CASO DE ESTUDIO
¿Qué salió mal en el nuevo sistema Medicaid de Maine?
Maine
 Es un estado que proporciona cobertura
médica a más de 260 000 de sus residentes a
través de un programa que se llama Medicaid
Medicaid
 Es un programa que trabaja con proveedores
del cuidado de la salud incluyendo a médicos,
hospitales, clínicas y asilos de ancianos,
quienes envían reclamaciones de pago a
Medicaid por los servicios que prestan a los
pacientes de Medicaid.
El programa medicaid al
delinear con el estado federal
se agregaron nuevos servicios incorporados
(mas complejos) :
 Se incorporaron con códigos ,sub códigos a
cada uno
En consecuencia: se dividieron en piezas mas
pequeñas y numerosas
 Se agrego exceso en línea a datos a elegir
por los pacientes
¡Que se quiso lograr?
 Reducir las llamadas a la oficina de servicios
médicos estatal que estaba bajo el control del
departamento de servicios humanos (DHM)
-en el año 2001
La ley de la HIPPA establecio una fecha
limite para actualizar los sistemas
- Entonces la DHI con ayuda del personal
de TI se contrato al CNSI por su oferta de 15
millones de dólares,
el trato era para que terminara de
implementar el nuevo sistema con una fecha
limite de 12 meses.
 Se inauguro el 21 de enero del 2005,despues de
27 meses del limite que la HIPPA estableció.
Los problemas que surgió
el nuevo sistema
 Rechazaba las reclamaciones con frecuencia,
logrando que retuvieran millones de dólares
en reclamaciones
 Los proveedores por falta de pago se vieron



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obligados a dejar a los pacientes de medicaid,
otros recurrieron a prestamos bancarios
El estado se adeudo con 250,000 dólares con
un proveedor de servicios sin fines de lucro
para los discapacitados mentales.
Otros 7 mil proveedores no habían recibido
los pagos correctos
El software emitía cheques a médicos por el
cobro total ,en lugar de cobrar solo la
cantidad que cubría medicaid .
El desastre le costo al estado 30 millones de
dólares adicionales
Lo que Maine debió elegir
 Debió elegir la segunda oferta que es keane,
aunque ofrecía el doble que era 30 millones
pero la ventaja era que tenia experiencia,
porque había trabajado en empresas
similares.
 mientras que CNSI carecía de experiencias,
incluso su presidente lo afirmo.
 Debió contratar un personal mas adecuado,
pero le fue imposible porque tenían
problemas con el presupuesto
 Maine estaba en una crisis ,en el trascurso de
arreglar el nuevo sistema designaron trabajos
de apoyo a thompson,Lapatosky, R.wyke
,Dra. Laura .
 Se pudo lograr reducir la tasa de suspensión
de reclamaciones a casi 15% y el 85% se
procesaban adecuadamente para pago o
rechazo
 Con esto algunos proveedores se
preguntaban porque se gastaba tanto tiempo
y dinero en un sistema que hasta el
momento no funcionaba.
 Chartejer es una de las empresas que perdió
10 millones de dólares en el proyecto ,creía
que CNSI y el estado eran responsables de la
mitad de los problemas y que los proveedores
que cometían errores en sus formatos de
reclamaciones podían ser responsables por la
otra mitad.
 También se insistió que Maine esta en mejor
posición de seguir adelante que otros
sistemas, que utilizan sus sistemas existentes
en lugar de construir nuevos sistemas de
vanguardia.
 El estado de Maine tenia la esperanza de que
su sistema finalmente funcionara
completamente en algún momento del 2006.
 El CNSI ha recibido contratos adicionales
estatales ,gracias a su trabajo con Maine.
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