Manejo Integral del paciente
con patología crónica
5 de Diciembre 2012
Novedades en el tratamiento del fumador
En directo a las 14 y 20.30h
Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas
en diferido en la web de la CAMFiC
(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)
Colabora:
Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Sesiones
2012
19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger
26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell
3 de Octubre - Actualización en Artrosis - Dr. Jaume Claramunt
17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo
30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor
14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot
28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell
5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín
19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles
2013
16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo
30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma
Novedades en el
tratamiento del fumador
Dr. Carlos Martín Cantera
Contenido
• Que datos nuevos tenemos sobre el
tabaquismo?
• Como podemos ayudar de manera mas
efectiva al fumador?
• Puedo hacer algo con una persona que no
quiere dejarlo?
• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?
• En que momento usar mas de 1 fármaco?
Contenido
• Que datos nuevos tenemos sobre el
tabaquismo?
• Como podemos ayudar de manera mas
efectiva al fumador?
• Puedo hacer algo con una persona que no
quiere dejarlo?
• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?
• En que momento usar mas de 1 fármaco?
El riesgo relativo de cardiopatía isquémica es un 25% mayor
entre mujeres fumadoras que entre hombres fumadores.
The Lancet. Vol 378 October 8, 2011
Análisis inicio consumo. 1988-1992
• En los grupos
jóvenes (14-24 a)
– 15,8 años (DE 1,9)
– 99% de las
personas entre los
10,1 y los 21,5
Borrás. Am J Pub Health 2000; 90: 1459-62.
Declive anual
prevalencia de tabaquismo
En adolescencia:
6,47% para varones
6,96% para las chicas
Aten Prim 2012 Jan;44(1):36-42.
Contenido
• Que datos nuevos tenemos sobre el
tabaquismo?
• Como podemos ayudar de manera mas
efectiva al fumador?
• Puedo hacer algo con una persona que no
quiere dejarlo?
• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?
• En que momento usar mas de 1 fármaco?
¿Puedo ayudar a dejar de fumar con
una intervención breve?
Entrevista motivacional
No quiere
Intervención breve
Motivado, alta
dependencia
Motivado con dependencia
moderada
Dificultad
Intervención intensiva
+
Solos
Motivado con baja dependencia
Intervención breve
Intervención breve
• Es una estrategia de intervención para promover la
cesación tabáquica.
• Es de corta duración.
• En general no supera las 1-2 consultas.
• Es efectiva, duplica las tasas de éxito en cesación
tabáquica comparando con la no intervención.
Russell MAH et al. BMJ 1979; 2:231-35
Wilson DMC et al. Canadian Medical Association Journal 1987; 137(7):613-19
Intervención breve
Consejo Breve Modelo de las 5 A
• Identificar sistemáticamente a todos los
fumadores en cada visita
• Aconsejar firmemente dejar de fumar
• Identificar a aquellos fumadores que quieren
hacer un intento de cesación
• Prestar la ayuda y el soporte necesarios
• Realizar seguimiento a los 3 meses
Intervención breve
•
•
•
•
•
•
Felicitar
Diagnosticar dependencia y estadio cambio
Realizar consejo
Fijar día D
Valorar TSN
Usar información motivadora:
https://bit.ly/consejosparadejardefumar
Intervención intensiva
AMF 2011;7(7):402-410
Intervención intensiva
• Protocolo de 3 visitas
• Inicial: historia del
fumador, fijar día D,
conductas y fármacos
• 15 días: Revisión y
control medicación
• 30 días: Prevención
recaídas, valoración
seguimiento intensivo
Contenido
• Que datos nuevos tenemos sobre el
tabaquismo?
• Como podemos ayudar de manera mas
efectiva al fumador?
• Puedo hacer algo con una persona que no
quiere dejarlo?
• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?
• En que momento usar mas de 1 fármaco?
Aspectos que más influyen para dejarlo:
 Miedo a la enfermedad
 Mejora de la salud-calidad de vida (mencionado por
más del 60%)
 Mejora de la autoestima-libertad
 Ahorro de dinero (en primer lugar para el 10%)
 Mejoría estética
 Rol personal
 Presión del entorno (mencionados por el 25%,
destacando el buen ejemplo para los niños)
Es muy importante que sea el propio paciente
el que identifique sus propias motivaciones
La falta de motivación es un reto
para nuestras habilidades
terapéuticas no una falta de la
que culpar a nuestros pacientes
LA AMBIVALENCIA
“He venido en busca de ayuda..”
“pero no lo tengo tan claro...”
• Trabajar con la ambivalencia es trabajar con el núcleo del problema
PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATIA
PRINCIPIO 2:CREAR LA DISCREPANCIA
PRINCIPIO 3:EVITAR LA DISCUSION
PRINCIPIO 4: DARLE UN GIRO A LA
RESISTENCIA
PRINCIPIO 5:FOMENTAR LA
AUTOEFICACIA
HERRAMIENTAS DE LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
 Preguntas abiertas sobre lo que le preocupa al paciente:
que aspectos de su salud le preocupan mas?
 Escucha reflexiva: el profesional escoge lo que devuelve al paciente,
que emfatiza y con que palabras: repetir, refrasear, parafrasear.
Usar afirmaciones (no interrogaciones).
 Hacer sumarios con puntos “cruciales” que haya expresado el
paciente:
por un parte... pero por otra...
 Destacar puntos positivos que no son preocupaciones.
 Provocar afirmaciones de automotivación: reconocimiento del
problema, expresión de preocupación, intención de cambiar, optimismo.
Si la persona no quiere dejar de fumar:
Intervención motivacional
Se preguntará por importancia, confianza y preparación al cambio
1. ¿Actualmente qué importancia tiene para usted dejar de fumar? Si en
una escala desde el 0 al 10, el 0 fuera nada importante, y el 10
extremadamente importante, ¿dónde diría que está?
2. Si usted decidiera dejar de fumar en este momento ¿qué confianza
tendría en lograrlo? En la misma escala del 0 al 10, donde el 0 fuera no
tener ninguna confianza, y 10 estar extremadamente confiado/a,
¿dónde diría que está?
3. ¿Hasta qué punto está preparado para dejar de fumar? Si en una escala
del 0 al 10, el 0 fuera no estar nada preparado, y el 10 fuera estar
extremadamente preparado para dejarlo, ¿dónde diría que está?
Contenido
• Que datos nuevos tenemos sobre el
tabaquismo?
• Como podemos ayudar de manera mas
efectiva al fumador?
• Puedo hacer algo con una persona que no
quiere dejarlo?
• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?
• En que momento usar mas de 1 fármaco?
Cuando no dar fármacos
•No se debe recomendar a todos
• Según las guías (Fiore 2008) evitar
en:
• Fumadores de < 10 cigarros al día
• Adolescentes
• Ofrecer consejo y ayuda a todos los
que quieran dejar de fumar.
Caso clínico
Paciente de 53 años, casado vive con su mujer
(fumadora) y con sus 1 hijos adolescente.
Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7.
AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10.
Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de
20 días de duración hace 1 año recomendado en
farmacia.
Volvió a fumar por situación social. Refiere
irritabilidad durante el período que no fumó.
Durante esos días le costó mucho controlar las
ganas intensas de fumar
El paciente está preocupado, no quiere volver a
fumar.
¿Como deberíamos actuar en este paciente?
Quiere dejar de fumar?
No
I.motivacional
Si
Intervención: Consejo y fármacos
Fármacos
TSN
Consejo
Bupropion
Vareniclina
Monoterapia ó combinación
Monoterapia:
Evidencia
Preferencia paciente
Experiencia previa paciente
Historia paciente
Interacciones con medicaciones
Combinación:
Fracaso de monoterapia
Múltiples intentos previos
Nivel de dependencia > 7 FDQ
En trat. monoterapia aparición SA
Problemas relacionados con peso
Adaptado de Bader et al.Tobacco Control 2009;18:34–42.
Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to
placebo (n=83 studies).
Farmaco
Vareniclina 2mg/d
Odds Ratio
3.1 (2.5-3.8)
Abstinencia
33%
TSN parches
2.3 (1.7-3.0)
26,5%
TSN spray
2.3 (1.7-3.0)
26%
TSN chicles (6-14 s)
1,5 (1.2-1.7)
19%
Vareniclina 1mg/d
2,1 (1.5-3.0)
26%
Bupropion
2.0 (1.8-2.2)
24%
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update.
US Department of Health and Human Services, May 2008.
Caso clínico
Paciente de 53 años, casado vive con su mujer
(fumadora) y con sus 1 hijos adolescente.
Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7.
AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10.
Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de
20 días de duración hace 1 año recomendado en
farmacia.
Volvió a fumar por situación social. Refiere
irritabilidad durante el período que no fumó.
Durante esos días le costó mucho controlar las
ganas intensas de fumar
El paciente está preocupado, no quiere volver a
fumar.
¿Como deberíamos actuar en este paciente?
¿Son seguros los fármacos para dejar de fumar?
-
Julio 2009:
Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a
incluir una advertencia sobre el riesgo de aparición de síntomas
neuropsiquiátricos (cambios del comportamiento, hostilidad, agitación,
depresión, ideación suicida).
- Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio.
- Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en
el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.
-1,06% (52/4908) grupo de vareniclina.
-0,82% (27/3308) grupo placebo.
OR 1,72, CI 1,09-2,71
En términos absolutos  de riesgo de
72% de eventos CV graves???
0,24%
NNH 400
NNT para abstinencia 10
BMJ 2012;345:e7176 doi: 10.1136/bmj.e7176 (Pub 8 November 2012)
Precauciones
• Insuficiencia renal:
– Vareniclina: Iniciar con dosis de 0,5mg/24h y pasar a
1mg/24h (0,5/12h)
• Crisis comiciales:
– No usar bupropion
• Polifarmacia:
– Controlar las interacciones. Por ej: Bupropion con
antidiabeticos orales
• Trastornos alimentación:
– No usar bupropion
Weight Gain After Stopping Smoking
• Recommendation: For smokers who are
greatly concerned about weight gain, it may
be most appropriate to prescribe or
recommend bupropion SR or NRT (in
particular, nicotine gum and nicotine
lozenge), which have been shown to delay
weight gain after quitting. (Strength of
Evidence= B)
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update.
US Department of Health and Human Services, May 2008.
nicotine replacement therapy
bupropion
Conclusión El abandono se asocia a un
aumento medio de 4-5 kg ​de peso
después de 12 meses de abstinencia
La mayor parte de la ganancia se produce
en los 3 primeros meses.
Alrededor del 16% de los que dejan de
fumar pierden peso y un 13% gana más
de 10 kg
varenicline
BMJ 2012;345:e4439
Contenido
• Que datos nuevos tenemos sobre el
tabaquismo?
• Como podemos ayudar de manera mas
efectiva al fumador?
• Puedo hacer algo con una persona que no
quiere dejarlo?
• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?
• En que momento usar mas de 1 fármaco?
Quiere dejar de fumar?
No
I.motivacional
Si
Intervención: Consejo y fármacos
Fármacos
TSN
Consejo
Bupropion
Vareniclina
Monoterapia ó combinación
Monoterapia:
Evidencia
Preferencia paciente
Experiencia previa paciente
Historia paciente
Interacciones con medicaciones
Combinación:
Fracaso de monoterapia
Múltiples intentos previos
Nivel de dependencia > 7 FDQ
En trat. monoterapia aparición SA
Problemas relacionados con peso
Adaptado de Bader et al.Tobacco Control 2009;18:34–42.
Combinación:
Fracaso de monoterapia
Múltiples intentos previos
Nivel de dependencia > 7 FDQ
En trat. monoterapia aparición SA
Problemas relacionados con peso
Meta-analysis (2008): Combination therapies
Farmaco
Odds Ratio Abstinencia
Parche (long-term; > 14 s) + NRT
(chicle o spray)
Parche + Bupropion
3.6 (2.5–5.2)
36.5%
2.5 (1.9–3.4)
28.9%
Patch + Nortriptyline
2.3 (1.7-3.0)
26%
Parche + Inhaler
2.2 (1.3-3.6)
25.8%
Parche + AD (paroxetina, venlafaxina) 2,0 (1.2-3.4)
24.3%
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update.
US Department of Health and Human Services, May 2008.
De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8.
Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de 5 preguntas, en
que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión.
Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de
margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan.
El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis
19 de Diciembre de 2012
Actualizaciones en hipertensión
Dr. Ernest Vinyoles
En directo a las 14 y 20.30h
Colabora:
Descargar

Farmaco