Patología esofágica
RODRIGO ACEVES R1CG
Objetivos
Trastornos motores
Acalasia
Espasmo esofágico difuso
Esófago en cascanueces
EEI hipertenso
Divertículos
Zenker
Esofagitis
Cáusticos, Infecciosas, Eosinofílica
Acalasia
Degeneración de células ganglionares en plexo Mientérico
Pérdida de peristalsis en esófago distal y alteración en la
relajación del EEI
Incidencia 1 de cada 10, 000
Sexo 1:1
25 y 60 años de edad
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Manifestaciones clínicas
Disfagia para sólidos (91%)
Disfagia para líquidos (85%)
Imposibilidad para eructar (85%)
Pérdida de peso, dolor torácico y regurgitación (40 al 60%)
De 5 a 10 kg
Globus
Hipo
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Evolución
Riesgo de desarrollo de Ca de esófago
Ca diagnosticado a los 14 años de evolución
No está establecido el seguimiento endoscópico en estos
pacientes
Iniciar a los 15 años posterior al inicio de síntomas
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Diagnóstico
Síntomas insidiosos y progresivos
Trago de bario (95%)
Primer prueba a realizar
Manometría
Presión de EEI elevada (>45mmHg)
Relajación incompleta del EEI
Aperistaltismo
Acalasia vigorosa (contracciones con
amplitud de 37 a 60mmHg)
Mejor respuesta a tx
Endoscopía
Descartar malignidad
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Manometría
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Trago de bario
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Dx. diferencial
Pseudoacalasia
Síntomas de 6 meses de evolución
> de 60 grados
Pérdida de peso excesiva
Dificultad al paso del endoscopio
Clinical Manifestations and dagnosis of achalasia. UpToDate 2012
Tratamiento
Fármacos
Nitratos y bloqueador de canal
de Calcio (77% de éxito)
Nifedipino igual de efectivo que
dilatación
Dilatación del EEI
Alivio temporal e incompleto.
74% a los 6 meses, 68% a los 12
meses, 58% a los 36 meses
Quirúrgico
Miotomía
Overview of the treatment of achalasia. UpToDate 2012
Tratamiento
Toxina botulínica
80% de éxito
Bloquea liberación de Acetilcolina en la membrana presináptica
del plexo Mientérico
70% a los 3 meses, 53% a los 6 meses, 41% a los 12 meses)
Requerirán manejo endoscópico/quirúrgico
Aplicar 1ml en cada cuadrante, 1 cm por arriba de la línea
Pneumatic dilation and botulinum toxin injection for achalasia
. UpToDate 2012
Tratamiento quirúrgico
Miotomía Heller
70 al 90% libre de
síntomas
Reflujo gastroesofágico
en 10 al 30%
Se asocia a
Funduplicatura Dor
Más riesgo posterior a
tratamiento endoscópico
vs. Dilatación con balón
Pacientes menores de 40
años requerirán nueva
dilatación
Overviw of the treatment of achalasia. UpToDate 2012
Espasmo esofágico difuso
Definición: 20% de
contracciones esofágicas
simultaneas con amplitud
mayo de 30mmHg
Alteración en síntesis y
degradación de óxido
nítrico
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and hypertensive lower esophageal
sphincter. UpToDate 2012
Espasmo esofágico difuso
Manometría
Es necesario para el dx la
presencia de 20
contracciones
simultáneas
Se presenta en esófago
distal principalmente
Si se manifiesta como
dolor torácico presenta
mayor amplitud y mejor
transito esofágico
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and hypertensive lower esophageal
sphincter. UpToDate 2012
Espasmo esofágico difuso
Rx
Aterciarismo esofágico
Esófago en sacacorchos
Pacientes con disfagia
más común que se
presenten con alteración
de transito esofágico en
comparación de
pacientes con dolor
torácico
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and hypertensive lower esophageal
sphincter. UpToDate 2012
Esófago en cascanueces
Definición: Esófago con
presión distal mayor de
220mmHg durante 10 o
más tragos de 5ml
Estado hipercolinérgico
Esófago en cascanueces
espástico
La mayoría se presenta
junto con otra alteración
de la motilidad esofágica
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and hypertensive
lower esophageal sphincter. UpToDate 2012
EEI Hipertenso
Definición: Presión en reposo del EEI mayor de 45mmHg
En una HREPT se toma en cuenta un valor de 35mHg
50% presenta alteraciones manométricas compatibles con
esófago en cascanueces
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and hypertensive lower esophageal
sphincter. UpToDate 2012
Manifestaciones clínicas
Disfagia
Pirosis
Regurgitación
Dolor torácico
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and hypertensive lower
esophageal sphincter. UpToDate 2012
Tratamiento
Farmacológicos
Diltiazem (60 -90mg c/6h)
Antidepresivos
Toxina botulínica
70% con duración de 7m
Sildenafil
No farmacológicos
Bebidas calientes
Favorecen aclaramiento
esofágico
Yerbabuena
Diffuse esophageal spam, nutcracker esophagus, and
hypertensive lower esophageal sphincter. UpToDate
2012
Divertículos esofágicos
Divertículos esofágicos
Divertículo verdadero
Todas las capas de la pared intestinal
Divertículo falso
Solo mucosa y submucosa
Divertículo intramural
Submucosa
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículos esofágicos
Divertículo epifrénico
Divertículo por tracción
Procesos inflamatorios
Tuberculosis
Divertículo de Zenker
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
A través del triángulo de Killian
Incidencia de 2 de cada 100,000
Causa motora
Dos mecanismo de génesis:
Aumento de presión durante la
deglución
Resistencia a la deglución en el EES
Pérdida de fibras musculares con
remplazo por tejido fibroadiposo
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Manifestaciones clínicas
En pacientes mayores de 60 años
Más en hombres
Disfagia transitoria
Halitosis
Regurgitación
Broncoaspiración
Tumor en cuello
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Diagnóstico
Estudios baritados
Del 1 al 2%
presentan un
segundo divertículo
asociado
No requiere
manometría
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Complicaciones
Neumonía
Carcinoma
Úlcera
Hemorragia
Retención de medicamentos
Perforación durante endoscopía
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Tratamiento
El pilar del tratamiento es la cirugía
4 procedimientos quirúrgicos:
1.
2.
3.
4.
Cirugía en 2 tiempos: Movilización de DZ y excisión
posterior
Excisión en 1 tiempo
Miotomía cricofaringea
Miotomía cricofaringea con diverticulectomía o
diverticulopexia
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Tratamiento quirúrgico
Eficacia de 80 al 100%
Recurrencia 15 al 35%
Complicaciones en menos del 10%
En pacientes considerados de alto riesgo se recomienda
miotomía más diverticulopexia
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Complicaciones:
Mediastinitis
Parálisis de cuerdas vocales
Fístula faringocutánea
Estenosis esofágica
Recurrencia
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
• Tratamiento endoscópico
• Coagular/cortar sobre
musculo cricofaringe
entre esófago y
divertículo
• En pacientes jóvenes se
recomienda:
•
Diverticulectomía con
miotomía cricofaringea
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Divertículo de Zenker
Procedimiento endoscópico
Tasa de éxito del 84% de los pacientes sometidos
Complicaciones del 5 al 23%
Perforación esofágica
Inherente a procedimiento quirúrgico
En relación con sedación
Uso de medicamentos
Zenker’s diverticulum. UpToDate 2012
Criterios manométricos
Presión EEI
Relajación
del EEI en
respuesta a
deglución
Progresión de Amplitud de
ondas
ondas
peristálticas
peristálticas
Acalasia
Alta
Ausente
Aperistalsis
Baja
Espasmo
esofágico
difuso
Baja, normal
o alta
completa
>20% ondas
simultaneas
que alternan
con ondas
peristálticas
>30mmHG
Cascanueces
Baja, normal
o alta
completa
Peristálticas
>180mmHg
EEI
hipertenso
Mayor de
45mmHg
completa
Peristálticas
Normal
Esofagitis
Esofagitis
Asociada a microorganismos
Candida, Herpes y CMV
Asociada a tratamiento Oncológico.
Radioterapia y Quimioterapia
Asociada a agentes químicos
Cáusticos, Ácidos, AINES
Asociada a Otras Causas
Uso de SNG, Enf. Crohn, procedimientos terapeúticos
Esofagitis no pépticas. AMEG
Esofagitis por cáusticos
Accidental en niños vs Intencional en adultos
La ingesta de alcalis daña más esófago que estómago y
duodeno
La ingesta de ácidos más daño gástrico
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Esofagitis por cáusticos
Ingesta de alcalis
Lesión esofágica(100%)
Necrosis licuefactiva
3 a 4 días
Trombosis vascular, inflamación de la mucosa, úlcera
Lesión gástrica (94%)
Neutralización parcial en estómago
Lesión duodenal (30%)
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Esofagitis por cáusticos
Lesión por ácido
Necrosis superficial con trombosis
Piloroespasmo
Lesión de mayor intensidad en antro gástrico
Alimento presenta un factor protector
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Esofagitis por cáusticos
Severidad de la lesión
Grado I
Lesión mucosa superficial – eritema focal o difuso y hemorragia
Grado II
Úlcera, exudado y formación de vesículas
Grado III
Úlceras profundas, cambios de coloración y perforación
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Diagnóstico
La ausencia de lesiones orofaríngeas no descarta
Endoscopía en primeras 24 horas
Contraindicada en pacientes inestables o con evidencia de
perforación
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Diagnóstico
Grado 0
Normal
Grado 1
Edema de mucosa e hiperemia
Grado 2
A – Úlceras superficiales, sangrado y exudado
B – Úlceras profundas o circunferenciales
Grado 3
A – Necrosis focal
B – Necrosis extensa
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Clasificación Maratka
GRADO 0
Normal
GRADO I
Edema e hiperemia
GRADO II
Placas amarillas o blancas con formación de pseudomembranas.
A.- Lesiones aisladas localizadas en un tercio esofágico y una sola pared.
B.- Lesiones concéntricas localizadas en un tercio esofágico.
C.-Lesiones Lineales o concéntricas en dos o tres tercios del esófago.
GRADO III
Mucosa hemorrágica y ulcerada con exudado espeso.
Clasificación Martka. Clasificaciones
endoscópicas AMEG
Esofagitis por cáusticos
Grado 1 y 2 A excelente pronóstico sin morbilidad aguda o
formación de estenosis
Grado 2 B y 3 A estenosis en un 70 al 100%
Grado 3B
Mortalidad 65%
Resección esofágica
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Tratamiento
Antibiótico solo en Grado 3 o con sospecha de perforación
Cefalosporina de 3ra generación
IBP
Prevenir úlceras por estrés
Disnea
Laringoscopía
Contraindicado
Uso de eméticos, SNG y neutralizadores
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Pronóstico
Estenosis esofágicas
Presentación en 2 meses
(2 semanas o 1 año)
Carcinoma de células
escamosas
Aumenta el riesgo 1000
X
Seguimiento endoscópico
según ASGE
Inicio a los 15 o 20 años
posterior a ingestión
Intervalo de 1 a 3 años.
Caustic esophageal injury in adults.
UpToDate 2012
Esofagitis infecciosa
Virus Herpes I
Células de Cowdry
Células epiteliales multinucleadas con inclusiones intracelulares
CMV
Úlceras gigantes
Cándida
Causa más frecuente de esofagitis infecciosa
Esofagitis por HSV
Principalmente en inmunocomprometidos
Más frecuente en post trasplantados
3 al 5% de pacientes con VIH
Herpes simplex virus type 1 infections of
the esophagus. UpToDate 2012
Esofagitis por HSV
Manifestaciones clínicas
Disfagia
Odinofagia
Fiebre ( 52%)
Dolor torácico (46%)
Herpes labial o úlceras orofaringeas
Herpes simplex virus type 1 infections of
the esophagus. UpToDate 2012
Esofagitis por HSV
Diagnóstico
Endoscopía
Trago de Bario
Úlceras menores de 2cm
“Volcano-like”
Biopsia
Células de Cowdry tipo A
Herpes simplex virus type 1 infections of
the esophagus. UpToDate 2012
Esofagitis por HSV
Tratamiento
Inmonocomprometidos
Aciclovir 400mg VO cada 4 horas por 14 a 21 días
Inmunocompetentes
Se resuelve de manera espontánea
Aciclovir 200mg VO cada 4 horas / 400mg vo cada 8 horas por 7
a 10 días
Odinofagia severa
Aciclovir 5mg/kg IV cada 8 horas por 7 a 14 días
Herpes simplex virus type 1 infections of
the esophagus. UpToDate 2012
Esofagitis por Cándida
Síntoma principales
Odinofagia
Más común en pacientes con VIH
CD4 <200
C. albicans
Diagnóstico
Endoscopía
Biopsia
Yemas y pseudohifas
Clinical manifestations of oropharyngeal
and esophageal candidiasis UpToDate
2012
Biopsia
Clinical manifestations of oropharyngeal
and esophageal candidiasis UpToDate
2012
Candidiasis esofágica de Kodsi
GRADO I
Algunas placas elevadas de hasta 2 mm, con hiperemia, sin edema, ni
ulceración.
GRADO II
Múltiples placas elevadas, mayores de 2mm con hiperemia y edema, sin
úlceras.
GRADO III
Placas lineales y nodulares, elevadas y confluentes, con hiperemia y úlceras.
GRADO IV
Grado III + friabilidad de la mucosa y puede estar asociado a estenosis
Candidiasis esofágica de Kodsi,
clasificaciones endoscópicas. AMEG
Esofagitis eosinofílica
Edad 20 y 30 años
Sexo masculino
Síntomas inician 4 años previos a diagnóstico
15% de disfagia la presentan por endoscopía
Pathogenesis, clinical manifestations, and
diagnosis of eosinophilic esophagitis.
UpToDate 2012
Manifestaciones clínicas
Disfagia
Comida impactada
Dolor precordial
Pirosis
Asocia con:
Alergia a alimentos, asma, dermatitis
Pathogenesis, clinical manifestations, and
diagnosis of eosinophilic esophagitis.
UpToDate 2012
Diagnóstico
Biopsia
15 eosinófilos por campo
después de tomar IBP
por 1 o 2 meses
Endoscopía
Anillos
Constricciones
Pápulas blanquecinas
Disminución de calibre
esofágico
Atenuación de
vasculatura subepitelial
Pathogenesis, clinical manifestations, and
diagnosis of eosinophilic esophagitis.
UpToDate 2012
Diagnóstico
Criterios más
aceptados:
>15-20 eos/40X
A pesar de
tratamiento con ibp
por uno o dos
meses
Pathogenesis, clinical manifestations, and
diagnosis of eosinophilic esophagitis.
UpToDate 2012
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