Dra. Patricia Abella Palacios
Anestesióloga
Especialista en dolor y cuidados paliativos
HOSPITAL EL TUNAL E.S.E.
BOGOTA COLOMBIA


Todo ser humano
que se dedique a
trabajar en salud,
debe saber que lo
mas importante es
creer y sentir el
sufrimiento del
otro…..
“EL DOLOR DE LOS
OTROS ES EL MAS
FACIL DE SOPORTAR”
Cervantes
Es una experiencia
sensorial y / o
emocional no
placentera, asociada
a daño tisular real o
potencial o descrita
en términos de ese
daño.
International
Associatión for the
Study of Pain (IASP)
PERO…
…El Dolor , a pesar de ser la
causa de consulta más
frecuente , es el síntoma más
pobremente entendido y
tratado por los sistemas de
salud en el mundo entero.




El dolor crónico es costoso no solo en términos
económicos sino en de sufrimiento e incapacidad.
Su manejo le cuesta a Estados Unidos 100 billones
anuales.
El dolor es la segunda queja mas frecuente que
lleva a un paciente a consultar en los Estados
Unidos después de las infecciones de vías
respiratorias altas.
Es la causa mas frecuente de sufrimiento e
incapacidad que compromete seriamente la calidad
de vida.
Medio ambiente Social
Conducta
Dolorosa
Impacto Psicológico
Actitudes y Creencias
Dolor







Fisiología del dolor
Dolor agudo
Dolor crónico
Sensibilización periférica y central
Como actuar? Donde?
Manejos de dolor agudo
Previniendo dolor crónico

ALERTA

REACCIÓN

EVOLUCIÓN





COMPONENTES:
1.
2.
3.
4.
TIPO DE DOLOR
UBICACIÓN DEL DOLOR
DURACION
INTENSIDAD










SEGÚN LA FISIOPATOLOGIA:
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPATICO
DOLOR PSICOGENO
SEGÚN LA DURACION
AGUDO
CRONICO
SEGÚN LUGAR DE ORIGEN
SEGÚN LA CAUSA
NEOPLASICO ,POSTOPERATORIO
MECANISMO
NEUROFISIOLOGICO
Neuropático
Periférico
Central
SDRC
Nociceptivo
Somático
Visceral
ASPECTO
TEMPORAL
Agudo - Crónico
INTENSIDAD
EVA
DOLOR AGUDO
 INICIO RECIENTE
 RELACIONADO CON
NOXA
 LIMITADO EN EL
TIEMPO
 TIEMPO CURACIÓN
TISULAR
 3 MESES
 6 MESES

FISIOLÓGICO



Postoperatorios de
cirugía mayor
Post traumas: tórax,
fracturas huesos largos
Hospitalizaciones por
enfermedades
médicas: pancreatitis,
cáncer..
DOLOR CRÓNICO
 PERSISTE EN EL
TIEMPO
 MAS ALLÁ QUE LA
REPARACIÓN
TISULAR
 NO FISIOLÓGICO
 ENFERMEDAD
 PSICOLÓGICO






Comprende desde el dolor que persiste por meses e
incluso años, el que acompaña a una enfermedad como
la artritis reumatoidea.
El que se asocia con una lesión que no resolvió en el
periodo de tiempo usual como el dolor lumbar crónico.
El dolor de miembro fantasma.
El síndrome doloroso regional complejo.
El que acompaña al cáncer.
Entre el 11 al 27% de los pacientes sometidos a cirugía
torácica, de seno o inguinal desarrollarán dolor crónico.




1.TRANSDUCCIÒN (estimulo nocivo inicia
aviso a receptores)
2.TRANSMISIÒN (propagación del estimulo)
3. MODULACIÒN ( modifica o rechaza
señales nocivas)
4.PERCEPCIÒN ( respuesta individual)
PERCEPCION
TRANSDUCCION
TRANSMISION
MODULACION
DOLOR: SINTOMA
NOCICEPCIÓN: PROCESO NEURAL DE
CODIFICACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA NOXA

INTERACCIÓN MECANISMOS CENTRALES Y
PERIFÉRICOS
TRANSDUCCIÓN
TRANSMISIÓN
MODULACIÓN
PERCEPCIÓN

La nocicepcion es un proceso dinámico que
involucra:
1. Mecanismos Periféricos
2. Mecanismos Centrales
3. Interacción de sistemas antinociceptivos
descendentes y nociceptivos ascendentes

Se caracteriza por la plasticidad.




Transducción :
Transmisión :
Modulación :
Percepción :
nociceptores
fibras A delta y C
cuernos posteriores ME
corteza ,límbica, tálamo.
 Es
el proceso mediante el cual el
estimulo nocivo es traducido a
señales eléctricas, en las
terminales nerviosas sensoriales,
que luego son transmitidas a la
médula espinal.

Nociceptor
◦ Recogen información periférica
SNC
◦ Excitan o inhiben las terminales nerviosas
Lesión – inflamación
ΔExpresión de moléculas
específicas o se Inducen
Hiperalgesia primaria
Hiperalgesia secundaria
 Es
la propagación del
impulso nervioso a través
del sistema nervioso por
vías aferentes y neuronas
de segundo orden.
 Fibras





A alfa...............motoras
beta..............presión y tacto
gama............tono muscular
delta ............Nocicepciòn
B.......................................autonómica
C...................................... Nocicepciòn pol.





GANGLIO DE LA
RAÍZ DORSAL
SURCO
POSTEROLATERAL
15% RAÍZ ANTERIOR
LAMINAS DEL ASTA
PORTERIOR
SUSTANCIA GRIS

FIBRAS Aδ → I Y V

FIBRAS C → I, II Y V

FIBRAS Aβ → III, IV
YV

FOTO MEDULA AZUL
Sensibilización central





HAZ
ESPINOTALAMICO
Espino bulbar
Espino
mesencefálico
Espino reticular
Espino hipotalámico


SEGUNDA SINAPSIS
NÚCLEO VENTRAL Y
POSTERIOR
◦ PORCIÓN MEDIAL
(NVPM)
 TRIGÉMINO
◦ PORCIÓN LATERAL
(NVPL)
◦ 10% NOCICEPTIVAS
◦ TIPO RDA

ÁREA S1
◦ Discriminación
topográfica
◦ respuesta motora

ÍNSULA y S2
◦ Calidad sensorial

REGIÓN ANTERIOR
DEL CÍNGULO
◦ Emocional y
◦ Motivacional






Formación reticular: afecta la conciencia ( el dolor
leve aumenta la concentración, el dolor intenso
puede producir perdida de conciencia).
Bulbo raquídeo: estimula el centro respiratorio y
cardiovascular.
Tálamo: estación de relevo: distribución de las
señales a diversas áreas del cerebro, incluida la
corteza cerebral.
Hipotálamo e hipófisis: respuesta endocrina y
hormonal.
Sistema límbico: regula el umbral de dolor y
emociones
Corteza cerebral: percepción del dolor.


Las endorfinas se liberan
a partir de interneuronas
espinales y supra
espinales en presencia de
dolor.
Se unen a receptores
opioides pre y post
sinápticos inhiben la
liberación de
neurotransmisores
exitatorios y estabilizan
la membrana neuronal.;
por lo cual bloquean la
transmisión del dolor.



La serotonina y la
noradrenalina inhiben la
transmisión del dolor en la
medula espinal:
Cuando el estimulo de dolor
alcanza ciertos núcleos del
encéfalo, activa mecanismos
inhibidores que modulan el
estimulo de dolor en la ME a
través de vías descendentes.
Ambos transmisores son
eliminados del espacio
extracelular por mecanismos
de recaptación.
Inhibición descendente
R ta C ortica l
D o lo r
M ie d o
A lte ra cio n P sico d in a m ic a
}
S u frim ie n to T ra u m a P sico lo g ic o
D e bilid a d M u scu la r
F le b itis
T ro m b o e m b olis m o
In m o vilida d V o lu n ta ria
C o nv a le sce n cia
P ro lo n g a d a
T R A U M A D E T E J ID O
R ta R efle ja
S u p ras e gm e n ta l
}
T o n o S im p a tico
V a so co n stricció n
G a sto C a rd ia co
P re sio n S a n g u in e a
M e ta b o lism o y V o 2
}
ESTRES
F IS IC O
R ta R efle ja S eg m e n ta l
D o lo r
C u ta ne o S o m a tica
S o m a to S o m a tic a
V isce ro S o m a tica
E sp a sm o M u sc u la r
C o ntra cc ió n M u scu lo s
T o ra xico s y A b do m in a le s
D o lo r
C u ta ne o V isce ra l
S o m a to V isce ra l
V isce ro V is ce ra l
}
E sp a sm o B ro n q u ia l
M o tilid a d G as troin te stin al
R e te nc ió n U rin a ria
D isten s ió n
N á us e as
V ó m itos
C o ns tip a ció n
H ip o ve n tila ció n
A te lec ta sia s
V /A S hu n t
}
H ip o xe m ia
In fe cció n
F ie b re
N e um o n ia
alodinia
Estimulación nociceptiva
persistente
hiperalgesia
sensibilización
Presión
Tacto
movimiento
Estimulo
doloroso
LESION
MEDIDAS
PREVENTIVAS
EFECTO
INICIO DEL DOLOR
AINES/OPIOIDES/MEDI
DAS LOCALES
DISMINUCION DE LA
SENSIBILIZACION
PERIFIERICA
TRANSMISION DEL
DOLOR
ANESTESICOS LOCALES DISMINUCON DE LA
CONDUCCIÓN DE LA
SEÑAL Y LA
EXITABILIDAD
MODULACION DEL
DOLOR
OPIOIDES/ANTAGONIS
TAS
NMDA/AINES/BLOQUE
OS
DISMINUCIÓN DE LA
SENSIBILIZACIÓN
CENTRAL
PERCEPCION DEL
DOLOR
MEDIDAS
PSICOLOGICAS
DISMINUCION DE LA
PRECEPCION DEL
DOLOR
DOLOR AGUDO
DOLOR CRONICO

La principal barrera en la evaluación del dolor
es la discrepancia entre lo que valora el
personal que atiende al paciente y lo que
valora el propio paciente. La mejor forma de
evaluar el dolor es preguntar al paciente. El
dolor es una sensación subjetiva y, por tanto,
las sensaciones referidas por el paciente son
la base para tomar decisiones
Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA. et al. Pain and its treatment in outpatients with
metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330:592-6.
[ Links ]
Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD000416.

ESCALAS UNIDIMENSIONALES

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES


Existen diferentes factores que pueden modificar
la percepción dolorosa del paciente, como la
edad, su situación cognitiva y el estado emotivo,
las experiencias dolorosas previas y su
expectación del dolor. Sin embargo, el evaluador
debe conocer que también existen otra serie de
barreras para una correcta detección, unas son
obvias como la incapacidad de comunicación.
otras pueden ser no tan notorias como las
barreras culturales, religiosas, la propia
comprensión del paciente de su sintomatología o
la simple deprivación de sueño
.
Zatzick DF, Dimsdale JE. Cultural variations in response to painful stimuli. Psychosom.Med. 1990;52:544-57





Escala visual análoga
Escala numérica: 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Escala verbal: sin dolor; dolor leve ; dolor
moderado; dolor intenso; el peor dolor
imaginable
Escala de caras: para niños a partir de los 3
años, geriátricos o alteración cognitivas
Escala modificada de Hannallah,Broadman
(1987)
Escala visual análoga
OBSERVACIÓN
CRITERIOS
PUNTOS
Frecuencia cardiaca o
TA
+10%valor
preoperatorio
10-20% del
preoperatorio
>20%delpreoperatorio
0
1
2
Llorar
Sin llanto
Llora ,responde a
mimos
Llora y no responde a
los mimos
0
1
2
Movimiento
Normal
Inquieto
Movimientos
incontrolados
0
1
2
Agitación
Dormido o tranquilo
Leve
Histérico
0
1
2
Evaluación verbal o
lenguaje corporal
Dormido o no refiere
dolor
Dolor leve
Dolor moderado
0
1
2









Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera
específica para la evaluación de los distintos aspectos
relacionados con el dolor:
McGill Pain Questionnaire (MPQ). Es el instrumento de estas
características que goza de mayor difusión
Inventario breve del dolor (BPI)
Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI)
Test de Latinen: muy utilizado en las unidades de dolor de
nuestro país y que contempla una serie de apartados que valoran
diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea
general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de
ser muy fácil y rápido de realizar.







Fisiología del dolor
Dolor agudo
Dolor crónico
Sensibilización periférica y central
Como actuar? Donde?
Manejos de dolor agudo
Previniendo dolor crónico
M E T O D O S P A R A A L IV IA R E L D O L O R
O pioide s
sisté m ico s
y aines
A na lg e s ia e sp in a l
e pidu ra l.
O pioide s ep id u rales,
IV a ntg susta ncia P
GABA TENS
A n tihista m ín icos.
A n ta g seroton in a .
G lu coco rtico id es.
Inh ib id o res co x.
A n ta g susta ncia P .
A n estésicos lo ca le s.
•HIPERALGESIA
•ALODINIA
•ACTIVIDAD ESPONTANEA y
OTRAS DESCARGAS
Fenómeno
“Wind up “
HIPERALGESIA PRIMARIA
HIPERALGESIA
SECUNDARIA
Opioides y
aines acción
central
AINES
PÉPTIDOS
OPIODES
Serotonina
Neurotensina
colescistocinina
MEDIADORES
INFLAMATORIOS:
Prostaglandinas
Bradiquinina
PÉPTIDOS
OPIODES
Histamina
Sustancia P
Leucotrienos
Glutamato
PAF
Óxido Nítrico
PRGC
KETAMINA










Analgesia sistémica:
Vía oral
Vía intramuscular
Vía intravenosa
Analgesia controlada por el paciente
Analgesia regional .
Bloqueos de nervio
Bloqueos de plexos
Bloqueos regionales ( peridural, subdural)







Antiinflamatorios no esteroideos
Opioides débiles
Opioides potentes
Antiespasmódicos
Anticonvulsivantes
adyuvantes
Antidepresivos
Antieméticos

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor severo
Según su intensidad

Aines y/o acetaminofen

Opioide débil: codeína,
Hidrocodona, Tramadol

Opioide potente: morfina,
Meperidina, Oxicodona,
Hidromorfona,Fentanil
Medicamento
DOLOR AGUDO
DOLOR CRONICO

Los opioides son los
analgésicos usados de
primera línea
OMS,APS,2003






Dolor agudo severo y
oncológico
Su utilidad a largo plazo en
discutida, se debe tener en
cuenta:
Los otros ttos han fallado.
El dolor es controlado con el
uso de opioides.
El paciente acepta el tto
después de recibir la
información requerida y discutir
los aspectos necesarios
Otro medico al cuidado, debe
estar de acuerdo con el uso
McQuayHJ.Opioid use in cronic pain. University of
Oxford UK
Dolor crónico no
oncológico
Analgesia multimodal y balanceada
Diferentes receptores
Neurofisiología del dolor intervienen
Diferentes sitios
Combinación de fármacos específicos
☺Modos de acción diversos
☺ Vías y técnicas de administración variadas (sistémica,
espinal, regional, PCA ,infusión continua )
☺ Bajas dosis y menos efectos adversos
PCTE CON
DOLOR
LLAMA A
ENFERMERA
EL
ANALGESICO
HACE EFECTO
Una hora ??
SE APLICA EL
ANALGESICO
AVISA AL
DOCTOR
EL DR.
FORMULA
ANALGESICO





Convencional:
Por horario i.v.
Por horario i.m.
PCA: atient-controlled
analgesia o
Analgesia Controlada
por el Paciente



Es una bomba de infusión programable a
través de un microcomputador.
El sistema tiene un cable con un dispositivo
que el paciente oprime para aplicársela.
La programación incluye: el medicamento, la
concentración la dosis de carga , la dosis PCA
o bolo, la infusión continua, el tiempo de
espera y la dosis máxima en 4 horas.





DOLOR
POSTOPERATORIO
(iv o peridural)
DOLOR EN CANCER
DOLOR EN TRABAJO DE
PARTO
DOLOR CRÓNICO
( ESPORÁDICO)
PROCEDIMIENTOS
( LITOTRIPSIA)




INTRAVENOSA
SUBCUTANEA
PERIDURAL
ESPINAL








Efectividad: Individualiza
Menor ansiedad: tiempo de aplicación
Niveles plasmáticos
Dosis totales menores
Efectos secundarios menores
Menor morbilidad
Ausencia de trauma tisular
Seguridad
1.Selección de pacientes:
de 6 a 80
2.Enfermedad
quirúrgica.
Cualquier cirugía
3.Enfermedad médica
pancreatitis, cáncer,
EAOC
4.Politraumas.
5.UCI


1.PACIENTES CON
DISFUNCIÓN
PULMONAR
SIGNIFICATIVA
2.PACIENTES CON
HISTORIA DE
APNEA DEL SUEÑO
•La programación incluye:
- El medicamento : morfina
- La concentración (0.5 mg/ml)
PCA
- La dosis de carga ( 2 - 3 mg)
- La dosis PCA ( 0.5 - 1 mg)
- El tiempo de espera [tiempo mínimo entre
una dosis y otra (5 - 10 minutos)]
- La dosis máxima en 4 horas (10 mg)
MEDICAMENTO
DOSIS MAXIMA 4 HR
Fentanil
200 mcgr
Meperidina
100-150 mg
Morfina
10-15 mg
Tramadol
100-200 mg
Dipirona
2 – 3 gr
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
ADMINISTRACION DE OPIOIDES POR PCA
• DEPRESION RESPIRATORIA
• NAUSEAS Y VOMITO
• PRURITO
• RETENCION URINARIA
 Depresión
respiratoria
El centro respiratorio es
estimulado:
Aumento de la PCO2 del LCR o
disminución del Ph, llevando a la
activación de los
quimioreceptores
Pero los opioides deprimen esta
reflejo, dosis- dependiente




La depresión clínicamente
relevante está relacionada con
la sobredosis.
Estudios de PCA demuestran
que hay un 10 a 30 % de
pacientes quirúrgicos que no
necesitan ningún analgésico
opioide.
La regla general para evitar la
depresión respiratoria es
administrar una dosis que es
individual al paciente.
“La dosis correcta de la
morfina es aquella que calma
el dolor”




En 4000 pacientes : 9 casos de Depresión respiratoria:
interacciones con medicamentos
Infusiones continuas de base
analgesia manejada por la enfermera o medico
Looi-Lyons et al, 1996




3785 pacientes , con 14 eventos críticos:
8 errores de programacion de bomba
3 familiares activando la bomba
3 valoración clínica
(Ashburn et al, 1994 Level IV).




0
Paciente Alerta
1
Ocasionalmente
somnoliento, fácil alerta
(respuesta a estímulos
verbales)
2. Períodos frecuentes de
somnolencia, fácil alerta
(respuesta a estímulos táctiles)
3. Permanece somnoliento,
difícil alerta (respuesta escasa
a estímulos dolorosos)



Analgesia peridural continua
Analgesia subdural continua
Analgesia de plejos

Administración de
medicamentos en el
espacio peridural para
el alivio del dolor, es
uno de los
procedimientos más
versátiles, eficaces y
seguros (por encima de
la analgesia
intravenosa) en el
manejo del dolor
agudo
perioperatorio40-41
CIRUGIA ORTOPÉDICA
Intervención quirúrgica mayor de cadera o rodilla, fracturas pélvicas,
amputaciones
GINECO-OBSTÉTRICA
Cesárea, analgesia durante el trabajo de parto, histerectomía abdominal total,
cirugía extensiva por cáncer
UROLÓGICA
Cistectomía, prostatectomía
GENERAL
Gastrectomía, esofagectomía, pancreatoduodenectomia, esplenectomía,
colectomía
VASCULAR
Revascularización, amputación de miembros inferiores, aneurisma de aorta
abdominal
TORÁCICA
Trasplante de pulmón, toracotomías: Resección de parénquima pulmonar o
cirugía de pleura.







TIEMPO DE USO DEL CATÉTER
ANESTÉSICOS LOCALES
OPIOIDES EPIDURALES
ADMINISTRACIÓN ( VELOCIDAD)
MONITOREO Y TRATAMIENTO DE EFECTOS
ADVERSOS (BLOQUEO MOTOR, HIPO-TA)
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE( PUNCION)
CALIDAD DE LA ANALGESIA





Opiofobia: temor al uso por la temida
depresión respiratoria y la adicción.
Depresión Respiratoria: dosis altas ;
coadministración de otros depresores.
Adicción ; personalidad adictiva, antecedentes
Definición de Tolerancia : necesidad de dosis
frecuentes para obtener el mismo alivio
Definición de adicción : es el estado generalizado
de ansiedad y síntomas psíquicos y físicos que
originan la búsqueda del medicamento



Ignorancia de personal medico y paramedico
en la fisiopatologia y farmacologia de los
opioides.
Pocas escuelas de medicina tienen catedra en
el tema del dolor
Tendencia de buscar la etiología del dolor
olvidándose del síntoma ( Thomas y cols
2003, Thomas y Silen 2003; Ranji y cols 2006
)dolor abdominal y uso de opioides.






Paradigmas y pre concepciones mas comunes:
Los efectos secundarios son mas mayores a los
beneficios que se pueden obtener; su uso es
riesgoso.
Producen adicción
El uso crónico produce cambios de la
personalidad, en la capacidad cognitiva y física
del individuo.
Se asocia a dependencia física y psicológica
La prescripción de sustancias controladas
conduce a una supervisión del acto medico por
parte de las autoridades




Aliviar el dolor es un derecho del hombre y una
obligación ética personal de la salud.
No es ético dejar sufrir a alguien por ignorancia,
temor, creencias erróneas o mala teología.
Es ético sedar al paciente cuando el dolor ha sido
refractario al tratamiento recomendado.
No es ético instruir a las nuevas generaciones
medicas en el tratamiento del dolor solo desde el
punto de vista científico, desdeñando las
dimensiones culturales, sociales, psicológicas y
humanas
Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento”
Rev Col Anest 1998:26:217




Es ético decir al paciente la verdad de su situación
No es ético que las autoridades e instituciones
pongan trabas para la consecución, distribución y
entrega de las drogas necesarias para aliviar el
dolor, sobretodo lo opioides.
No es ético que las casas productoras de
medicamentos propicien el uso de los mas
costosos.
No es ético abandonar al paciente que sufre dolor
porque ya no ofrece ventajas para la medicina
científica. Lo ético es aceptar, propiciar y
administrar la terapia paliativa
Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento”
Col Anest 1998:26:217
Rev



No es ético causar mas dolor que el
estrictamente necesario con el fin de
corroborar dx o resultados investigativos.
No es ético engañar al paciente con la
administración de placebos.
No es ético medicalizar el sufrimiento,
experiencia humana e individualizada. Es
importante diferenciarlo del dolor que si tiene
aproximación y control farmacológico.
Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento”
Rev Col Anest 1998:26:217
GRACIAS!!!
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Sintiendo el Dolor y Aprendiendo de Nocicepción..