Dolor crónico
y Fisioterapia
Jorge Montero Cámara
Grupo de Aprendizaje y
Control del Movimiento
humano.
Dolor crónico y Fisioterapia
¿Qué es el dolor?

Es la interpretación de amenaza del sistema
nervioso central.

Influenciado por factores cognitivos, emociones y
recuerdos (Tracey 2005)

Su intensidad no está directamente relacionada
con la cantidad de daño tisular (Jensen 1994).

Todo tejido dañado
recuperación.


Dolor tisular.
Dolor asociado a SNC.
tiene
un
tiempo
de
Dolor crónico y Fisioterapia
Amígdala y lóbulo
frontal
Sustancia gris
periacueductal
Tegmento pontino
dorsolateral
Bulbo raquídeo rostral
ventromedial
Asta posterior
Bibliografía.
1.- Wall y Melzack. Tratdo del dolor. 5ed. 2007. Madrid.
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¿Dónde se procesa el dolor?
 Es
el cerebro el 100% de las veces quien
decide si duele o no
Áreas implicadas
en la
concepción
afectivo
emocional del
dolor y en el
movimiento
Movimiento y
Establece un
valor emocional
al dolor y
Miedo y
planifica las
adaptación
estrategias
al miedo
motoras y de
comportamiento
(Price 2000)
cognición
Modulación periférica
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El cuerpo virtual
La corteza insular dorsal contiene la representación de la condición
fisiológica de todo el cuerpo (Craig 2002).
Desde el cuerpo virtual se ponen en marcha las dimensiones
motoras y experienciales del dolor (Moseley 2003).
Si el SNC cree que los tejidos están en
peligro la actividad de la neuromatriz
aumenta (Moseley 2003).
La ilusión de Pinocho (Burrack 2005).
La prolongación de los miembros
(Schaefer 2007)
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¿Puede haber dolor sin
nocicepción?
 El
área dorsal insular y S2 son capaces de
producir dolor por sí mismas (Peyron 2000).
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El área dorsal insular.
 La
mano de goma (Ehrsson y otros 2004),
Kammers y otros 2009).

Capacidad de discriminación cutánea en la mano
de goma (Schutz-Bosbach 2009)

Un estímulo amenazante provoca reacciones
defensivas (Ehrsson 2007)
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¿Qué efectos tiene el dolor
crónico?
 Alteración
de la imagen corporal (Moseley
2005, Flor 2006, Moseley 2008).
 Atrofia
precoz de la materia gris del tálamo, el
córtex cingulado anterior, córtex estriado
dorsal y premotor (Moayedi 2012, Kuchinad
2007, Apkarian 2004).
Dolor crónico y Fisioterapia
¿Qué efectos tiene el dolor
crónico?

Reduce la capacidad
(Crombez y otros 1996).
de
procesamiento
cortical

Modificación de la actividad inmunitaria (Watkins y Maier
2000)

Altera la actividad del sistema nervioso simpático
(Melzack 1999).

Se incrementa la actividad del músculo agonista y
decrece la del antagonista (Graven-Nielsen y otros 1997)

Disminuye la actividad de los erectores profundos e
incrementa la de los superficiales (Hodges y otros 2003)
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Las ocho D.
 Duración.
 Dramatización.
 Dilema
diagnóstico.
 Drogas.
 Dependencia.
 Depresión.
 Desuso.
 Disfunción.
Bibliografía.
1.-Doege T, Houston T. Guides to the evaluation of permanent impairment. 4ª ed. American Medical
Association; 1993.
2.- Torres-Cueco R. La columna cervical: Síndromes clínicos y su tratamiento manipulativo. 2v.
Panamericana; 2008.
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Reducir los estímulos amenazantes
(nociceptivos).

Cautela al tratar los estímulos nociceptivos.

A pesar de que la terapia manual activa
mecanismos de inhibición endógenos (Vicenzino
1998), el tratamiento puede llevar al paciente a
reforzar el pensamiento de que algo malo pasa
en sus tejidos (Moseley 2003).
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¿Qué ha hecho el paciente?
Dolor crónico y Fisioterapia
¿Exploración del paciente?
 Identificación
 Banderas
 Escalas
 Test
de banderas rojas.
amarillas.
de calidad de vida (SF36)
de discapacidad
 Escalas
de depresión y ansiedad.
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¿Exploración del paciente?
 Escala
 Tampa
de catastrofismo (Van Damme 2002)
(kinesofobia) (Beneciuk 2010)
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¿Examen físico del paciente?
 Cuál
es la calidad del movimiento activo.
 Determinación

del mapa doloroso.
Examen neurológico.
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¿Cuál son los objetivos de la
fisioterapia?
 Devolver
al paciente a las actividades de la
vida diaria
 Explicar

los procesos neurofisiológicos del dolor.
Abandono del paradigma estructuralista.
 Enseñar
autónomo.


herramientas
de
Rehabilitar el movimiento
Rehabilitar el sistema sensorial
tratamiento
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Neurofisiología sencilla del dolor

Entender qué procesos están acaeciendo.

Reducción de
nociceptivos.
los
estímulos
amenazantes
no

Educar sobre las respuestas cognitivo-conductuales
reduce la discapacidad crónica (Symonds 1995;
Burton 1999)

Eliminar el concepto estructural que el paciente
asume como causa del dolor.

Comprensión del nuevo concepto de tratamiento.
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¿Para qué neurofisiología?

Presentar y explicar al paciente la información tal
cual, sin simplificarla.

Que el paciente no sea capaz de mantener un
modelo inapropiado o indefendible.

Presentar al paciente un modelo
sustentado en la fisiología humana.
alternativo

Presentar el nuevo modelo de manera respetuosa
con el paciente y reconociendo su sufrimiento.
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La neurona
Receptores específicos
El potencial de acción
Todo o nada, el potencial de membrana postsináptico, la propagación drómica y
antidrómica.
La sinapsis
Neurotransmisores, impulsos inhibidores y
excitadores
Nociceptores primarios (receptores de peligro)
Interneuronas de fibras no nociceptivas
(inhibitorias), proyección hacia muchas partes
del cerebro
Nociceptores de segundo orden
Toda la información que es relevante para la
decisión (pensamientos, recuerdos, creencias…)
Impulsos descendentes
Inhibidores y excitadores (dependientes del
cererbro)
Funcionamiento dependiente del estado de los
nociceptores primarios
Funcionamiento depediente del estado de los
nociceptores de segundo orden
Potenciación y sumación, marcadores
ectópicos, el ganglio de la raíz dorsal,
inflamación neurogénica, alodinia e hiperalgesia
Potenciación, bloqueo activo de los canales
iónicos, incremento de la síntesis de los
receptores, activación de mediadores
endocrinos
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¿Cómo planificar el tratamiento?
 Determinar
cuál es la línea basal en la que
no se activa la neuromatriz del dolor.
 Estudiar
las estrategias motrices del paciente.
 Establecer
la línea basal funcional, en la que
se produce activación de nociceptores
tisulares (¿cuánto tiempo puede caminar
usted hasta que se despierta el dolor?) .
Bibliografía.
1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.
Dolor crónico y Fisioterapia
¿Cómo progresar el tratamiento?
Línea base
Dolor. Estrategia
motora inapropiada
No dolor. Estrategia motora
apropiada
Incrementar amenaza
Disminuir amenaza
Incremento de
la demanda
física,
velocidad
amplitud
Cambio
emocional o
cognitivo
Cambio de
contexto;
trabajo o
lesión
específica
Desestructurar
movimiento,
reducir
velocidad,
amplitud…
Cambio de
contexto;
comportamiento
social,
imaginación,
humor
Cambio de
postura,
impulsos
visuales…
Visualizar o
imaginar
movimientos.
Hipnosis
Bibliografía.
1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.
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Imaginación del movimiento
doloroso

Descenso de la intensidad del
2013;Beaumont 2011; Maclver 2008).
dolor
(
Bowering

Mismos efectos que el movimiento en sí(Parsons LM 1995;
Vingerhoets G 2002).

Ver una imagen activa únicamente el córtex premotor
(Decety 1996) .

Activación cerebelosa y subcortical (Hétu 2013).

Exposición inicial.
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Visualización del movimiento

Activa el cortex motor y provee de un fuerte
estímulo visual al córtex (Matthys K 2009).

Ejercicios con espejo mejoran el control motor de
la mano de niños con espasticidad hemiparética
por parálisis cerebral (Feltham 2010).

La visualización de un video aumenta el MEP
cuando el movimiento es congruente (Martin
2013).
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Discriminación y estimulación táctil
 Relación
entre intensidad de dolor,
agudeza táctil y reorganización cortical
(Moseley 2008).
 Estimulación
2007).
+ discriminación (Moseley
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Reorganización del movimiento



Alteración motora por dolor.
Adaptación del movimiento y la fuerza.
Protección y evitación.

Focalizar la atención puede disminuir el dolor
(Hodges 2003).

Ajustar el movimiento
(Hodges 2011).
a
cada
paciente
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Entrenamiento progresivo
 Sin
carga.
 Emulando
 Ligeras
cargas.
cargas.
 Cargas.
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Psicoterapia y dolor crónico
 Terapia
 Terapia
cognitivo conductual (Turk 2005).
de aceptación y Mindfullness
(Veehof 2011, Shapiro 2006).
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Psicoterapia y dolor crónico
 Reducir
los niveles de ansiedad.
 Modificar
las creencias y actitudes.
 Modificar
estrategias.
 Trabajar
con el núcleo familiar.
Muchas
gracias
Dolor crónico
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Jorge Montero Cámara
Grupo de Aprendizaje y
Control del Movimiento
humano.
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