Análisis de decisiones en
medicina
Preparado por
Juan José García García
Rosalía Soria Ortega
Introducción
► Tomar
decisiones es una tarea que ocurre
cotidianamente en todos los ámbitos de la
vida, y llega a realizarse de manera
inconsciente y hasta refleja, eligiendo la
opción que se considera como la mejor. Por
ejemplo, cómo vestir, qué alimentos ingerir,
qué programa de televisión ver, qué ruta
seguir para llegar a un lugar, elegir
amistades, etc.
► El
médico enfrenta la necesidad de tomar
decisiones con respecto a sus pacientes, y
actúa, según el caso.
► Existen,
sin embargo, suficientes razones
para afirmar, que ante el mismo paciente,
las decisiones tomadas pueden variar entre
un médico y otro.
¿A qué se debe lo anterior?
► Entre
otras razones a:
► Empatía lograda.
► Disposición y forma de expresar el paciente su
problemática de salud.
► Momento y lugar en que ocurre la entrevista
clínica.
► Comprensión de la información obtenida por
interrogatorio y exploración física por parte del
médico (conocimientos y experiencia).
► Búsqueda dirigida de datos no referidos.
► Interpretación inicial a la que llega el médico.
► Ante
la información recabada, la hipótesis
diagnóstica establecida conducirá a decidir si el
paciente se encuentra sano o no, y en cada
caso, orientará hacia las intervenciones
consideradas como pertinentes:
 En el primer caso, dirigidas a promover la salud y
proteger de la enfermedad.
 En el segundo, a precisar o confirmar el diagnóstico
(indicar la realización de exámenes adicionales, y
luego tomar una decisión con respecto a los
resultados); a elegir la terapéutica (p. ej. tipo, dosis,
posología, duración, vía de administración de un
fármaco).
Toma de decisiones
Médico
Paciente
Intercambio de
información
Exámenes
adicionales
Hipótesis
diagnóstica
Paciente
enfermo
Tratamiento
Paciente sano
Promoción
Protección
Seguimiento
► La
toma de decisiones se lleva a cabo con
base
en
información
incompleta
o
imperfecta, es decir, en condiciones de
incertidumbre.
Análisis de decisión
► Es
una técnica que obliga a quien la aplica a:
► Identificar y delimitar el problema en el tiempo.
► Buscar información adicional.
► Mostrar de manera explícita las alternativas de
acción y todas las posibles consecuencias.
► Estimar las probabilidades con la que cada una de
ellas puede ocurrir.
► Tomar una decisión con base en un procedimiento
lógico y cuantitativo.
Pasos a seguir
► Delimitar
el problema
► Identificar alternativas de acción
► Asignar probabilidades
► Asignar utilidades
► Estimar la utilidad esperada
► Realizar análisis de sensibilidad
► Tomar la decisión
Delimitar el problema
► Etapa
inicial del proceso en la que se deberá
clarificar y explicitar la situación de salud
que se desea afrontar.
► Debe
reunirse toda la información necesaria
para distinguir el problema en cuestión a fin
de diferenciarlo de otros que pueden tener
soluciones o consecuencias distintas.
Ejemplo:
► Varón
de 58 años de edad, quien hace dos
meses sufrió infarto del miocardio no complicado
y desde entonces tiene angina de esfuerzo; no
presenta
ninguna
otra
anormalidad
cardiovascular.
► Hace siete semanas inició dolor lumbar que ha
progresado con irradiación a la pierna derecha
por debajo del hueco poplíteo; tiene anestesia
del primer ortejo y de la cara lateral de la
pierna. Además se nota debilidad en la flexión
del dorso del pie.
► Su
médico le indicó algunos días de reposo,
analgésicos antiinflamatorios e incluso le
inyecto una enzima con el fin de evitar una
intervención quirúrgica riesgosa.
► Esta
molestia dificulta la rehabilitación del
enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el
individuo continua con el dolor y déficit
neurológico.
► Se
ordena imagen resonancia magnética
que demuestra hernia de disco en el
segmento L4 - L5.
► Un
estudio electromiográfico del segmento
inferior es compatible con compresión
radicular del segmento afectado.
Identificar alternativas de acción
► Constituye
► Implica
la parte medular del análisis.
señalar todos los posibles caminos
a seguir a partir de un punto.
► Se
representa gráficamente conformando
un “árbol” en el que aparecen símbolos y
líneas de conexión entre ellos.
► Se
utilizan cuadrados para los llamados
nodos de decisión (alternativas de acción), y
círculos para los nodos de probabilidad
(consecuencias).
Nodo de probabilidad
Nodo de
decisión
Nodo de probabilidad
Formular un problema con mucha
precisión e identificar las
alternativas de acción
Se opera
Compresión
radicular con
indicación
quirúrgica
y riego
quirúrgico
elevado
No se
opera
Sobrevive
Se opera
Compresión
radicular con
indicación
quirúrgica
y riego
quirúrgico
elevado
Identificar las
consecuencias
de las
alternativas de
acción
Resolución
completa
Mejoría
parcial
Síntomas
persistentes
Fallece
Curación
espontánea
No se
opera
Mejoría
parcial
Sin mejoría
Después de
laminectomía, el enfermo
puede:
Asignar probabilidades
► Etapa
que implica la búsqueda de
información que tenga la mayor validez y
confiabilidad para estimar la probabilidad
con
que
ocurren
las
distintas
consecuencias identificadas.
► Tomar
en cuenta los niveles de evidencia
proporcionados por las fuentes de datos
consultadas.
► La
suma de probabilidades para cada nodo
debe ser igual a la unidad.
Asignar
probabilidades
Sobrevive
0.87
Mejoría
Parcial
0.15
Se opera
Compresión
radicular con
indicación
quirúrgica
y riego
quirúrgico
elevado
Fallece
0.13
Curación
Espontánea
0.50
No se
opera
Resolución
Completa
0.75
Mejoría
Parcial
0.30
Sin mejoría
0.20
Síntomas
Persistentes
0.10
Debe anotarse el
porcentaje de cada
nodo de probabilidad.
Recordar que en cada
uno la probabilidad de
sucesos
subsecuentes debe
de sumar 1.0
Sobrevive
0.87
Se opera
0.65
Mejoría
Parcial
0.15
0.13
Síntomas
Persistentes
0.10
Compresión
radicular con
indicación quirúrgica
y riego quirúrgico
elevado
Se estima la
probabilidad de
que ocurra cada
consecuencia
Resolución
Completa
0.75
No se opera
0.09
Fallece
0.13
0.13
Curación
Espontánea
0.50
0.50
Mejoría
Parcial
0.30
Sin mejoría
0.20
0.30
0.20
Probabilidad
Asignar utilidades
► No
todas las consecuencias tienen el
mismo valor para el paciente o para el
médico, y se busca cuantificar las
preferencias.
► Suelen emplearse valores de 0 a 1 para
los desenlaces extremos (muerte vs
sobrevida o curación total), e intermedios
para otros resultados.
► En este punto pueden considerarse
estimaciones de calidad de vida.
Asignar utilidad a
las consecuencias
Sobrevive
0.87
Se opera
0.65
1.0
Mejoría
Parcial
0.15
0.13
0.9
0.09
0.5
0.13
0.0
Síntomas
Persistentes
0.10
Compresión
radicular con
indicación quirúrgica
y riego quirúrgico
elevado
Se considera
que el resultado
ideal es curar y
el peor es el
desarrollo de
complicaciones
Resolución
Completa
0.75
Fallece
0.13
Curación
Espontánea
0.50
No se opera
Mejoría
Parcial
0.30
Sin mejoría
0.20
0.50
1.0
0.30
0.9
0.20
0.5
Probabilidad
Utilidad
Estimar la utilidad esperada
► Etapa
en la que se calcula la probabilidad
con que ocurrirá cada proceso en toda
“rama del árbol”.
► Para
ello, se multiplica de derecha a
izquierda, la probabilidad de cada nodo por
la previa, hasta llegar al nodo de decisión.
La suma en estos puntos debe ser igual a 1.
Utilidad
Utilidad
esperada
0.65
1.0
0.650
0.13
0.9
0.117
0.09
0.5
0.045
0.13
0.0
0.000
Probabilidad
Se multiplica cada uno de
los valores de probabilidad
por el de la utilidad
correspondiente y se
suman.
0.812
0.50
1.0
OPERAR
0.500
0.30
0.9
0.270
0.20
0.5
0.100
Se comparan los
resultados de las
operaciones
anteriores.
0.870
NO OPERAR
Realizar análisis de sensibilidad
► Consiste
en repetir el proceso al modificar
las condiciones del análisis, la probabilidad
de sobrevida u otro desenlace, o bien los
valores de la utilidad asignada.
► Para ello pueden emplearse los valores
obtenidos de otras fuentes consultadas, o
los límites inferior y superior de los
intervalos de confianza reportados.
► El interés radica en observar el efecto
sobre las utilidades esperadas.
Tomar la decisión
► Al
comparar los valores de la utilidad
esperada para cada nodo de decisión, se
elegiría el más alto como la mejor opción
para el caso.
Para el ejemplo:
► Se
lograrán mejores resultados si no se
opera el enfermo.
► Es
posible esperar algunos meses; la
probabilidad de que el individuo mejore
espontáneamente es muy alta.
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García, G. JJ Análisis clínico de decisiones (presentación en PPT)