UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO DE ANZOATEGUI
ESCUELA DE MEDICINA
DPTO. DE CIRUGIA
CIRUGIA II
Integrantes: Azocar Rosinellys
Arévalo Marianellys
Arismendi Nathali
Basanta Andrés
Blanco Sandry
Junio 2011
Azocar, Rosinellys
Son aquellas en donde existe comunicación entre el
foco de fractura y el medio ambiente.
1. 60-70% de los Pacientes con Fracturas abiertas son
Politraumatizados.
2. Existen grandes variables de lesión de partes blandas.
3. Al momento de ingreso son siempre heridas contaminadas.
4. Requieren tratamiento de Urgencia.
Energía Absorbida que se requiere para la producción de una
fractura abierta:
• Aplastamiento tisular de la piel y el tejido celular
subcutáneo.
• Lesión de vasos.
• Desprendimiento del periostio.
• Dispersión del hematoma.
Depende de la interacción
entre:
a) Agente
b) El tiempo
c) Ambiente
d) Huésped
e) Lesiones Ocasionadas
Según el Mecanismo de Producción:
1. Fractura Abierta Propiamente Dicha (Traumatismo directo).
2. Fractura Expuesta (Traumatismo indirecto).
Según Gustilo y Anderson:
Criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
Historia del mecanismo de la lesión.
Daño de tejidos blandos.
Compromiso Óseo.
Grado de contaminación.
Síndrome de compartimiento.
Según Gustilo y Anderson:
a. Fractura Abierta Tipo I:
•
•
•
•
•
Herida Menor de 1cm.
Poco contaminada.
Sin luxaciones ni conminución asociadas.
Usualmente la herida se produce de adentro hacia
afuera.
Es probable que los bordes fracturados perforen la
piel, sin mayor lesión de tejidos blandos ni
aplastamiento.
Según Gustilo y Anderson:
b. Fractura Abierta Tipo II:
•
•
•
•
•
Herida entre 1 y 5cms.
Daño leve de tejidos blandos.
Contusión de piel.
Poca contaminación.
Aplastamiento mínimo o moderado.
Según Gustilo y Anderson:
c. Fractura Abierta Tipo III: presenta una o varias de estas
características:
• Heridas en piel mayores de 5cms.
• Llevan un tiempo de exposición mayor de 6horas.
• Fractura con luxaciones asociadas o severa conminución o
fracturas segmentarias.
• Contaminadas de material agrícola.
• Con lesión neurovascular.
• Todas las amputaciones traumáticas.
• Fracturas por arma de fuego.
Según Gustilo y Anderson:
c. Fractura Abierta Tipo III: se subdividen en:
•
Grado III A:
- Conservan una cobertura adecuada de piel y tejidos blandos.
•
Grado III B:
- Presentas extenso desgarro.
- Pérdida masiva de tejidos blando.
- Desprendimiento de periostio.
- Exposición de hueso.
- Sin posibilidad de cierre.
- Con gran contaminación.
Según Gustilo y Anderson:
c. Fractura Abierta Tipo III: se subdividen en:
•
Grado III C:
- Asociadas a un daño arterial que requiere reparación quirúrgica.
- Están incluidas las amputaciones con pérdida neurovascular
completa.
La Sepsis asociada
al:
- Grado C = 43%.
- Grado B = 54%.
- Grado A = 4%.
Blanco, Sandry
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1.
PREVENIR INFECCIONES
2.
CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA
3.
RESTAURAR LA FUNCIONALIDAD
DEL MIEMBRO.
TRATAMIENTO:
El enfoque inicial se basa
en:
Historia clínica
Tto del shock
Inmovilización del
miembro
Exploración del miembro
afectado
Examen radiológico
TRATAMIENTO:
ESTUDIO ANGIOGRÁFICO
ANTIBIÓTICOTERAPIA
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
POSIBILIDAD DE
AMPUTACIÓN
1.
TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO:
ANESTESIA.
1. NORMAS DE ASEPSIA Y
ANTISEPSIA.
3. COLOCACIÓN DE CAMPOS
QUIRÚRGICOS.
4. DESBRIDAMIENTO
5. IRRIGACIÓN
Arévalo, Marianellys
Amputación es el corte y separación de una extremidad del
cuerpo mediante traumatismo o cirugía.
Indicaciones de amputación
Las indicaciones absolutas:
1. Perdida neurovascular completa en adultos
2. Lesiones por aplastamiento con tiempo de isquemia superior a 6
horas.
Las indicaciones relativas:
1. Asociación con politraumatismo
2. Trauma grave del pie ipsilateral.
variables:
a. tipo de energía en la lesión de huesos y partes blandas.
b. isquemia
c. Choque quirúrgico
d. Edad del paciente
Puntuación:
•Las lesiones musculoesqueléticas se clasifican de 1 a 4, según el
grado de energía requerido para producirlas.
•La valoración de la isquemia se basa en signos clínicos como pulso,
perfusión tisular, temperatura, sensibilidad y movilidad.
•La gravedad de la hipotensión y duración afectan directamente a la
puntación.
•La edad
La selección del sistema de estabilización depende
básicamente:
•El hueso afectado
•La localización anatómica de la fractura
•La eficacia del desbridamiento
•Las condiciones medicas del paciente
•La disponibilidad de quirófano, de cirujanos ortopedistas y de
equipos quirúrgicos.
•El grado de inestabilidad de la fractura
La fijación rígida de las fracturas se indican en las
siguientes situaciones:
•Trauma múltiples
•Fracturas abiertas G-III
•Articulaciones flotantes
•Arteriorrafias
•Fracturas interarticulares
La estabilidad de las fracturas se puede obtener
mediante:
a. Fijador externo
b. Tornillos interfagmentarios
c. Clavos intramedulares
d. Placas de autocompresión
e. yeso
Fijadores externos
•Se indican en las fracturas G-II inestables y en las fracturas G-III
•Se emplea en pacientes deteriorados con fracturas abiertas y
también en los caos de dudas.
•Se debe evitar en los brazos y los músculos por la necesidad de
transfixiar los músculos.
Desventajas
•
perdida de la reducción inicial
•
pseudoartosis
•
infección de los clavos
Tornillos interfragmentarios
•Se usan en las fracturas interarticulares, en fracturas largas o en
espiral.
•Se emplean en combinación con el fijados externo para el manejo
de la fractura o en presencia de fragmentos corticales flotantes.
Clavos intramedulares
Se recomiendan
•Pacientes politraumatizados con fracturas abiertas GI y GII
•Fracturas abierta de tibia Grado II excepto el tipo B
•Rodillas flotantes
•Fracturas diafisiarias de fémur
•Fracturas diafiasiarias de humero en pacientes politraumatizados
Placas de compresión
•Son útiles en las fracturas intraarticulares y metafisiarias, en algunas
fracturas diafisiarias de humero y de antebrazo.
•Se utilizan cuando la fijación externa no es factible
•Se deben evitar la diáfisis tibial, por la desperiostización requerida
Yesos funcionales
•No se recomienda yesos circulares en el postoperatorio inmediato de
las fracturas abiertas.
•En la pierna se autoriza el apoyo en 3 a 6 semanas con los yesos
funcionales de sarmiento
•Están indicados en las fracturas estables, fracturas abiertas G-I y
G-II y fracturas asiladas .
Basanta, Andrés
Escisión incompleta de tejidos mal vascularizados
Hemostasia inadecuada y drenaje insuficiente
Desvascularización de tejidos viables
Osteosíntesis con placas sobre tejidos mal
vascularizados
• Cierre de herida bajo tensión
• No reconocer a tiempo síndromes de compartimiento en
el trauma abierto
•
•
•
•
• La herida se debe cubrir siempre para prevenir mayor
contaminación
• La inmovilización previene un mayo daño del área
lesionada y esto disminuye la invasión bacteriana
• La revisión de la lesión se hace en un medio estéril
• El desbridamiento de piel, tejido subcutáneo, fascia,
tendones y hueso disminuye la contaminación
• Los antibióticos atacan a las bacterias durante el ciclo
de reproducción y eliminan el crecimiento bacteriano
• La estabilización de fractura ha demostrado disminuir
la infección, ayuda al cuerpo a re vascularizar la zona
lesionada
• Dejar la herida abierta evita hematomas y espacios
muertos
• Desbridamientos repetidos
El cuidado secundario (segunda etapa) comprende:
• Desbridamientos seriados
• Cierre diferido de piel (entre cinco y quince días),
requisitos para el cierre de la herida son:
• Buena circulación
• Que no haya tensión de los bordes
• Ausencia de tejidos, huesos y espacios muertos
a) Injertos óseos tempranos
b) Trasportación ósea
c) Acortamiento inicial por compresión
• Se utilizan cada vez más aparatos de
movilidad pasiva en recuperación de
fracturas abiertas e intraarticulares.
• Se debe evitar la tendencia a las
deformidades en equino mediante la
aplicación de férulas dinámicas con
dorsiflexión
de
tobillo
en
postoperatorio inmediato.
• Iniciar la movilización y el apoyo lo
antes posible.
• La buena estabilización de fracturas
permite comenzar precozmente los
ejercicios activos de las articulaciones
afectadas.
• En los amputados se debe favorecer el
uso de la prótesis inmediata, con yeso y
apoyo temprano.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tratarlas siempre como emergencia
Instituir una terapia antibiótica adecuada desde el ingreso
Realizar inmediatamente su desbridamiento y la irrigación
Asegurar la estabilidad de la fractura
Dejar las heridas abiertas inicialmente
Obtener una cobertura cutánea temprana (5 a 15 días)
Incluir los injertos precoces de hueso esponjoso en el manejo
inicial
8. Decidir rápidamente amputación cuando esté indicada
9. Tratar precozmente los síndromes de compartimiento
10. Rehabilitar la extremidad comprometida desde el comienzo del
manejo quirúrgico
ARMA DE FUEGO
Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvoras
de distintos tipos en un espacio confinado, para la proyección a distancia
de un agente lesivo.
 HERIDA DE ENTRADA
 TRAYECTO
 HERIDA DE SALIDA
Herida de entrada
Orificio:
Puede ser único o múltiple , redondeado u oval de , diámetro
variable. Mayor o menor que el proyectil.. Influye la forma del
proyectil, la velocidad de llegada y la elasticidad de la piel.
Tatuaje
Son los elementos que se sitúan alrededor del orificio.
Está formado por la cintilla de contusión y el tatuaje
Trayecto
Es el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo.
Pueden ser: rectilíneos o desviados
Las desviaciones pueden deberse a choques con huesos
Que, si se fragmentan, dan lugar a trayectos múltiples.
Orificio de salida:
1- puede existir o no
2- muy variable en forma y tamaño
3- por el mecanismo de producción suele tener los bordes evertidos
4- si ha habido fragmentación, puede haber más de uno
5- carecen de cintilla de contusión y tatuaje
Potencial destructivo de un proyectil
EC= M . V2
2
Proyectiles de alta velocidad (600m/seg – revolver, pistola)
Gran daño tisular
Orificios:
OE < OS
Las características dependen de la distancia del disparo y la elasticidad
y la densidad de los tejidos. Cuanto más denso es (menos elástico) el
tejido mayor daño tisular
Proyectiles de baja velocidad (< 600m/seg -escopeta)
Daño Tisular: (menor)
Orificios:
OE = OS
Las características dependen de la distancia del disparo y la elasticidad y la
densidad de los tejidos.
SE PRODUCE UN:
“EFECTO CAVITARIO” CUANDO EL PROYECTIL CHOCA CON LOS TEJIDOS
CUANDO EL PROYECTIL CHOCA CON
EL HUESO
FRACTURA
FRAGMENTOS ÓSEOS: SIGUEN LA
DIRECCIÓN DEL
PROYECTIL = PROYÉCTILES SECUNDARIOS •
EFECTO CAVITARIO
• Tipo IIIa: proyectil baja velocidad +
fractura transversa u oblicua, sin pérdida de
hueso cortical Mínima lesión de tejidos blandos
• Tipo IIIb: proyectil baja velocidad +
fractura conminuta, sin pérdida de hueso
cortical, mínima lesión de partes blandas
• Tipo IIIc: proyectil alta velocidad +
fractura conminuta + pérdida de hueso
cortical o fragmentos muy pequeños, lesión
grave de tejidos blandos
 Cubrir la herida con gasas estériles
 Lavado copioso solución
 Desbridamiento de los tejidos necróticos incluyendo el
músculo...
• Tipo IIIa:
- Desbridamiento mínimo
- Irrigación
- Antibiótico (cefalosporinas, penicilinas + aminoglucosidos)
• TipoIII b-c:
- Desbridamiento amplio
- Irrigación
- Cierre secundario de la Herida
- Estabilización (TUTOR EXTERNO)
- ANTIBIOTICO (cefalosporinas, penicilinas + aminoglucosidos)
- Toxoide tetánico
• Tipo IIIa: Excelente
• Tipo IIIb: Bueno
• Tipo IIIc: reservado, depende de la evolución
del paciente
Arismendi, Nathali
ELEMENTOS DE LA ESTABILIDAD ARTICULAR
•
Elementos de Contención: Son los extremos óseos que se
comportan como verdaderos topes sólidos.
• Elementos de retención: Son las partes blandas como capsula y
ligamentos, que se oponen a modo de tirantes con cierta elasticidad.
• Respuesta muscular.
•DOS TIPOS:
1. CERRADOS: ESGUINCES Y LUXACIONES
2. ABIERTOS: HERIDAS ABIERTAS
•SOLUCION DE CONTINUIDAD TISULAR QUE ESTABLECE
COMUNICACIÓN ENTRE LA CAVIDAD ARTICULAR Y EL EXTERIOR
•MECANISMOS DE PRODUCCION .
1. HERIDAS PRODUCIDAS DE FUERA HACIA ADENTRO
2. HERIDAS DE DENTRO HACIA AFUERA
Según Hampton:
Tipo I: Lesiones de partes blandas, son de escasas dimensiones, suelen
ser heridas punzantes o incisas.
Tipo II: Lesión moderadamente grave
de partes blandas con
contaminación discreta y lesión discreta del hueso o cartilago.Suelen
ser algunas heridas incisas, las contusas y las luxaciones abiertas.
Tipo III: Gran destrucción de partes blandas, con gran contaminación y
gran destrucción
ósea y cartilaginosa, suelen ser lesiones por
aplastamiento.
Heridas tipo I
Escasas manifestaciones clínicas, salvo la sintomatología de herida
cutánea.
Puede existir un ligero dolor e impotencia funcional.
Rx: suele ser normal.
Tratamiento: suele ser expectante, inmovilización por un periodo corto
de tiempo, profilaxis antitetánica.
Heridas tipo II y III
Tienen aspecto de lesión grave, con partes blandas
desnaturalizadas y contundidas, suele existir espasmo muscular.
Inspección: se ve fluir sangre, y liquido sinovial a través de la
herida, y en ocasiones se puede observar la cavidad articular a través
de la brecha.
Rx: Obligada para descubrir la posible existencia de fracturas
articulares asociadas., cuerpos extraños o neurmatros.
•Tratamiento: Limpieza quirúrgica rigurosa y drenaje.
• Inmovilización prolongada
• ATB de amplio espectro
• Profilaxis antitetánica
Heridas tipo III
Son de prever importantes secuelas como rigideces, anquilosis
articulares.
En los casos en que la lesión reviste gravedad, extrema, la
articulación suele darse por perdida, y habrá que proceder a la
resección articular.
• ARTTRODESIS: Bloqueando la articulación.
•ARTROPLASTIA DE SUSTITUCION: De forma tardía cuando no
queda ningún signo de contaminación.
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Fracturas Abiertas. Fracturas por Arma de Fuego. Fracturas