DERECHOS DEL DEBIDO PROCESO
DE MEDICAID
Center for Independence of the Disabled, NY - Queens
¿Cuál es el objetivo de este entrenamiento?
• El objetivo de este entrenamiento es el proceso de audiencia
imparcial para los Servicios Domiciliarios y de la Comunidad
de Medicaid (HCBS).
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¿Cuáles son los servicios que
comprende HCBS?
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Hay siete servicios incluidos en HCBS:
Manejo de casos
Quehaceres domésticos
Auxiliar de cuidados de salud en el hogar
Servicios de cuidados personales
Hogar de día para adultos
Rehabilitación
Servicios de relevo
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¿Qué procedimiento debo realizar
para presentar un reclamo?
• Usted tiene derecho a una audiencia imparcial cuando usted
no está de acuerdo con los cambios introducidos en los
servicios HCBS.
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¿Qué es una audiencia imparcial?
Un procedimiento que le da el derecho de discutir cualquier
cambio introducido en sus beneficios HCBS.
Este es un derecho al que debe recurrir inmediatamente una vez
se realicen los cambios en sus beneficios o servicios.
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¿Qué es el proceso de audiencia imparcial?
– Una audiencia realizada en la agencia;
o
– Una audiencia en la que se presenta evidencia a nivel local,
con el derecho de apelar ante una agencia del Estado
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Acerca de sus derechos a una
audiencia imparcial
• En el momento de solicitar los beneficios de Medicaid la
agencia deberá informarle por escrito acerca de
– su derecho a una audiencia;
– la forma de obtener una audiencia; y
– el hecho de que usted puede estar representado por un abogado u
otra persona
• La agencia también deberá emitir y hacer público el
procedimiento para las audiencia
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¿Cuál es la acción que pone en marcha
el derecho a una audiencia imparcial?
• Puede ser motivada por:
– Cese de los servicios;
– Suspensión; o
– Reducción de la elegibilidad o los servicios de Medicaid.
"Acción" es un término que se utilizará durante esta
presentación
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¿Qué datos deberán incluirse en el aviso
al consumidor para que se haga lugar
a una acción?
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Una declaración sobre la acción que piensa adoptar el Estado;
Las razones para tomar la acción;
La legislación que respalda la acción;
Una explicación de su derecho a presentar pruebas en la
audiencia;
• Una explicación de cuándo podrán continuar los servicios
HCBS de Medicaid si se solicita una audiencia
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¿Qué tipo de aviso anticipado se necesita?
• La agencia estatal o local deberá enviar un aviso por correo
por lo menos 10 días antes a la fecha de la acción
– Excepto en caso de que exista la posibilidad de fraude por parte del
consumidor - en ese caso el aviso anticipado deberá enviarse 5 días
antes de la fecha de la acción.
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¿Cuándo no se requiere el aviso anticipado?
• La agencia podrá enviar el aviso el día de la acción si:
– Existen datos que respaldan la muerte de su dependiente;
– Su dependiente ha sido admitido en una institución;
– Se desconoce su paradero y la oficina de correos devuelve las piezas
de correo diciendo que no hay domicilio de envío;
– El médico de su dependiente indicó un cambio en el nivel de atención;
– Recibe una declaración escrita firmada por usted en la que dice que:
• Ya no desea los servicios
• Usted proporciona información que motiva la interrupción o la
reducción de los servicios y entiende que la información motivará
esta consecuencia
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¿Qué significa la continuidad de
los beneficios?
• Si la agencia le envía un aviso en tiempo y forma y usted
solicita una audiencia antes de la fecha de la acción, la
agencia sólo puede interrumpir o reducir sus beneficios si:
– La agencia le informa por escrito y oportunamente que los
servicios se suspenderán o reducirán de acuerdo con la
decisión de la audiencia
• Si usted solicita una audiencia no más de 10 días después de
la fecha de la acción
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¿Qué significa la continuidad de
los beneficios?
Los beneficios tienen que continuar hasta que se tome una
decisión
Si usted pierde en la audiencia, la agencia puede tratar de
recuperar el pago correspondiente a los servicios brindados
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¿Cómo solicita una audiencia imparcial?
• Por escrito o por teléfono
• Sin que la agencia trate de limitar o interferir con su pedido de
audiencia imparcial
• Con la ayuda de una agencia para presentar y procesar su
pedido de audiencia imparcial, si lo desea
• Dentro de un plazo razonable, por lo general fijado por la
agencia (no más de 90 días a partir de la fecha de envío del
aviso)
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¿Cuándo puede denegarse o desestimarse
la audiencia imparcial?
• Si usted retira su pedido por escrito
• Si no se presenta en la audiencia programada y no presenta
una razón o causa justificada
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¿Cuándo pueden recuperarse los
beneficios?
• Otras razones para la recuperación
– La medida se toma sin aviso previo
– Usted solicita una audiencia dentro de los 10 días del envío
del aviso; y
– La medida es el resultado de una ley que no es federal ni
estatal
• Si no se conoce su paradero, los servicios
interrumpidos pueden recuperarse una vez que se
conozca su paradero y su elegibilidad para los
servicios.
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¿Cuál es la responsabilidad de la agencia
si usted pierde en la audiencia imparcial?
• La agencia tiene que:
– Informarle de la decisión tomada en la audiencia
– Informarle acerca de su derecho a apelar ante la agencia
estatal, por escrito, dentro de los 15 días de la fecha de
envío de la decisión
– Informarle de su derecho a una audiencia que empieza de
nuevo desde el comienzo
– Interrumpir los beneficios después de que pierde en la
audiencia
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¿Cuáles son los procedimientos en un
proceso de apelación?
• Si usted no solicita una nueva audiencia, la audiencia
imparcial en la agencia estatal podrá basarse en las actas de
su audiencia en la agencia local.
• Una persona que participó en la decisión de la agencia local
que está en proceso de apelación no puede participar en la
decisión de la audiencia de la agencia estatal.
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¿Cómo debe llevarse a cabo una
apelación de audiencia imparcial?
• En un lugar, fecha y hora razonables;
• Sólo después del correspondiente aviso escrito de la
audiencia; y
• A cargo de una o más personas que no hayan participado
directamente en la determinación inicial de la acción
• Si la audiencia implica la consideración de aspectos médicos y
el funcionario a cargo de la audiencia requiere evaluaciones
médicas fuera de la considerada en la audiencia inicial, tiene
que obtenerse a expensas de la agencia e incluirse en el
archivo.
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¿Qué deberá cubrir la apelación?
• La medida de la agencia o la falta de acción en forma
oportuna con respecto al reclamo de servicios, incluyendo la
decisión inicial y las siguientes decisiones relacionadas con la
elegibilidad
• Las decisiones de la agencia sobre cambios en el tipo o
cantidad de servicios
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¿Cuáles son sus derechos de
procedimiento?
• El derecho a examinar en momento razonable antes y durante la
audiencia:
– El contenido del expediente
– Todos los documentos y registros a ser utilizados por la agencia para la
audiencia
• Presentar testigos
• Presentar un abogado o representante
• Determinar todos los hechos y circunstancias importantes
• Presentar sus argumentos sin interferencia indebida
• Preguntar o refutar cualquier testimonio o evidencia, incluida la
posibilidad de confrontar e interrogar a los testigos de la otra parte
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¿Cómo debe notificarle a usted la decisión
la agencia estatal que consideró la apelación?
• La decisión deberá estar escrita; y
• A usted deberá notificársele su derecho a recurrir a la
instancia judicial, en la medida que esté disponible
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ACCIÓN CORRECTIVA
• La agencia deberá realizar inmediatamente los pagos
correctivos, retroactivos a la fecha que se tomó la acción
correctiva si:
– Usted gana la audiencia; o
– La agencia toma una decisión que lo favorece antes de la audiencia
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Solicitud de una Audiencia Imparcial Estatal
Fair Hearing Section
Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados
del Estado de Nueva York
P.O. Box 1930
Albany, NY 12201
O llame al 1-800-342-3334
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