DISTÚRBIOS METABÓLICOS
NO RECÉM-NASCIDO
Paulo R. Margotto (ESCS/SES/DF)
Feliz aquele que ensina o que sabe e faz o que ensina
(Cora Coralina)
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
CÁLCIO
• Tem influência na excitabilidade e produção de neurotransmissores.
• É necessário para contração muscular, função cardíaca,
• Manutenção da integridade das membranas e na coag. sangüínea.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS:
• Os níveis de Cálcio sérico nos 3 primeiros dias, correlacionam-se com a IG
•Grau de maturação da paratireóide neonatal
• Inabilidade da paratireóide para responder ao “stress” hipocalcêmico:
hipoparatireoidismo funcional,
• Elevados níveis de calcitonina ao nascimento
• Provável resistência à ação do PTH (parathormônio) nos órgãos alvo
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
INTERAÇÃO DO CÁLCIO COM O MAGNÉSIO:
• Aumento do Ca no túbulo renal leva a um aumento na excreção do Mg
• A hipomagnesemia leva a Hipocalcemia por vários mecanismos:
•
Diminuição da produção do PTH
•
Resistência do órgão alvo ao PTH
•
Diminuição da absorção intestinal do Cálcio com ou sem
alteração no metabolismo da Vitamina D
•
Diminuição da troca interiônica do cálcio pelo magnésio do osso.
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉMNASCIDO
INTERAÇÃO DO CÁLCIO COM O EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
Ca ++
acidose
Cada
de pH de 0,1 unidade ,
equivale a uma queda na calcemia
Ca ++
iônica de 0,46 mg%
alcalose
HIPOCALCEMIA - PATOLOGIA NEONATAL
Cálcio sérico menor que 8 mg%./ cálcio iônico <
3,0 – 4,4 mg%
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOCALCEMIA PRECOCE (primeiras 24 – 48 horas de vida)
• 1/3 dos RN prematuros (50% nos RN < 1.500 g)
• 1/3 dos RN com asfixia ao nascimento
• 20,7 – 60% dos RN filhos de mães diabéticas insulino-dependentes
• Exsangüíneotransfusão (combinação do Citrato com o cálcio iônico)
• Traumatismo obstétrico
• Sepses
• Hiperparatireoidismo materno
• Pseudo-hiperparatireoidismo: (hiperfosfatemia, aumento do PTH
com resistência aos órgãos alvos a sua ação)
• Hipoparatireoidismo congênito: Síndrome de Di George
(cardiopatia , ausência de timo e paratireóides)
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOCALCEMIA TARDIA
(Após os primeiros dias de vida a semanas após o nascimento)
• Associada com grande ingestão de fósforo - RN é alimentado
com muito leite de vaca (as relações P:Ca e P:Mg no leite de vaca
são quatro vezes maiores que as do leite humano).
• Distúrbio da vitamina D: aumento do catabolismo hepático da
vitamina D secundário ao uso materno de fenobarbital ou fenitoína.
• Uso de bicarbonato de sódio,
• Hiperventilação (alcalose respiratória).
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
ALEITAMENTO MATERNO
-Proteção de doenças a longo prazo:-Diabetes tipo I (mais AC
contra a beta-caseína-Monetini,2001 / Crescimento rápido: resist. A
insulina-Signhal e cl, 2003
-Proteção de doenças cardiovasculares: aos 16 anos-disfunção
endotelial (Doppler de alta resolução) -Singhal e cl,2004
-Proteção contra obesidade, hipertensão, colesterol alto-Singhal e
cl,2001
-Bom desenvolvimento intelectual e neurológico- Jain e c,2002
LEITE HUMANO PARA O RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
Autor (s): Francisco E. Martinez (RJ)
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
Manifestações Clínicas
HIPOCALCEMIA
•Tremores, hiperexcitação, tônus aumentado, abalos, convulsões
(os RN estão geralmente alertos entres as convulsões)
• As convulsões são freqüentemente multifocais e migratórias),
• Cianose, vômitos, intolerância alimentar, choro estridente e ICC
Hipocalcemia precoce: hipotonia generalizada a estupor
Hipocalcemia tardia: reflexos profundos hiperreativos, clônus,
hipertonicidade, aumento da resposta muscular a estimulação, estado
hiperalerta entre as convulsões (freqüentemente multifocais e
migratórias).
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
TRATAMENTO:
• Com clínica: Gluconato de Cálcio a 10% - 2 ml/Kg diluído ao meio
em água destilada, E.V., na velocidade de 1 ml/min.
• Interromper a administração quando a FC cair abaixo de 110 a
120 b.p.m. e/ou quando a clínica de hipocalcemia desaparecer.
• Ter sempre ä mão o Bicarbonato de Sódio (antídoto).
• Manutenção:
• 2 ml/Kg/dia na perfusão venosa, perfazendo o total de 4
ml/Kg/dia.
Manter o cálcio sérico total entre 8 – 10 mg%
Cálcio ionizado entre 3 – 4 mg%.
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPERCALCEMIA:
Cálcio total > 10,5 a 11 mg % / cálcio iônico > 4,5 a 5 mg %.
CAUSAS:
• Deficiência de fosfato:
• Uso de nutrição parenteral prolongada
•Adiponecrose: 1,25 Dihidroxi Vit.D ; PGE - reabs. óssea de Ca
•Hiperparatireoidismo primário: hipercalcemia (< 25 mg% de cálcio total),
(hiperfosfatemia, hiperfosfatasia, hipercalciúria e fosfatúria)
• Hiperparatireoidismo secundário ao hipoparatireoidismo materno
• Hipervitaminose D (aumento da ingesta pela mãe ou RN)
• Diurético tiazídicos: diminui a excreção de cálcio.
• Deficiência congênita de lactase [ reabs. De Ca no íleo –
nefrocalcinose,nefrolitíase (fazer U) ]
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPERCALCEMIA CLÍNICA
• Hipotonia letargia, perda de peso ou ganho insuficiente
• Constipação, vômitos convulsões, poliúria, apnéia.
TRATAMENTO
• Diminuir a ingesta de cálcio e vitamina D.
• Expansão com soro fisiológico a 0,9% : 10- 20 ml/Kg
• Furosemide: 2 mg / Kg EV. Pode repetir a cada 4 – 6 horas
(monitorizar balanço hídrico e eletrólito).
• Prednisona: 2mg/Kg/dia (inibe a reabsorção de cálcio nos ossos,
intestino e nos rins), principalmente nas adiponecroses e
hipervitaminose A e D.
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
MAGNÉSIO
O magnésio desempenha papel importante na excitabilidade
cardíaca, na contração muscular, na irritabilidade neuronal, no
controle do tônus vasomotor e canais de cálcio, além da regulação
da adenilato-ciclase e proteção da injúria oxidativa.
HIPOMAGNESEMIA
Magnésio total < que 1.6 mg%/ magnésio ionizado < que 0,97mg%
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOMAGNESEMIA CAUSAS
• RN filho de Diabética Insulino-Dependente
• Coexistência com a hipocalcemia resistente;
• Exsangüíneotransfusão (o Citrato forma quelato com o magnésio);
• Hiperfosfatemia neonatal (ingesta de grande quantidade de Fósforo
do leite de vaca);
• Uso de aminoglicosídeos.
• Hipoparatireoidismo neonatal;
• RN de baixo peso, especialmente se a mãe teve Pré-eclâmpsia
(mães com pré-eclâmpsia grave que usaram Mg, podem dar à luz RN
com Hipermagnesemia + hipercalcemia secundária à troca interiônica
de Ca por Mg no osso).
• Síndrome de má-absorção.
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOMAGNESEMIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA
• Mg sérico abaixo de 1,2 mg% semelhantes a hipocalcemia, mas
não responsiva ao cálcio;
• As convulsões são tônicas, focais ou mesmo generalizadas.
TRATAMENTO
• Sulfato de Magnésio a 50%: 0,25 ml/Kg/dose IM; repetir 8 h após,
se persistir a clínica ou a dosagem de Mg estiver ainda baixa; Riscos
bloqueio neuromuscular (hipotonia)
• Antídoto: Gluconato de Cálcio.
Nota: Sulfato de Magnésio 50% = 4 mEq/ml
Sulfato de Magnésio 12,5% = 1 mEq/ml
0,8 ml/Kg/dose
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉMNASCIDO
HIPERMAGNESEMIA
Mg sérico > 2,5mg%
Causas:-adm. Mg à mãe
NPT;Antiácidos e enemas
Clínica
Hipotensão;retenção urinária;depressão do
SNC;hiporreflexia e letargia (bloqueio da
produção de acetilcolina nos membros);
depressão respiratória; anormalidades ósseas
em 11,4% (relação com a duração do uso do
sulf. Mg na mãe)
• Caso clínico: Hipermagenesia neonatal
Autor(es): Elaine Cristina Rey Moura, Paula
Veloso Aquino, Paulo R. Margotto
• Ações do
Magnésio:
Hipermagnesemia
no
• Gastrointestinal: pode  o peristaltismo intestinal
afetando as Recém-Nascido
células musculares lisas ou 
excitabilidade fibras nervosas musculares.
• Neuromuscular: inibe a liberação de acetilcolina na
junção neuromuscular – fraqueza e hipotonia
(hipomagnesemia) e paralisia e hiporreflexia
(hipermagnesemia)
• Causa depressão respiratória por provocar
fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios.
• Cardiovascular: bloqueadora dos canais de cálcio.
Diminui condução elétrica do coração 
Hipotensão.
• Supressão da produção de paratormônio e da
1,25(OH)2D  Raquitismo e aumento do cálcio
sérico.
Hipermagnesemia no
Recém-Nascido
• Manifestações Clínicas mais comuns:
– Diminuição do trânsito intestinal;
– Retenção de resíduos gástricos com
distensão abdominal;
– Atraso na liberação de mecônio (síndrome do
tampão meconial);
– Perfuração intestinal;
– Arritmias.
Concentração
Magnésio Sérico
mmol/L
1,5 a 4,5
5,0 a 7,0
> 7,0
Sinais Clínicos
mg/dL
3,64 a 10,9
Eritema, náuseas, vômitos,
bradicardia, prolongamento
intervalo QT no ECG,
hipotensão, sedação,
hiporreflexia, hipotonia
12,16 a 17
Paralisia muscular,
hipoventilação, estupor,
hipotensão, condução AV
anormal, disritmias ventriculares
> 17
Coma, depressão respiratória,
bloqueio AV total, parada
cardíaca em assistolia
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPERMAGNESEMIA
TRATAMENTO
• Hidratação adequada
• Gluconato de cálcio 10%: 1ml/Kg EV (dosar cálcio serico antes) :
o cálcio é um antagonista direto do magnésio.
• Furosemide: (1 - 2 mg/Kg EV): acelera a excreção de magnésio.
• Casos graves (depressão hipermagnesêmica grave):
exsangüíneotransfusão com sangue contendo citrato / forma
complexo com o magnésio, acelerando a sua remoção).
• Casos refratários: diálise peritoneal
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
GLICOSE
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
GLICOSE
• É o maior substrato para o metabolismo cerebral
• Existem controvérsias a respeito dos limites de
euglicemia.
• Ideal é manter os valores da glicose mais elevados
• Glicose sangüínea > 47 mg% ,que equivale a uma
glicemia plasmática de 51,7mg% a 54mg%) - Manter
60mg%
• Garantindo um nível seguro para prevenir possível
comprometimento do SNC
• A hipoglicemia está associado com aumento do fluxo
sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
 Hipoglicemia
- IR: FSC 2 a 3 x (glicemia: 30 mg%)
- Recrutamento de capilares normalmente não perfundidos
Margotto, PR
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOGLICEMIA
• Glicose plasmática menor que 40 mg%(a glicemia plasmática
é aproximadamente 10%-15% maior que a sangüínea).
• Pacientes de risco para apresentar hipoglicemia:
• RCIU,o menor dos gêmeos discordantes
• Filhos de mães com Pré-eclâmpsia, Prematuros, Asfixia
perinatal, Hipotermia, RN de Diabética
• Erros Inatos do Metabolismo: deficiência da glicose 6- fostato,
frutose 1-6- difosfatase, galactosemia
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann:(hiperplasia das células
beta-pancreáticas), Doença Hemolítica pelo sistema Rh
(Hipoglicemia hiperinsulinêmica), RN cuja mãe fez terapêutica
tocolítica com beta-simpaticomimético para inibir o trabalho de
parto prematuro (2/3 dos casos).
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOGLICEMIA Manisfestações Clínicas
• Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar,
• Apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia,
• ICC RN - PIG (devido ao insuficiente substrato energético cardíaco).
TRATAMENTO:
• Triagem: Fita-reagente para os RN de risco:
• RN PIG e prematuros 6 – 12 – 24 horas
• RNde Diabética:1 – 2 – 3 – 6 – 12 – 24 horas
• RN com Doença Hemolítica pelo fator Rh: 6 – 12 – 24 h e 6 h
após exsangüíneotransfusão.
• Nos RN de risco iniciar precocemente, quando possível a alimentação
enteral (na profilaxia com soro glicosado VO, usar a 10%)
• Nos RN com DRL iniciar a perfusão venosa com TIG 4 mg/Kg/min,
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOGLICEMIA
Notas:
•
O nível de Glicose sangüínea cai 18 mg/hora quando o sangue
fica em temperatura ambiente.
•
Não espremer o pé para a saída de sangue ao puncionar o
calcanhar ao usar a fita-reagente (a hipóxia local consome glicose)
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA:
TRATAMENTO
•
Push só na convulsão: 200 mg/Kg de Glicose em 1 minuto,
que é igual a 2 ml de Glicose a 10% diluído em água destilada
•
Manutenção: com Glicose a 10%
velocidade de infusão 5 a 8 mg/Kg/min:
•
0,05 a 0,08 X peso (Kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose
a 10% que deverá correr em 24 horas.
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA:
•
TIG 4-8 mg/Kg/min em RN prematuro: 4-6mg/Kg/min
• Reduzir os gastos energéticos (tratar a septicemia, corrigir a acidose,
propiciar ambiente térmico neutro).
• Se a glicemia persistir menor que 40 mg%, 6 horas após, introduzir
•
- Hidrocortisona( indução das enzimas gliconeogênicas)
• Na dose de 10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias ou
•
-Prednisona : 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso abruptamente
• Não havendo resposta, Glucagon(estimula a glicogenólise)
• Ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máx: 1 mg) e mant: 2 a 10 mcg/kg/h
• Persistir a hipoglicemia : Diazóxido
• 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8 h (suprime a sec. pancreática de insulina)não resolvendo: somatostatina de ação prolongada-pancreatectomia (total /
parcial)
• Hipoglicemia persistente: Nutrição parenteral
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA
Desmame: fazer em 12 a 24 horas, na dependência do risco e
de acordo com a aceitação da dieta: sucção ou gavagem sem
resíduo gástrico. Para os RN onde a taxa hídrica venosa não
esteja influenciando a cota hídrica diária, este desmame poderá
ser feito por gotejamento (utilizando regra de três simples), por
exemplo :13,7ml/h  TIG = 5,5
X  TIG = 4,5
X = 11,2ml/h
PROGNÓSTICO
A convulsão na hipoglicemia é um verdadeiro “divisor de
águas”
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DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPERGLICEMIA:
• Glicemia plasmática maior que 150 mg%, com glicosúria positiva.
• Fatores de importância:
• RN com IG < 30 semanas (peso < 1000 g). Esses RN apresentam
tanto hipo como hiperglicemia ( falta de secreção de hormônios
glicorreguladores)
• Resposta lenta à secreção de insulina para a troca de glicose
• Resistência à insulina : as catecolaminas acentuam esta
resistência.
• Pode ser um sinal precoce de septicemia
• Nutrição parenteral
• Idade geralmente menor que 3 dias.
• TIG > 8 mg/Kg/min. Nos prematuros > 6 mg/Kg/min.
• Hipóxia (estimulação alfa-adrenérgica; da resposta insulínica)
• Diabetes Mellitus neonatal : distúrbio raro; não cetóticos; PIG
• Uso de drogas, como teofilina, cafeína, dexametasona.
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPERGLICEMIA
CONSEQUÊNCIAS
Desequilíbrio osmótico (18 mg% de glicose aumenta a
osmolaridade sangüínea em 1 mOsm/l) levando a alteração do
volume cerebral devido a deslocamento de líquido, podendo
ocasionar hemorragia intraventricular (aumenta a mortalidade nos
prematuros).
Geralmente o RN é assintomático. A principal implicação clínica
é a restrição do fornecimento de calorias.
Diurese osmótica com perda de água e eletrólitos, levando a
desidratação.
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– :Enterocolite Necrosante
• 18 RN que sobreviveram uma semana desenvolveram
grau II e III de E. Necrosante;
• Os níveis glicêmicos maiores que 180mg/dl foram
mais significativos que os menores que 120mg/dl
quando relacionados ao desenvolvimento de E.
Necrosante (OR:7,40 e IC95%:1,52 a 36,1);
• RN que desenvolveram E. Necrosante com
hiperglicemia persistente na primeira semana tiveram
níveis elevados de mortalidade (OR:13,1 e IC95%:1,2
a 143);
• Média do peso e idade dos RN que desenvolveram E.
Necrosante foi de 1310g e 29 semanas, sendo que 75% dos
RN com baixo peso que posteriormente desenvolveram E.N.
tiveram glicemia superior a 144mg/dl durante a internação.
Kao LS et al,, 2006
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
HIPERGLICEMIA
TRATAMENTO
• O uso precoce de aminoácidos,já no primeiro dia de vida nos RN
abaixo de 1000g, previne a hiperglicemia
• Glicemia > 150 mg%, reduzir TIG
• Glicemia > 200 mg%, reduzir TIG mais rapidamente a 2 mg/kg/min.
• Glicemia > 250 mg% persistente: Infusão contínua de insulina: 0,05
– 0,1 U/kg/h ( controlar glicemia cada 1 a 2 horas ): permite manter
ingesta calórica
• {10 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir
1 ml/h da solução = 0,1 UI/kg/hora}
• {5 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir
1 ml/h da solução = 0,05 UI/kg/h}
• Acompanhar o potássio sérico (risco de hipocalemia).
• Suspender terapêuticas, se não essenciais, como aminofilina ou
fototerapia e berço de calor radiante
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
- Hiponatremia: com hipovolemia e perda de Na
+
peso x ( Na+ desejado (125) – Na + encontrado) x 0,7
( Na < 120mEq / l)
Ex.: RN com 1200g – 9 º dia de vida – Na + : 120mEq %
1,2 x ( 125 – 120 ) x 0,7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml Na Cl 20%
1,2 x 11 = 13,2 ml
Água destilada : 13,2 ml
NaCl 20% : 1,2 ml
14,4 ml – 2 h em Y
Osmolaridade: 567mOsm
Se usarmos o NaCl a 3%: osmolaridade ficará em 850mOsm.
(osmolaridade do Na: 6,8mOsm/ml)
Margotto, PR( Unid Neonatal) HRAS / DF Assistência ao Recém - Nascido de Risco, 2002
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
- Hiponatremia: com hipervolemia ( ICC / SIHAD)
Restrição hídrica / furosemide ( 1 – 2 mg / kg / dia)
- Hipernatremia : Na + >150 mEq / l
gradualmente a oferta de Na + : 1 – 1,5 mEq % / dia
Margotto, PR( Unid Neonatal) HRAS / DF Assistência ao Rec₫m - Nascido de Risco, 2002
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
- Hipocalemia:
- Infusão de K+ até 4 mEq%
- Emergência: K+ < 2,5 mEq%: 0,4 mEq/Kg/h de K+ por 4 - 6 h
- Hipercalemia:
- Suspender infusão de K+
- Gluco de Ca 10%: 2 ml / Kg em 2h
- Insulina ( 1U ) + Glicose hipertônica ( 4g glicose / Kg )
- NaHCO3 8,4 % - 2 mEq/Kg ( 15 min )
- Salbutamol: 5 g / Kg em 15 min ( 1ml = 0,5 mg = 500  g)
Manutenção = 2  g/Kg/min
- Diálise peritoneal / hemodiálise
Margotto, PR( Unid Neonatal) HRAS / DF Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2002
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
- Hipercalemia: Exemplo:
RN com 1,2 Kg – 4 º dia de vida – K + : 8 mEq %
- Suspender a oferta de K+
- Gluco de Cálcio 10% : 2,4 ml ( 1 h)
- NaHCO3 8,4% : 2,4 ml + 10 ml AD – 15’
- 19 ml SG 25% ( 15’) + 4,8 U insulina
( 4 g glicose /Kg : 1,2 x 4 = 4,8 g)
1 ml SG 25% = 0,25 g
4,8 ÷ 0,25 = 19,2 ml SG 25%
- Considerar Salbutamol
DEVER DE CASA
Hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente da infância en gêmeos: relato de caso
Autor (s): Dione F. Lazarine e cl. Apresentação: Ana Marily Soriano Ricardo, Evely Mirela
Santos Franca
:: Hipoglicemia Neonatal
Autor (s): William Ray (EUA)
Hiperglicemia no recém-nascido de muito muito baixo peso
Autor (s): Ana Maria Cândido, Márcia Pimentel
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
Autor (s): Paulo R Margotto / Albaneide Formiga
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO NA+ NO PERÍODO NEONATAL
Autor (s): Luis Eduardo de Vaz Miranda (RJ)
Diabetes neonatal permanente
Autor (s): Virgínia Lira, Albaneide Formiga
FLÚIDOS E ELETRÓLITOS
Autor (s): Paulo R. Margotto
ERROS INATOS DO METABOLISMO
Autor (s): Teresinha Cardoso de Oliveira
Hipercalemia em Recém- Nascidos de Muito Baixo Peso: Incidência e Fatores
Autor (s): Nader PJ, Procianoy RS
:: HIDRATAÇÃO VENOSA NO RN
Autor (s): Paulo R. Margotto / Ana
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO
Dúvidas !!!
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