Atención médica
al final de la vida
Dr. Jacinto Bátiz
Cátedra de Humanidades Médicas. UPV
Ahora... Nuevas necesidades
Los avances
de la Medicina
Aumento de la
esperanza de vida
Aumento del número de personas
con enfermedades crónicas e incurables
Son muchas las enfermedades que pueden
ser causa de sufrimiento al final de la vida
El 16% de la población tiene más de 65 años
En los próximos 20 años...
alcanzará el 20%
El 10% presenta enfermedades crónicas evolutivas
La demencia alcanza a más del 10%
Entre el 30% y el 40% tiene algún tipo de dificultad
o limitación en sus actividades cotidianas
Debido al CÁNCER mueren en
nuestro país más de 90.000 personas/año
Además... en nuestra sociedad...
Cambios sociales
 Cambios económicos
 Cambios de valores...

 ...que
han afectado a la estructura
familiar y su papel tradicional en el
cuidado de las personas enfermas.
“...existen
enfermos que,
hoy por hoy, son
incurables, pero
no existen
enfermos
incuidables”
Ante todo esto,
¿qué hacemos nosotros?
Al menos, detengámonos un momento para
conocer la situación de nuestros enfermos
para poderles ayudar.
¿Cómo está la situación?
Las fases más avanzadas y terminales de
la mayor parte de enfermedades crónicas
evolutivas generan sufrimiento físico y
emocional al enfermo y a su familia.
 El dolor afecta al 70% de estos enfermos.
 Esta situación genera gran impacto en la
calidad de vida y gran necesidad y
demanda de atención y apoyo.

¿Por dónde empezar?
*Definir claramente
los objetivos de las
actuaciones
asistenciales.
• Evitar la
obstinación
terapéutica.
• Evitar el abandono
¿Cuáles deben se los Principios y Objetivos
de nuestra atención médica al final de la vida?
Promover la máxima calidad de vida.
 Promover la máxima dignidad.
 Promover la máxima autonomía del
enfermo.
 Teniendo en cuenta...





...sus necesidades físicas.
...sus necesidades emocionales.
...sus necesidades sociales.
...sus necesidades espirituales.
Controlar los síntomas...


Para controlar el dolor y
otros síntomas molestos
contamos con avances
espectaculares.
La MORFINA y otros
opioides potentes de
reciente aparición así como
otras medidas consiguen
suprimir o aliviar el dolor
en la mayoría de los
enfermos.
La Información y la Comunicación
Pilares fundamentales para una atención de calidad
con la familia
con el equipo
con el enfermo
TODOS
vamos a ser necesarios
El médico como referente.
Promover y practicar
TRABAJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINAR.
Cooperación entre los distintos
profesionales y niveles de atención.
Participación social a través del voluntariado
La ética clínica...
...debe ser una metodología que promueve
la toma de decisiones respetando los
valores de quienes intervienen.
 ...debe ser adoptada como el método de
trabajo cotidiano.
 ...permitirá resolver y orientar la inmensa
mayoría de dilemas en la atención de
enfermos al final de la vida.

¿Qué proponen?
La atención integral y la promoción de la
calidad de vida, en las fases más avanzadas
de las enfermedades crónicas evolutivas y
de los enfermos terminales, deben ser
consideradas como un derecho fundamental
de las personas y una prioridad para las
administraciones y organizaciones sanitarias
y sociales (espacio socio-sanitario?)
Se puede responder adecuadamente...
...si se desarrollan programas y servicios
de Cuidados Paliativos.
 ...si se desarrollan programas de
tratamiento del dolor.
 ...si se desarrollan servicios y programas
sociosanitarios.
 ...si de desarrollan comités de ética.

Se puede responder adecuadamente...
 ...si
todos los recursos del sistema
(Hospitales, Atención Primaria,
Centros Sociosanitarios y
Residenciales) adaptan
gradualmente su organización a la
presencia de enfermos avanzados.
Pero aún hay que hacer más

Los médicos deben recibir formación de
pregrado, postgrado y continuada que les
capacite para atender a enfermos en fases
avanzada y terminal:




En el control de síntomas.
En los principios de la comunicación.
En el apoyo emocional.
En la ética clínica
Si desarrollamos y ponemos en práctica estos principios



Estaremos sintetizando la mejor tradición
humanística y humanitaria de la medicina con
todos los avances científicos que han permitido
mejorar la calidad de vida y la dignidad de
nuestros enfermos.
Estaremos en condiciones de promover con la
misma energía y convicción los objetivos de curar
y de cuidar.
Además...serán un estímulo para introducir
valores positivos en los debates más actuales de
nuestra sociedad.
Enfermedad Incurable Avanzada
•Curso progresivo, gradual.
•Diverso grado de afectación de autonomía.
•Diverso grado de afectación de calidad de vida.
•Con respuesta variable al tratamiento específico.
•Evoluciona hacia la muerte a medio plazo.
Enfermedad Terminal
•Enfermedad avanzada en fase evolutiva e
irreversible.
•Con síntomas múltiples.
•Con impacto emocional.
•Con pérdida de autonomía.
•Muy escasa o nula respuesta al tratamiento
específico.
•Evoluciona hacia la muerte a medio plazo.
Situación de agonía
•La que precede a la muerte cuando ésta se
produce de forma gradual.
•Deterioro físico intenso.
•Debilidad extrema.
•Alta frecuencia de trastornos cognitivos y de
la consciencia.
•Dificultad de relación.
•Dificultad de ingesta.
•Pronóstico de vida en horas o días.
Analgesia



Controlar el DOLOR
con medidas
farmacológicas y
medidas generales.
Objetivo prioritario en
todas las fases
evolutivas de la
enfermedad.
En dolor intenso:
MORFINA o derivados.
“Un dolor curado
justifica toda la vida
de un médico”
Sedación


Controlar algunos síntomas
con una posible
disminución de la
consciencia.
Disminuir la consciencia en
situaciones de agonía:





Ansiedad extrema.
Delirium.
Confusión.
Hemorragia masiva.
Disnea.
¿En qué consiste la Sedación?





Disminución deliberada de
la consciencia con el
objetivo de evitar el
sufrimiento insostenible.
Es una medida gradual.
Se decide con la
participación del enfermo o
en su defecto con la
familia.
Puede llegar a la sedación
completa e irreversible.
Puede ser la consecuencia
de la analgesia (“doble
efecto”).
Tratamiento FÚTIL
Cuando no se produce beneficio al
enfermo.
 El beneficio puede ser muy pequeño.
 El encarnizamiento terapéutico practica y
prioriza intervenciones muy fútiles

proponiendo medidas de carácter curativo en
fases en las que son inapropiadas.
EUTANASIA
Es la acción u omisión directa
e intencionada, encaminada a
provocar la muerte de una
persona que padece una
enfermedad avanzada o
terminal a petición expresa
y reiterada de ésta.
Organización Médica Colegial (OMC)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
Eutanasia PASIVA
Es la cesación o no inicio de
medidas terapéuticas fútiles o
innecesarias en un enfermo que
se encuentra en situación de
enfermedad terminal.
Este término no debe utilizarse. Estas
actuaciones no constituyen ninguna forma
de eutanasia y deben considerarse
BUENA PRÁCTICA MÉDICA.
Organización Médica Colegial (OMC)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
Eutanasia iNDIRECTA
A veces podría adelantarse
la muerte como resultado
del efecto secundario de un
tratamiento analgésico o sedante.
Este término no debe emplearse.
Mejor emplear “doble efecto”.
Organización Médica Colegial (OMC)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
¿Por qué
un enfermo
solicita la eutanasia?
“Doctor, yo no quiero seguir viviendo
así”.
La petición individual o social de la eutanasia
debe ser considerada generalmente como una
demanda de mayor atención y suele desaparecer
cuando se aplican los principios y
la práctica de los Cuidados Paliativos,
cuando se soluciona el “así”.
“Si un enfermo pide la eutanasia es porque
echa de menos a alguien, y este alguien en muchos
casos es el médico. Muy a menudo la petición de
‘hacedme morir’ debe traducirse por ‘aliviadme
el dolor y prestadme atención’. Si se satisfacen
estas dos necesidades, generalmente la petición
no vuelve a repetirse”.
Cicely Saunders
Por si les sirve de algo...
La Medicina Paliativa elimina
el SUFRIMIENTO DE LA PERSONA
La Eutanasia elimina
a la PERSONA QUE SUFRE.
Además...
Nuestros enfermos desean
SER CUIDADOS,
NO ELIMINADOS
¿Qué es
El ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?
•Es la adopción de medidas diagnósticas o
terapéuticas, con objetivos curativos,
no indicados en fases avanzadas y terminales,
de manera desproporcionada.
Es el uso de medios extraordinarios (nutrición
parenteral, hidratación forzada...) con el objetivo
de alargar innecesariamente la vida en la situación
claramente definida de agonía.
¿Cuáles son las CAUSAS del
ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?
-Dificultades en la aceptación del proceso de morir.
-El ambiente curativo.
-La falta de formación.
-La demanda del enfermo.
-La demanda de la familia.
-La presión para el uso de tecnología diagnóstica
y terapéutica.
¿Cuáles son las CONSECUENCIAS del
ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO?
1.- La frustración de los equipos.
2.- La frustración de los enfermos.
3.- La ineficiencia debida al uso
inadecuado de recursos.
ABANDONO
- falta de atención adecuada a las múltiples
necesidades del enfermo y de la familia.
- se abandona porque se cree que...
“ya no hay nada que hacer”.
- por una formación insuficiente en
Cuidados Paliativos
VOLUNTADES ANTICIPADAS
TESTAMENTO VITAL
Descripción explícita de los deseos que
expresa una persona para su atención en
situaciones en las que no pueda expresar
su voluntad, tales como el coma irreversible
y trastornos cognitivos que anulen o
disminuyan la capacidad de decisión.
•Proponen actitudes y acciones de
buena práctica médica (no alargar la vida
innecesariamente, no utilizar medidas desproporcionadas).
•Posibilidad de delegar en uno o
varios interlocutores.
•Son expresión de autonomía y de
libertad de elección de los medios
terapéuticos.
•Deben ser respetadas por los médicos,
otros profesionales y las organizaciones.
•Las Voluntades Anticipadas
no pueden incluir la demanda
de eutanasia ya que sería ilegal y
contradictoria con los principios de la
buena práctica médica.
¿Cómo debemos
actuar los médicos?
“El médico tiene el deber de intentar
la curación o mejoría del paciente siempre
que sea posible. Y cuando ya no lo sea,
permanece su obligación de aplicar las medidas
adecuadas para conseguir el bienestar del
enfermo, aún cuando de ello pudiera
derivarse, a pesar de su correcto uso,
un acortamiento de la vida. En tal caso,
el médico debe informar a la persona
más allegada al paciente y, si lo estima
apropiado, a éste mismo.” CEDM. Cap.VII. Art.27.1
“El médico no deberá emprender o continuar
acciones diagnósticas o terapéuticas sin
esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener
en cuenta la voluntad explícita del paciente
a rechazar el tratamiento para prolongar
su vida y a morir con dignidad. Y cuando su
estado no le permita tomar decisiones, el
médico tendrá en consideración y valorará
las indicaciones anteriores hechas por
el paciente y la opinión de las personas
vinculadas responsables.” CEDM. Cap.VII. Art.27.2
“El médico nunca provocará intencionadamente
la muerte de ningún paciente, ni siquiera
en caso de petición expresa por parte de éste”
CEDM. Cap.VII. Art.27.3
La atención médica al final de la vida...
...debe evitar su prolongación innecesaria.
...debe evitar su acortamiento deliberado.
Nos necesitan…
… para estar junto a ellos y
aliviar su sufrimiento con
Cuidados Paliativos
mientras llega su muerte.
¿Cuál sería una Buena Practica Médica
al final de la vida?



La aplicación de los objetivos: dignidad y calidad
de vida.
La aplicación de los principios: atención integral
del enfermo y de la familia.
La aplicación de métodos: control de síntomas,
soporte emocional, comunicación y cambios de
organización.
Estos son los objetivos, los principios y
los métodos
de los CUIDADOS PALIATIVOS.
La aplicación de medidas terapéuticas
proporcionadas, evitando tanto
el encarnizamiento terapéutico como
el abandono, el alargamiento innecesario
(futilidad) y el acortamiento deliberado
de la vida, sería...
... Una Buena Práctica Médica.
[email protected]
Nuestros enfermos ya saben que no somos
unos dioses.
Lo que nos piden es que no les abandonemos
cuando más lo necesitan.
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Cómo está la situación? Las fases más avanzadas y terminales de