El paciente estable.
Control de los factores de riesgo.
Tratamiento ambulatorio óptimo, pautas de
seguimiento y derivación al hospital
Víctor Abadía Gallego
Especialista Medicina Familiar y Comunitaria
Manuel Botaya Marcial
Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Oliver
Actuación en IC crónica
Fase
Estrategia
Diagnostica
Acción
Objetivos Personal
Crónica
Dirigida a síntomas,
cumplimiento del
tratamiento y pronóstico
Optimizar el
tratamiento
farmacológico y/o
dispositivos.
Fomentar
comportamientos
de autocontrol.
Monitorización a
distancia
Reducir
mortalidad y
morbilidad
Médicos y
enfermería
atención
primaria.
Unidades IC
Cardiología
Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crónica (2008)
Modelos de Seguimiento
Caso Clínico
• Mujer 77 años viuda, vive en domicilio sola,
independiente AVD, ama de casa.
• Antecedentes médicos:
– Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años
bien controlada con IECA (renitec 20)
– Obesidad grado 1 (IMC 31)
– Hipotiroismo en tratamiento con eutirox 50
– Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina
– Intervenciones: Histerectomía. Amigdalectomía.
– No alergias medicamentosas conocidas
– Niega hábitos tóxicos
Caso Clínico
• Ingresada en medicina interna por descompensación de
insuficiencia cardiaca secundaria a infección respiratoria
y dada de alta hace 10 días. Ecocardiograma:
insuficiencia mitral leve. FEV conservada. HVI
• Tratamiento al alta:
–
–
–
–
–
Renitec 20 1-0-0
Emconcor 2,5 0-1-0
Seguril 1-1-0
Antibiótico finalizado
Habitual: Adiro 100. Omeprazol 20. Eutirox 50. Dianben 850
• Acude acompañada por hijo para recetas y entrega de
informe de alta a su medico de atención primaria.
Clasificando
Insuficiencia cardiaca:
• AHA: Estadio C
• NYHA: Grado II
• Función sistólica conservada
• Miocardiopatía hipertensiva
Caso Clínico
1) Anamnesis
• Disnea de medianos esfuerzos con ortopnea de dos
almohadas, diuresis conservada.
2) Exploración
• TA: 145/92
• Peso: 80 kilos Altura: 1.61 IMC: 31
• Frecuencia cardiaca: 70 por minuto en reposo
• AC: RsCsRs soplos sistólico mitral. No IY
• AP: crepitante basal base derecha. Eupneica.
• Abdomen: anodino EEII: Edemas maleolares fóvea +
¿Qué debemos hacer en esta visita?
• Actualizar historia clínica:
– Introducir diagnostico
– Modificar tratamiento habitual y entregar
•
•
•
•
Informar y educar: recomendaciones generales
Buscar colaboración familiar o entorno
Establecer objetivos
Programar calendario de seguimiento:
– 2-3 semanas inicialmente
– 2-3 meses de forma habitual si estable
Recomendaciones
• Consumo de sal
– No ha seguido de forma continuada dieta hipocalórica ni
hiposódica y dice que la comida del hospital “estaba muy mala y
sosa”(es decir, era hiposódica e hipocalórica)
– Restricción ingesta de sodio (GR IIa, NE C)
– Información alimentos salados: por escrito, colabora enfermería
– Evitar fármacos preparados efervescente
• Ingesta de líquidos
– La restricción de líquidos en todos los pacientes con síntomas
leves o moderados aparentemente no aporta beneficios clínicos
– Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día en
pacientes con síntomas graves de IC, especialmente en
presencia de hiponatremia. (GR IIb, NE C)
Recomendaciones
• Automanejo
– Reconocimiento de síntomas:
• Aumento de disnea
• Aumento de edemas extremidades
• Control del peso: aumento 3 kg en 2 días
– Medidas:
• Dosis de diurético flexible dentro de límites especificados
• Informar a médico/enfermería
• Vacunación
– Vacunación estacional del virus de la gripe:
• Mayor de 65 años, diabética y patología cardiaca crónica
– Vacunación neumocócica
GR IIa, NE C
Recomendaciones
• Peso
– Control regular, diario si es posible
– Aumento > 2 kg en 3 días:
• Aumentar la dosis de diuréticos
• Informar a su médico
– IMC>31 Qué hacemos?
• Pérdida de peso
–
–
–
–
Prevenir progresión de la enfermedad
Mejorar los síntomas y el estado general
Efecto beneficioso sobre HTA y Glucemia
Dieta diabética 1400 kcal
• Actividad física
– Diaria, regular y moderada
Modificación Fármacos
• TA actual 145/92, cual es la recomendada?
– HTA y Diabetes: 130/80
• Por TA elevada modificamos tratamiento, cómo?
 Diurético
 IECA
 Beta bloqueante
 Dieta y nuevo control en 2 semanas
• Dosis de diurético?
• Mantenemos misma dosis
Resumen primera visita
– Medidas higiénico dietéticas
• Dieta hipocalórica hiposódica 1400 Kcal.
• Vacunación gripe
– Tratamiento farmacológico igual
– Calendario visitas:
• Enfermería: Mensual
• Médico:
– Cada 2-3 semanas
– Si estable cada 2-3 meses
Segunda visita (1 mes del alta)
Papel de enfermería:
Anamnesis cumplimiento dieta y tratamiento
Detección efectos secundarios
Toma de constantes: TA, FC, Peso y BMTest
Recomendaciones
• Cumplimiento terapeútico
– Solo 20-60% siguen tratamiento adecuadamente
– Factores riesgo:
• anciana, pluripatológica, multimedicada,
problemática social
– Relación próxima y cercana medico-paciente
– Colaboración enfermería
– Educación e Implicación paciente/familiar
– Métodos indirectos:
• Test de Morisky-Green:
• Recuento comprimidos: OMI recetas emitidas
Segunda visita (1 mes del alta)
Papel de enfermería:
Anamnesis cumplimiento dieta y tratamiento
Detección efectos secundarios
Toma de constantes: TA, FC, Peso y BMTest
Exploración
TA: 132/88
Peso: 78 kilos Altura: 1.61 IMC: 30
Frecuencia cardiaca: 68 por minuto
BMTest Ayunas 140
Disnea medianos clase II. ACP: Soplo sistólico. No crepitantes
Mínimo edema maleolar fóvea +
Segunda visita (1 mes del alta)
Mejoría constantes y persistencia disnea grado II
qué hacemos?
Subir diurético
Doblar dosis de betabloqueante
Combinar con ARA II
Disminuir dosis de seguril a 1-1/2-0
No hacer nada
TTo Farmacológico: B-Bloqueantes
Indicación en Insuficiencia Cardiaca:
– FEVI ≤ 40%
– Síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA)
– Dosis óptima de IECA o/y ARA
– Estable clínicamente
– Descompensación reciente sólo si:
• Mejoría con otros tratamientos
• No uso de inotropos positivos
• Vigilancia durante 24 horas en hospital
¿Presenta alguna contraindicación?
– Asma
– EPOC?
– Bloqueo AV de II-III grado. Síndrome del seno enfermo
– Bradicardia sinusal. Hipotensión.
– Feocromocitoma no tratado
– ICC descompensada. Shock cardiogénico
TTo Farmacológico: B-Bloqueantes
Posología
Β-Bloqueante Acción Dosis de inicio
Dosis optima
Bisoprolol
β1
1,25 al día
10 una vez al día
Carvedilol
β1β2
3.125 dos veces al día
25-50 dos veces al día
Nebivolol
β1
1,25 una vez al día
10 una vez al día
Succinato de
metoprolol
β1
12,5/25 una vez al día
200 una vez al día
TTo Farmacológico: B-Bloqueantes
Efectos secundarios
• Frecuentes:
– Bradicardia
– Hipotensión. Ortoestatismo
– Frialdad distal. Síntomas SNC (depresión, tr sueño-pesadillas)
– Enmascaramiento síntomas de hipoglucemia. Dislipemia
– Alteraciones sexuales (disminución líbido e impotencia)
• Menos frecuentes
– Trastornos GI
– Bloqueo AV. Arritmias.
– Broncoespasmo
– Hipoglucemia. Hiperpotasemia
– Rinitis. Tos
Tercera Visita (casi 2 meses del alta)
Exploración
TA: 128/82
Peso: 77.5 kilos Altura: 1.61 IMC: 29.89
Frecuencia cardiaca: 53 por minuto
Disnea medianos esfuerzos clase II. Ausencia de edemas
BMTest Ayunas 134
Tratamiento Actual:
Renitec 20 1-0-0
Emconcor 5 0-1-0
Seguril 1-1/2-0
Adiro 100. Eutirox 50. Omeprazol 20. Dianben 850
Tercera visita (casi 2 meses del alta)
Qué hacemos?
Subir diurético
Doblar dosis de betabloqueante
Combinar con ARA II
Disminuir dosis de seguril a 1-0-0
No hacer nada
Control parametros
Control
Parámetro
Frecuencia
Beta bloqueante
Control TA
TA. FC
2 meses
Diabetes
Glucemia basal
Mensual
Diabetes
Hb Glicada
6 meses
3 meses si cambio
IECA
Creatinina, Urea
Iones (hiperpotasemia)
1, 3 y 6 meses cambio
6 meses estable
Función Tiroides
TSH
Anual
Lípidos
Colesterol, LDH, HDL,
TG
6 meses
Criterios Derivación Urgencias
• Progresión nivel funcional: III-IV
– Descompensacion progresiva sin mejoria con
tratamiento ambulatorio
• Infección respiratoria-neumonía
• ACxFA
• Respuesta ventricular rápida: descompensación
• Estable y tolerada: criterios anticoagulación
• Descompensación aguda y brusca: EAP
Incidente clínico
•
•
Paciente acude sin cita acompañada con hijo con clínica de mareo e
inestabilidad.
¿Qué hacemos?
– Glucemia capilar: 134
– TA: 95/60
– FC: 43 por minuto. Rítmico.
– ECG
Bloqueo Aurículo Ventricular 2º Grado 2:1
Incidente clínico II
•
Paciente acude al final de consulta por palpitaciones de 16 horas horas de
evolucion y disnea de mínimos esfuerzos. ¿Qué hacemos?
– Glucemia capilar: 125
– TA: 145/90
– FC: 150 por minuto. Arítmico.
– ECG
Fibrilación Auricular a respuesta ventricular 150 por minuto con BRDHH
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M. Botaya Marcial y V. Abadía Gallego El paciente estable. Control