Eficacia de las salas de consumo
supervisado para la prevención y
abordaje del VIH en consumidores de
drogas
Jornadas Nacionales de Información
prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach
28 febrero, 1 y 2 de marzo 2011
María José Bravo
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid
• Características generales de las SCS
• Evaluación de las salas de consumo
(objetivos de salud)
– Dificultades para la evaluación de las SCS
– Principales resultados
• Conclusiones
Población diana y objetivos de las SCS
Las SCS son servicios socio-sanitarios supervisados
por profesionales que proporcionan las condiciones para
un consumo de drogas con menor riesgo
Consumidores problemáticos de drogas que se inyectan
en la calle
• Contactar con el mayor número posible de
consumidores problemáticos de drogas ilegales
• Objetivos de salud
– Proporcionar un espacio que permita un consumo de menor
riesgo
– Reducir la morbilidad y mortalidad de la población objetivo:
VIH, sobredosis y otros problemas de salud
Objetivos de orden público
– Reducir el consumo en lugares públicos
– Evitar los delitos en los alrededores
Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004
SCS en el mundo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Primera SCS → Berna en 1986.
Suiza (8 ciudades)
Holanda (30 ciudades),
Alemania (16 ciudades),
España (3 ciudades),
Noruega (proyecto piloto-evaluación científica)
Luxemburgo,
Australia (proyecto piloto-evaluación científica) ,
Canadá (proyecto piloto-evaluación científica)
• 2009 → 92 SCS en 61 ciudades
Tipología de las SCS
• SCS con servicios integrados
• SCS como servicio específico
• No permiten a los trabajadores ayudar a inyectarse a los usuarios
• Prohíben terminantemente la venta de drogas en sus instalaciones
• No permiten conductas agresivas en los usuarios
• Prohíben el uso de alcohol y a veces tabaco en sus instalaciones
• Generalmente prohíben a los usuarios ayudarse a inyectarse mutuamente
• Otras limitaciones: prohibir la inyección en la ingle o el cuello, no inyectarse
medicamentos o cócteles de drogas
• Pueden estar restringidas a residentes
• Algunas están dirigidas a grupos específicos como mujeres o inmigrantes
• Generalmente disponen de un espacio para descanso y bebidas
Las SCS pueden disponer de un área de consumo no inyectado
• fumado
• chinos
• esnifado
Dificultades para una evaluación de las SCS
•
Problemas éticos para hacer un estudio aleatorizado (nivel 1 de evidencia)
•
Dificultad para aislar el efecto de las SCS en usuarios que también utilizan otros servicios
de reducción del daño
•
Estudios transversales: problemas de interpretación. Los estudios repetidos pueden ser
útiles para valorar tendencias.
•
Cobertura. Puede presentar problemas para observar efectos beneficiosos a nivel
comunitario.
–
–
•
Factores relacionados con el tipo de población:
–
–
•
La mayoría de los usuarios usan las SCS sólo para una parte de sus consumos
Necesidad de muestras muy grandes para valorar algunos indicadores como incidencia de VIH o
VHC o sobredosis
Población marginal sin domicilio fijo
Difícil de seguir en los estudios de cohortes
Factores externos:
–
–
–
Factores externos pueden afectar al uso público de drogas
La disponibilidad de otros servicios donde referenciar a los usuarios (tratamiento, servicios
sociales …)
El mercado ilegal está sujeto a cambios que no es posible controlar y que generalmente se
desconocen
Problemas semejantes a los encontrados en la evaluación de los PIJ
Dos proyectos han tenido gran relevancia científica en la evaluación de las SCS:
• Sydney:
Estudio observacional →base de datos individualizada de la sala de consumo,
tasas de utilización, referencias a otros servicios, sobredosis, ….
Estudios transversales seriados para determinar el impacto en la salud
individual.
Además, diseño ecológico comparando con poblaciones que no tenían SCS
en notificaciones de infecciones o atenciones de sobredosis por servicios de
urgencias/ ambulancia.
• Vancouver:
Cohorte prospectiva de 1000 usuarios de la sala
Cohorte prospectiva comunitaria de 1500 inyectadores: Individuos que habían
usado la sala e individuos que nunca habían acudido a la SCS. Grupo de control
y un análisis antes y después de la puesta en marcha del dispositivo.
Ambos proyectos incluían encuestas a residentes, entrevistas cualitativas a
usuarios, profesionales, responsables de SP … y evaluaciones periódicas de
los problemas de orden público (jeringas abandonadas y delitos)
• Madrid y Barcelona:
Cohorte prospectiva comunitaria reclutada en la calle de 992
consumidores de heroína entre 2001-03. Cohorte ITÍNERE
Objetivos de las salas de consumo supervisado
Objetivos generales
Objetivos específicos
Indicadores
1. Proporcionar un ambiente
higiénico para el consumo de
drogas
Alcanzar la población objetivo
Perfil de los usuarios, patrón de uso de
servicios, satisfacción de los usuarios,
aceptabilidad de la comunidad, policía y
políticos, varios indicadores de proceso
Alcanzar un nivel adecuado de
aceptabilidad
Establecer las condiciones para un
uso higiénico
2. Mejorar la salud de los usuarios
3. Reducir los problemas de orden
público
Disminuir las conductas de riesgo
Nivel de consumo en la calle y
prevalencia de conductas de riesgo
Reducir la morbilidad
Prevalencia o incidencia de infecciones
Reducir la mortalidad
Tasas de mortalidad por VIH, VHC o
sobredosis
Mejorar el acceso a la red
normalizada de atención
Tasa de admisión a tratamiento o de
acceso a servicios de salud
Reducir el uso público de drogas
Prevalencia de uso autoinformado de
uso público de drogas, observación
etnográfica
Mejorar la percepción de la
comunidad
Niveles de problemas percibidos por la
comunidad
Nivel de jeringas abandonadas
Evitar cualquier incremento en delitos
Estadísticas policiales
Resultados de evaluación por objetivos
• Alcanzar a la población objetivo
• Establecer condiciones para un consumo higiénico
• Ausencia de efectos adversos como incremento de inyectadores
• Las SCS en todo el mundo atraen a consumidores muy
marginalizados y a riesgo elevado de contraer o transmitir infecciones o
padecer sobredosis.
• Proporcionan condiciones para reducir las infecciones y las sobredosis,
especialmente a los usuarios frecuentes.
• En términos generales son aceptados por la comunidad (encuestas en
Sydney y Vancouver).
• Disminuir las conductas de riesgo
• Encuestas seriadas a usuarios en Suiza muestran descensos en el uso
compartido de material de inyección (Benninghoff et al, 2001; Solai et al 2004)
• En España, resultados en la cohorte ITÍNERE muestran que los usuarios de
las salas de Madrid y Barcelona se inyectan con jeringas usadas en menor
proporción que los que no acuden a las SCS (Bravo et al, 2009)
• Resultados similares también en la cohorte de Sydney y Vancouver, donde
además, el grado de reducción en las conductas de riesgo se asoció al grado
de uso de la sala (Kerr et al, 2005; Wood et al, 2005).
Regresión logística de los factores asociados con no inyectarse con jeringas ajenas
usadas o no compartir indirectamente otros materiales de inyección.
No inyectarse con jeringas usadas ajenas a
8
95% CI
Odds ratio
No compartir indirectamente materiales de
inyección † b
7
6
5
4
3
2
1
0
Usar el EVA
Obtener
Inyección
Nunca en
TJEG
esporádica
prisón
Usar el EVA
Obtener
M ayor de 25
Ser VIH
TJEG
años
negativo/a
† No diluir la droga en jeringas/recipientes usados por otros, no usar filtros/algodones o pañuelos para limpiar el lugar de inyección usados por
otros y no usar el líquido ya usado por otros para limpiar las jeringas..
‡ Obtener TJEG: Obtener todas las jeringas gratis en los programas de intercambo de jeringas.
¥ Inyectarse menos de un día por semana
A Ajustado por ciudad, sexo, edad. b Ajustado por ciudad, sexo y frecuencia de inyección.
EVA: espacio de venopunción asistida. CI: Intervalo de confianza.
Fuente: Bravo Mj, Royuela L, de la Fuente L et al. Use of supervised injection facilities adn injection risk behaviours. Addiction, 2009.
Resultados de evaluación por objetivos de las SCS
• Reducir la MORBILIDAD
• En Sydney se observó un pequeño descenso en la frecuencia de
heridas y abscesos (NCHECR, 2007)
• En Vancouver: descenso en las infecciones bacterianas relacionadas
con la inyección (Soltz et al, 2007)
• Estudios cualitativos: potencial de las SCS para reducir estos
problemas
• No se puede extraer conclusiones sobre el impacto directo de las SCS en
la incidencia de VIH o VHC (Hedrich D, EMCDDA, 2010)
• Carencia de estudios
• Problemas metodológicos: dificultad en aislar el efecto de las SCS, las
bajas incidencias de infección por VIH/VHC en Sydney o Vancouver (N
muy grandes y largos f-up), baja cobertura de la intervención (indetectable
a nivel poblacional).
• En Sydney se observaron menos notificaciones de VIH o VHC en
inyectores en comparación con otras ciudades. Sin embargo, no se pudo
encontrar evidencia de que ello pudiera atribuirse a la SCS.
Resultados de evaluación por objetivos de las SCS
• Reducir la MORTALIDAD
• En relación con VIH o VHC, no hay estudios. Dificultades metodológicas
• En relación con sobredosis
• Millones de consumos han
sido supervisados en las
salas y se han atendido
miles de urgencias sin que
ninguna haya resultado en
muerte.
• No se ha podido comprobar
el efecto protector de las
SCS sobre las sobredosis
en la comunidad. Prob Met
• Estimaciones de sobredosis
mortales prevenidas / año:
• 10 en Alemania
• 4 en Sydney
• 2-10 en Vancouver
Cobertura
Sydney estimó que la sala
cubría el 5% (200) de las 6000
inyecciones diarias que se
producían en el área
Cohorte de 1927 IDUs seguidos entre 1988-2001
• La tasa de mortalidad por sobredosis fue mayor en los VIH postivos que en
los negativos.
• Posibles mecanismos patogénicos:
• Inmunodepresión e infecciones respiratorias
• Enfermedad sistémica o daño hepático subyacente
• Reducción de la tolerancia
Wang C, Vlahov D, Galai N et al. The effect of HIV infection on overdose mortality. AIDS, 2005
Mortalidad por sobredosis en España
The NUMBER of first admissions to treatment due to
heroin dependence has sharply declined in Spain from
15.174 in 1995 to 3.381 in 2005.
12.000
Nº
10.000
heroin smokers
8.000
6.000
heroin injectors
4.000
heroin snorters
2.000
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Inyectada
7.164
8.232
7.129
6.435
5.033
4.488
3.011
2.518
1.969
1.414
1.276
894
748
648
544
Pulmonar
6.188
9.585
10.493 10.873 11.161 10.934
8.487
7.884
7.033
5.917
5.461
3.540
2.805
2.690
2.487
Esnifada
822
1.219
887
910
968
532
471
399
386
358
350
995
978
1.028
696
2005
• En España existe una importante red de recursos de reducción del daño → prevencion VIH
en inyectores
• Contacto con población con muy alto riesgo de sobredosis
Resultados de evaluación por objetivos de las SCS
• Mejorar el acceso a los cuidados de salud y el tratamiento de la
dependencia.
• Gran variabilidad en los servicios de cuidados de salud disponibles en las
SCS
• Vancouver: se encontró un incremento de un 30% en el número de
tratamientos de desintoxicación tras la puesta en marcha de la SCS (Wood
E, Addiction 2007).
• Vancouver: Un fuerte predictor de hospitalización por una infección de
tejidos blandos en la cohorte de usuarios de la SCS fue haber sido referido
por el personal de enfermería (Lloyd-Smith E, BMC Public Health 2010)
• En Sydney el 13% de los usuarios de la SCS en los 1os 7 años estaban en
MMT (van Beek, 2007)
• En el año 2002, el 61% de los usuarios de la SCS estaban en MMT (DubuoisArber, Eur Addict Research 2008)
• La mayoría de las salas de Alemania y Luxemburgo excluyen a los pacientes
en MMT (Hedrich D, EMCDDA 2010)
Estudios económicos de las SCS
¿Cual es el coste-effectividad de las salas? ¿Es un recurso rentable para
la sociedad? ¿El ahorro que supone (en gastos evitados) relacionado con
el VIH/SIDA es suficientes para cubrir los costes del recurso?
Tres estudios: Inside. Un informe económico de la sala de Sydney (2008).
• Bayoumi AM et al, CAMJ 2008
• Andresen MA & Boyd N, IJDP 2009
• Cálculos basados en el número de nuevas infecciones por VIH y muertes
(sobredosis y VIH) prevenidas cada año ↔ coste annual de la SCS
• Estima una medida de 35 infecciones por VIH prevenidas y 3 muertes
prevenidas
• Lo que supone un beneficio social de un exceso de $6 millones una vez
descontados los costes de la SCS. Lo que supone un ratio de beneficio/coste de
5,12/1.
•Pinkerton S. Addiction 2010
• Calcula el número extra de infecciones por VIH si se cerrase el recurso.
• Si se cerrase la sala, el nº de nuevos casos de VIH se incrementaría de 179.3 a
262.8. Estas 83.5 infeccions prevenidas costarían $17.6 millones, lo que excede
los aproximadamente $3 millones que cuesta cada año.
La gran variabilidad en los objetivos, diseño y servicios de las SCS tienen
implicaciones en los análisis sobre su coste-effectividad o coste-beneficio
La participación plena en los PRD se asocia con una menor incidencia de HCV
y HIV entre los inyectadores indicando que la combinación de medidas
preventivas y programas (PIJ, MMT …) pueden contribuir a la reducción de la
transmisión de estas infecciones en los inyectores.
Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas en la
transmisión del VIH. La prevención del VIH necesita coberturas elevadas de
servicios y un enfoque múltiple y coordinado (Degenhardt L et al, Lancet
2010)
Fuente: Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, et al. Addiction 2007
Conclusiones
•
A pesar de las limitaciones metodológicas hay evidencias de que las SCS
contribuyen a mejorar la salud de los consumidores y a modificar sus conductas
de riesgo para la transmisión el VIH. Además, contribuyen a facilitar a sus
usuarios el acceso a tratamiento y a otros cuidados de salud.
•
Las expectativas sobre el impacto en salud de las salas han de ser realistas. Es un
recurso específico que trabaja con poblaciones excluidas socialmente y muy
vulnerables.
•
La cobertura de las salas es crucial para que puedan mostrar un efecto positivo en
salud pública. Cuando la cobertura en una ciudad es adecuada las SCS pueden
contribuir a reducir las muertes relacionadas con el consumo de drogas.
•
La prevención de las sobredosis en el espacio de la SCS sólo puede cubrir una
porción muy pequeña de las inyecciones que se producen en la comunidad. Es
importante extender ese objetivo a otros PRD y ampliar la influencia de la sala
más allá de sus paredes (naloxona).
•
La prevención del VIH ha de plantearse también como un esfuerzo coordinado de
los PRD. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas del
VIH.
•
Las evaluaciones económicas de las SCS muestran que son recursos costeefectivos.
Gracias.
Retos
– Qué tipo de salas son más efectivas, aquéllas que son
dispositivos específicos o las que se encuentran asociadas con
otros servicios médicos o sociales?
– Deben las salas ayudar a inyectarse a los usuarios que lo pidan
o lo necesiten? Ayudaría eso a mejorar su efectividad?
– Para los fumadores de drogas, las SCS son tan efectivas como
para los inyectadores?
– Qué papel han de jugar las SCS en relación con los fumadores,
una población quizás más oculta y que no accede a otros
servicios?
– ¿Pueden servir las SCS para promover el cambio de vía de
inyección a fumada? ¿o para prevenir el paso a inyectada?
– Cuál es el papel que juegan las SCS en la atención a los
inyectadores inmigrantes?
– Cómo deben adaptarse las SCS a los cambios en los patrones
de consumo de drogas ilegales?
– Son las SCS que fundamentalmente tienen usuarios por vía
fumada igual de coste-efectivas?
Fuente: Bravo et al. More free syringes, fewer drug injectors in the case of Spain. Soc Sci Med 07
Prevalencias muy bajas de conductas
preventivas de sobredosis he
inyectadores de heroína en España
Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010
Los PRD (PIJ, ….) → Programas prevención de
sobredosis: conductuales y naloxona.
Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010
Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004
Modelo de servicios de una hipotética SCS con objetivos de SP y orden público
Área de acceso
Área de consumo
Otras áreas
Otros servicios
Selección
Información
acceso /normas
y reducción
riesgos
Proporcionar
equipo de
inyección
Información
substancias
Determinar
necesidades
individuales
Facilitar
consumo de
bajo riesgo
Supervisar
consumo y
cumplimiento
de normas
Counseling
indivualizado
Atención en
emergencias
Monitorizar
efectos drogas
Atención
médica básica
Alimentación,
duchas, ropa y
alojamiento.
Programa de
intercambio de
jeringuillas
Tratamiento
Informar sobre
tratamientos
Contactar con
poblaciones de
difícil acceso
Referir usuarios
necesitan otros
servicios
Reducir riesgos de consumo
Reducir morbilidad y mortalidad
Estabilizar y promover la salud
Reducir alteración del orden público
Supervivencia
Integración social
Motivar inicio
de tratamiento
Derivar a otros
servicios:
desintoxicación,
servicios de
salud, servicios
sociales, etc.
Mejorar
conocimiento de
otros servicios
Promover el
acceso a otos
servicios
Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004
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