X Curso Internacional de Enfermería Intensiva
Cusco. Setiembre 2012
Errores de Medicación en las
Unidades de Cuidados
Intensivos
Alba Riera Badia
Enfermera Supervisora UCI
Hospital Universitari Vall d’Hebron
UCI
SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO



Ms. Grant. Mujer 68 años
Cirugía Cardíaca “by-pass”
coronario
Complicaciones
● Neumonia asociada a
ventilación mecánica
● Ictus isquémico
● Hemorragia digestiva alta
● Necrosis tubular renal
hemodialisis
UCI
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SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

“La paciente manifestó estar confortable y empieza a
sentirse bien. Tiene un aspecto magnífico durante la visita
médica”

8:15 horas: inconsciente, movimientos de extremidades y
cabeza incontrolables

Labetalol

Equipo UCI: diagnostica convulsiones
● Sedación: lorazepam + midazolam
● Intubación orotraqueal
● Laboratorio (analítica i GSA)
● TC craneal
TAS >200 mmHg
UCI
3
SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO
SUCESO INESPERADO EN
UN PACIENTE CRÍTICO
UCI
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SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO
GLUCOSA INDETECTABLE ( más de 30 min después)
Lavado de la línea arterial por
oclusión a les 7:45 a.m. con
INSULINA (100 - 200 UI), en
lugar de HEPARINA
Bates DW. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill
Patient: Ann Intern Med 2002;137:110-116
UCI
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“El ejercicio de la medicina en
el pasado solía ser simple,
poco efectivo y relativamente
seguro; en la actualidad se ha
transformado en algo complejo,
efectivo pero potencialmente
peligroso”
Chantler. Lancet 1999; 353: 1178-81
UCI
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ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
• Las intervenciones de atención
de la salud se realizan con el
propósito de beneficiar al paciente
pero tambien le pueden causar
daño
• La atención sanitaria es una combinación compleja
de procesos, tecnologias e interacciones humanas.
• Así mismo, tambien comportan un riesgo inevitable
que sucedan efectos adversos, que efectivamente
suceden con demasiada frecuencia
UCI
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COMPARATIVA CON OTRAS CAUSAS DE MORTALIDAD
UCI
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Eventos adversos
UCI
CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO
Acontecimientos relacionados con la atención que recibe el
paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas
Su trascendencia puede expresarse
en forma de :
• Incremento de consumo de
recursos
• Prolongación de la estancia
hospitalaria
• Incapacidad
• Lesión
• Muerte
UCI
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CONCEPTO DE ERROR DE MEDICACIÓN
Eventos que pueden evitarse,
causados por la utilización inadecuada
de un medicamento, que producen o
pueden producir una lesión al paciente
y, como consecuencia, aumentan los
requerimientos de asistencia sanitaria
y alargan la estancia hospitalaria,
pudiendo llegar, en los casos más
extremos a contribuir a la muerte del
paciente
UCI
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TERMINOLOGIA
UCI
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UCI
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LAS UCIs: UNIDADES DE ALTO RIESGO
Las UCIs son consideradas áreas de alto riesgo debido a
múltiples factores entre los que podemos encontrar:
• Complejidad de los tractamientos administrados
• Gravedad de los pacientes: disminución de la
resistencia natural ante el error
• Utilización de la vía IV preferentemente
• Elevada carga de trabajo
• Utilización de medicamentos “de riesgo”:
vasopresores, opiaceos, insulina, citostáticos,
heparina…
Todo ello comporta una mayor repercusión
clínica de los errores
UCI
¿ERRORES EN UCI?











Tratamientos largos y complejos
Tratamientos cambiantes
Dosis poco habituales
Gran número de medicaciones
Situaciones de emergencia
Ordenes verbales frecuentes
Cansancio y falta de atención
Falta de protocolos
Personal insuficiente o poco
preparado
Variabilidad personal
Etc...
UCI
ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO
PRESENTACIONES SIMILARES
UCI
ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO
CAMBIOS DE
PRESENTACIÓN
UCI
ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA
PRESENTACIONES
SIMILARES
UCI
ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA
MULTIPLICIDAD DE
PRESENTACIONES
UCI
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ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA
¡¡¡ORDENES VERBALES!!!
SITUACIONES DE EMERGENCIA
UCI
ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA
PRESCRIPCIONES DUPLICADAS
UCI
ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA
PRESCRIPCIÓN CON DOSIS NO ESPECIFICADA
UCI
ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA
APROVECHAMIENTO
DE TRATAMIENTOS
UCI
ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA
DIFICULTAD DE
LECTURA
DEFICIENTE
PRESCRIPCIÓN
UCI
ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA
FALTA DE DATOS
PRESCRIPCIÓN ERRÓNEA
UCI
ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA
MALA ROTULACIÓN E
INADECUADA
UTILIZACIÓN UNIDOSIS
FALTA DE IDENTIFICACIÓN
FÁRMACO
UCI
ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA
CONFUSIONES
GENÉRICO - COMERCIAL
MALA DISPOSICIÓN JERINGA
UCI
UNA DE LAS CLAVES DE LA CULTURA DE
SEGURIDAD ES APRENDER DE LOS
ERRORES
UCI
UCI
INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION EN UCI
● Global
• 3,3% Calabrese.Intensive Care Medicine. 2001
• 44% Van den Bemt. Critical Care Med. 2002
● Prescripción
• 15%: Ridley. Anaesthesia 2004
• Reducción 6,7% a 4,8% Sistema de prescripción
electrónica. Shulman. Critical Care 2005
• Perfusión continua
• 71 pacientes perfusión EV continua
• Tasa de error del 10,6% Herout. Crit Care Med 2004
UCI
CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
Tissot et al. Medication errors at the administration stage in an
intensive care unit Intensive Care Med 1999
 Velocidad de infusión errónea
 Error de dosis
 Tiempo de administración incorrecto
 Omisión de dosis
 Incompatibilidades fisico-químicas
Rothschild et al. The critical Care Safety Study: The indicence and
nature of adverse events and serious medical errors in intensive
care. Crit Care Med. 2005



Errores médicos 61% errores de medicación
Más frecuente dosis errónea
Fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y
antiinfecciosos
UCI
INCIDÉNCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS EN EL PACIENTE
CRÍTICO: ESTUDIO SYREC 2007
 1,22 incidentes por cada paciente ingresado
 25% relacionados con la medicación
 15% relacionados con los aparatos
 15% relacionados con los cuidados
 10% relacionados con accesos vasculares y sondas
 10% relacionados con la vía aérea y la ventilación
UCI
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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION
Medication-related patient safetay incidents in critical care: a review of
reports to the UK National Patient Safety Agency. Thomas et al.
Anaesthesia.63(7):726-33. Jul 2008
 Agosto 2006- Febrero 2007. UCI. Unidades de alta
dependencia
 12084 incidentes / 151 organizaciones
 2428 incidentes de medicación / 335 fármacos distintos
 Morfina 207
 Gentamicina 190
 Noradrenalina 113
 Asociados a daño al paciente
 Noradrenalina 55
 Insulina 48
 61% durante la administración / 26% durante la prescripción
 5% de los errores en el momento de traslado del quirófano a la
unidad de recepción. Comunicación.
UCI
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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION
Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital
universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med
Chile 2011; 139: 1458-1464
 En 52 de los 124 pacientes se encontró
un total de 66 EM evaluándose 194
medicamentos en los horarios estudiados.
 33% de estos pacientes experimentaron
más de un EM.
 En 34% de los medicamentos evaluados
ocurrió al menos un EM durante el curso
de su utilización.
UCI
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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION
Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital
universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med
Chile 2011; 139: 1458-1464
UCI
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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION
Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital
universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med
Chile 2011; 139: 1458-1464
UCI
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PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

Promover “cultura de seguridad”
● Sistemas de notificación voluntaria
● Programas de calidad con estudios
periódicos de la prevalencia de EM

Fármacos de alto riesgo (Anticoagulantes, narcóticos,
insulina, sedantes, vasopresores,….)
● Aumentar la seguridad de su uso. Doble revisión
● Implicación de todos los procesos: prescripción,
dispensación, administración, monitorización
UCI
PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. PRESCRIPCIÓN

Prescripción electrónica

Programas de prescripción asistida

Validación farmacéutica

Guías i protocolos basados en la
evidencia

Estandarización la prescripción
(patologías, perfusiones, etc.)
UCI
PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. DISPENSACIÓN

Sistema de distribución en unidosis (o similar)

Dispositivos automáticos de dispensación de la
medicación

Farmacias satélites
UCI
PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. ADMINISTRACIÓN

Protocolos de preparación y administración de fármacos

5 correctos: Paciente correcto, hora correcta, medicamento
correcto, dosis correcta, vía de administración correcta

Soluciones concentradas de electrolitos: control de
almacenaje y distribución

Codificación barras

Perfusiones EV “doble revisor”

Incorporación farmacéutico
UCI
PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. MONITORIZACIÓN

Establecer protocolos de valoración para
evitar infra o sobre-sedación

Establecer protocolos de control estricto
de glucemia en les perfusiones de
insulina EV

Monitorización del efecto del tratamiento
anticoagulante

Establecer protocolos de actuación en
caso de emergencia
UCI
Primum Non Nocere
Equivocarse es humano. Ocultar los
errores una estupidez. No aprender de
ellos, imperdonable
Liam Donaldson
UCI
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