MAL
DE ALTURA
AGUDO GRAVE
AMILCAR TINOCO SOLORZANO
MEDICINA INTENSIVA
[email protected]
HOSPITAL II PASCO - ESSALUD
SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
ESCUELA DE POST-GRADO
UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CLINICA GOOD HOPE - MIRAFLORES
SERVICIO DE EMERGENCIA
INTRODUCCION
• Más de 40 millones de personas viven por
encima de los 2500 metros de altitud a
nivel mundial.
• Por encima de los 2500 metros de altitud,
aparece los síntomas de la hipoxia
hipobarica; desencadenante fundamental
del mal de altura, en sus diversas formas.
INTRODUCCION
• Agudo.- cuando la velocidad de ascenso
excede a la de aclimatación.
• Crónico.cuando
los
ajustes
y
disfunciones que provoca el descenso del
contenido de oxígeno arterial, induce a
cambios en el organismo.
INTRODUCCION
• 30% de las personas que ascienden por
encima de los 3.000 metros presentan
síntomas.
• 75% por encima de los 4.500 metros.
• El mal de altura agudo se presenta tanto
en nativos de las grandes alturas que
descienden a nivel del mar y luego
ascienden y en inmigrante que se
exponen a elevadas altitudes.
• Se observa presentaciones graves en los
primeros y leves en los segundos.
CLASIFICACION DE LA ALTITUD
• Alta altitud:
• Gran altitud:
• Extrema altitud:
2500 a 3500 msnm.
3500 a 5500 msnm.
> 5500 msnm.
MAL DE ALTURA AGUDO
• El mal de altura agudo es un síndrome,
que se presenta hasta el tercer día, en
personas que ascienden a una altitud por
encima de los 2500 metros.
• Caracterizado
por
la
presencia
indispensable de cefalea y uno de los
siguientes síntomas; anorexia, nauseas,
vómitos, insomnio, convulsiones o fatiga.
MAL DE ALTURA AGUDO
• Su forma de presentación va desde las
formas leves; de ligeras cefaleas hasta las
graves y mortales, asociados a edema
cerebral o pulmonar relacionado con la
altitud.
• Las
formas
más
graves
están
relacionadas a ascensos rápidos y
extensos por encima de los 4000 metros
de altitud
MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
• El mal de altura agudo grave es la presentación
final y mas severa de la patología provocada por
la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a
deshidratación, hipotermia, edema cerebral y
edema pulmonar no cardiogenico.
• Usualmente se presentan a las 48 horas del
arribo, en nativos varones jóvenes de la altura
que luego de una estancia al nivel del mar
retornan a la altura.
ADAPTACION
• Proceso crónico de tipo irreversible y
persistente.
• Son mejoras genéticas obtenidas por las
poblaciones sometidas a alturas mayores
a 2500 metros de altitud por muy largos
periodos de tiempo.
ACLIMATIZACION
• Proceso agudo mediante el cual el
organismo
intenta
mantener
la
homeostasis de la función celular
compensando el descenso del oxigeno
ambiental.
• Se pone en marcha a partir de los 2500
metros de altitud.
• Cuando falla el proceso de aclimatizacion
aparece el mal de altura agudo.
FISIOPATOLOGIA
• El Ascenso a elevadas altitudes provoca el
descenso de la presión barométrica, que
ocasiona la Hipoxia hipobarica.
• La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso de
PO2 ambiental inspirado (PIO2), PO2 alveolar
(PAO2), PO2 arterial (PaO2) y de la Saturación
de oxigeno (SO2). y por lo tanto del contenido
de oxígeno y su transporte, por lo que el
suministro a los tejidos puede verse gravemente
comprometido
• Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion
Altitud (m)
Presión
Barométrica
Presión Ambiental
Inspirado
PIO2
Presión Alveolar
PAO2
0
760
159
99
500
716
150
90
1000
674
141
81
1500
634
133
73
2000
596
125
65
2500
560
117
57
3000
525
110
50
3500
493
103
43
4000
462
97
37
4500
433
90
31
5000
405
85
25
5500
379
79
19
6000
354
74
14
FISIOPATOLOGIA
• El proceso de aclimatizacion tiene diversas
respuestas:
Respuesta hipoxica ventilatoria:
• Es la respuesta más inmediata y decisiva
• La hiperventilación provoca alcalosis respiratoria
y si este dura más de 7 días estimula la
excreción renal de bicarbonato ocasionando una
acidosis metabólica compensatoria.
• Cuando Falla la respuesta ventilatoria a la
hipoxia aparece el mal de altura agudo.
FISIOPATOLOGIA
Respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar:
• La vasoconstricción de la arteria pulmonar
provoca aumento en la presión de la arteria
pulmonar que mejora la relación V/Q
redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas poco
perfundidas.
• Cuando Falla la respuesta hipoxica de
vasoconstricción pulmonar aparece el edema
pulmonar agudo
FISIOPATOLOGIA
Respuesta Hipoxica cerebral:
• La acidosis respiratoria con hipocapnia
provoca vasoconstricción cerebral con el
objetivo de mejorar el flujo sanguíneo
cerebral. Esto es mas persistente con
valores de PaO2 < 60 mmHg.
FISIOPATOLOGIA
Respuesta Hipoxica Hemodinamica:
• La hipoxia
estimula
la secreción
de
catecolaminas y activación simpática que
incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que
provoca un aumento del gasto cardiaco, la
frecuencia cardiaca., aumento de la presión
arterial, vasoconstricción periférica
y
vasodilatacion con incremento de la perfusion al
pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.
ESCALA DE LAKE LOUISE
Cefalea
Síntomas
Gastrointestinales
Fatiga y/o debilidad
Vértigos y/o Mareos
Alteración del sueño
Ausente
Leve
Moderado
Severo
Apetito habitual
Poco apetito o nauseas
Nauseas moderadas o vómitos
Nauseas o vómitos incapacitante
Ausente
Leve
Moderada
Severa o incapacitante
Ausentes
Leve
Moderado
Severo o incapacitante
Duerme como habitualmente
No duerme como habitualmente
Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso
No puede dormir
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Leve: 1 a 3 puntos Moderado: 4 a 6 puntos Grave: > 6 puntos
ESCALA HOSPITALARIA DEL
MAL DE ALTURA AGUDO
1
2
3
Cefalea
Leve
Moderada
Grave
PO2/FiO2
< 300
< 250
< 200
Rx Tórax
Glasgow
• Leve:
• Moderado:
• Grave:
Infiltrado 30 % Infiltrado 50 % Infiltrado 100 %
15
< 14
0 a 3 puntos
4 a 8 puntos
9 a mas puntos
< 10
TRATAMIENTO
• El abordaje inicial debe hacerse en forma
rápida e individualizada por personal con
conocimientos teóricos y prácticos, con
experiencia en el manejo hospitalario del
mal de altura agudo.
• El tratamiento generalmente dura entre 3
a 5 días.
MANEJO GENERAL
• Reposo absoluto
• Oxigeno.- administración precoz.
• Fluidos
intravenosos.calentados
previamente. Para combatir la hipotermia
y la deshidratación.
MANEJO GENERAL
• Tramadol.- Calma la cefalea y de esta
manera disminuye
la angustia del
paciente
• Acetazolamida.- induce una moderada
diuresis, con cierta acidosis metabólica y
aumento de la actividad del centro
respiratorio. Además disminuye la
formación del LCR y mejora la función
renal.
MANEJO ESPECIFICO
Manejo del Edema Cerebral Agudo
• Dexametasona.– 8 mg / EV / en bolo y
– Luego 4 mg /EV / 6 horas
MANEJO ESPECIFICO
Manejo del Edema Pulmonar Agudo
Nifedipino.Su efecto parece ser la
disminución de la hipertensión arterial
pulmonar, al disminuir las resistencias
vasculares pulmonares.
• Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12h;
puede ocasionar hipotension.
• Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horas
Ventilación Mecánica no Invasiva
LEVE
MODERADO
GRAVE
ATENCION
Ambulatorio
Observación
emergencia
UCI
REPOSO
Reposo
Reposo
Reposo
OXIGENO
Con Cánula Binasal
Con Mascara simple
Con Mascara con
bolsa con reservorio
FLUIDOTERAPIA
fluidoterapia
fluidoterapia
Fluidoterapia
TRAMADOL
50 mg / EV stat
50 mg /
EV / 8 horas
50 mg / EV / 8 horas
ACETAZOLAMIDA
125 mg / VO / 8 horas
250 mg / VO / 8 horas
250 mg / VO / 8 horas
4mg / EV / 6 horas
8 mg / EV / bolo
4 mg / EV / 6 horas
DEXAMETASONA
NIFEDIPINO
N: 10 mg / VO / 12h
NR: 30 mg / VO / 24 h
VMNI
Control Presión
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Indicaciones:
• Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la
intubación, cuando el mal de altura aguda
grave se asocia a edema agudo de
pulmón no cardiogenico, que no responde
al manejo inicial con oxigenoterapia,
(mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 < 90
%) por mas de una hora.
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Materiales:
• Ventiladores tipo UCI.
• Tubuladuras con corrugados descartables de
doble canal.
• Mascaras faciales.
• Filtros
• Humidificación activa que nos asegura un
calentamiento continuo y constante, dada las
condiciones ambientales muy cambiantes en
relación a la temperatura y por las
características del mal de altura aguda que se
asocia a hipotermia.
Paciente con Mal de Altura Agudo
Grave sin mejoría con
oxigenoterapia
Paciente con Mal de Altura Agudo
Grave en VMNI
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Programación:
– VNI controlada por presión.
– Modo Asistida/Controlada (A/C).
– Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O.
– Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O.
– Frecuencia Respiratoria: 16.
– Relación I:E de 1:2.
– Triger: – 1 cmH2O.
– FiO2: 100 %
– Rampa
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
• Modificaciones:
– La presión inspiratoria se incrementa en
forma progresiva según la tolerancia del
paciente y los resultados gasometricos y de
oximetria, hasta obtener un Volumen
Corriente entre 10 a 15 ml/kg.
– Nunca sobrepasamos el límite de Presión
inspiratoria de 20 cmH2O.
– La presión Espiratoria la elevamos según la
evolución hasta 10cmH2O
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Tiempo de VMNI:
• Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas
de VMNI.
Radiografía antes de VMNI
Radiografía después de VMNI
GRACIAS
[email protected]
Cerro de Pasco, ciudad ubicada aproximadamente a 8 horas y a 295 Km. al este de Lima, capital del Perú,
se encuentra ubicado a 4340 metros de altitud; con una presión barométrica de 452 mmHg y con temperaturas
que descienden hasta -10ª C, cuenta con una población muy diversa de 120,000 habitantes
entre nativos e inmigrantes con residencia habitual e intermitente.
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