RED ASISTENCIAL - ICA
SERVICIOS DE SALUD Y
ACREDITACION
Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama
2005
MARCO LEGAL
LEY 26790
Ley de Modernización de la
Seguridad Social
D.S 009 97 9A
Reglamento
LEY 27056
D.S 02 99-TR
Reglamento
Ley de Creación del Seguro
Social de Salud - Essalud
Red Asistencial de Ica
Servicios de Salud
I.
Prestaciones de Salud
CAM - ICA
II.
Prestaciones Sociales
III. Prestaciones Económicas
I. PRESTACIONES DE SALUD
• Preventivo
• Promocional
• Recuperativa
Prestaciones de Salud
Establecimientos de la Red Asistencial de Ica
•
•
•
•
•
•
•
Hospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica
Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha
Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco
Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona
Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica
Centro Medico Puquio.
Postas Periféricas :
–
–
–
–
–
–
Ica
• Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago)
Palpa
• Posta Medica Palpa.
Nasca
• Posta Medica Nasca.
Chincha
• Posta Medica Tambo de Mora.
• Posta Medica Pueblo Nuevo.
Pisco
• Posta Medica San Clemente.
• Posta Medica Villa Tupac Amaru.
Ayacucho (Cora Cora)
• Posta Medica Cora Cora.
Prestaciones de Salud
• Atención Primaria.Es la ATENCION INTEGRAL del paciente,
considerando las tres esferas que influyen en su
salud.
• Esfera Biológica. (cuerpo)
• Esfera Psicológica (mente)
• Esfera Social (medio ambiente)
Prestaciones de Salud
ATENCION INTEGRAL
Equipo Profesional: Multidisciplinario
•
•
•
•
•
•
Médicos.
Enfermeras.
Odontólogos
Nutricionistas
Psicólogos.
Asistentes Sociales.
Prevenciones de Salud
• Atención Integral : Grupos Poblacionales
• Adulto / Adulto Mayor
• Niño / Adolescente
• Mujer / Gestante
Prestaciones de Salud
Programas Verticales
• T.B.C
• E.T.S. : VIH - SIDA
Prestaciones de Salud
Otras Alternativas de Apoyo
• Consulta de Apoyo Descentralizado
• Sistema de Referencias y ContraReferencias.
• Centro de Prevención de Riesgos del
Trabajador. (CEPRIT)
• Consultorio de Atención Integral al
Trabajador. (CAT)
II. PRESTACIONES SOCIALES
• Desarrollar Programas Especiales
orientados preferentemente al adulto
mayor y personas con discapacidad
Prestaciones Sociales
Objetivo: Integración Familiar
• Integración intergeneracional, ejemplo
encuentro abuelo / nieto.
• Programa de Huertos Familiares
• Promoción de la Salud y Bienestar :
Prevenir.
• Producción y terapia ocupacional :
actividades artísticas y culturales.
III. PRESTACIONES
ECONOMICAS.
• Apoya a:
• Asegurados de la Actividad Publica y
Privada.
• Afiliados a los seguros Independientes.
Prestaciones Económicas
Comprende los Siguientes subsidios y
Prestaciones
•
•
•
•
Lactancia.
Sepelio.
Maternidad.
Incapacidad Temporal.
PRESTACIONES ECONOMICAS
Comprende las siguientes Prestaciones
Subsidio
por
incapacidad
Temporal
Prestación
por
Sepelio
Subsidio
por
Maternidad
Subsidio
por
Lactancia
PRESTACIONES ECONOMICAS
Proceso de Otorgamiento
ACTO MEDICO
.Nacimientos
. Defunción
CERT.
NAC.
. Maternidad
Ventanilla
CERT.
DEFUN.
.Enfermedad
.Acepta Solicitud.
.Rechaza solicitud
EMISION.
DE CITT
Médicos
Essalud
Asegurados
PRESTACIONES ECONOMICAS
Proceso de Otorgamiento
APOYO TECNICO
VENTANILLA
COMISION
- Validación de información
MEDICA
- Transferencias de fondos
Asegurados
Recepciona solicitudes por:
- Transferencia electrónica
de información a bancos
-Incapacidad Temporal
-Lactancia
-Sepelio
- Ejecución presupuestal.
REVISION
-Maternidad
JEFE DE
AGENCI
A
.Acepta Solicitud.
.Rechaza solicitud
PROCESO
INFORMATIC
O
- Supervisión de
cumplimiento de meta.
CUADRO EMISIONES
POR MES
OBSERVA
AUTORIZA
BANCA ELECTRONICA
VERIFICACION
No es
conforme
ATENCION
PERSONALIZADA
DE NIEGA
Es
conforme
MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOS
PAGO
DIRECTO
Para afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio.
Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de
C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones
Económicas.
CHEQUE
AFILIADO
CHEQUE
REEMBOLSO
Para empleadores de afiliados regulares en actividad:
Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad
CHEQUE
EMPLEADOR (*)
CHEQUE
(*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.
PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOS
CHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO)
CHEQUE
ENTIDAD BANCARIA
CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO)
CHEQUE
DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.
Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio
Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.
AFILIADO
REEMBOLSO DE SUBSIDIOS
CHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES)
CHEQUE
ENTIDAD BANCARIA
CHEQUE SAP (EMPLEADORES)
CHEQUE
DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.
Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.
GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS
SUB GERENCIA DE
ADSCRIPCION Y AFILIACION
MARCO LEGAL
LEY 26790
Ley de Modernización de la
Seguridad Social
D.S 009 97 9A
Reglamento
LEY 27056
D.S 02 99-TR
Reglamento
Ley de Creación del Seguro
Social de Salud - Essalud
CONCEPTOS
BASICOS SOBRE
ACREDITACION
Empresa
Trabajador
Entidad Empleadora
Sunat
Registro
Declaración
* Titular
Cuenta Individual del
*Derechohabiente
Asegurado
* Cónyuge.
* Concubina.
* Hijo Mayor Incapacitado.
* Hijo Menor de Edad.
Acreditación
Pago
Bancos
Cuenta Individual del
Empleador
ENTIDADES EMPLEADORAS
• Empresas (naturales o jurídicas) e
instituciones públicas o privadas que
emplean uno o mas trabajadores bajo
relación de dependencia, las que pagan
pensiones y las cooperativas de
trabajadores.
• Se incluye a los empleadores de
Trabajadores del Hogar.
ASEGURADO REGULAR : COBERTURA
Para prestaciones de Salud.
• Haber laborado 3 meses consecutivos o 4
no consecutivos durante el semestre
anterior al mes de la solicitud de la
prestación.
• Tener vinculo laboral vigente.
Para prestaciones de Salud por
Maternidad.
• Además, ser afiliado al momento de la
concepción.
ACREDITACION DE
ASEGURADOS REGULARES
Mes de la
causal
CONSECUTIVOS
(Condiciones Mínimas)
Mes 6
Mes 5
Mes 4
Mes 3
Mes 2
Mes 1
No
Existe
Vinculo
Laboral
Si
* Menos de 3 Meses
* 3 Meses y 1 día
ASEGURADO AGRARIO : DEFINICION
• Trabajador Dependiente e
Independiente que
desarrolla actividades de
cultivo y/o crianza.
• Excepción:
• Los que se dedican a la
industria forestal.
DERECHO DE COBERTURA: AGRARIO
Agrario Dependiente:
• Haber laborado 3 meses
consecutivos o 4 no
consecutivos dentro de los 12
meses previos a la ocurrencia.
• Tener vinculo laboral vigente
Agrario Independiente:
• Cumplir con el pago
respectivo.
SIN DERECHO A LATENCIA
PERIODO DE CARENCIA
• Para tener derecho a
las prestaciones, en el
caso de asegurados
que se inscriben por
primera vez, deberán
ser declarados
durante tres meses
consecutivos
SITUACIONES ESPECIALES DE
ACREDITACION
• Cobertura por Accidentes
• Cobertura por Desempleo
ACCIDENTE: DEFINICION
• “Es toda lesión corporal producida por
acción imprevista fortuita u ocacional de
una fuerza externa, repentina y violenta
que obra súbitamente sobre la persona,
independientemente de su voluntad y que
puede ser determinada por los médicos de
una manera cierta”.
COBERTURA POR ACCIDENTES
• Los asegurados
regulares y
agrarios tienen
derecho a esta
cobertura desde el
primer día de inicio
de labores
COBERTURA POR DESEMPLEO
• Derecho que se otorga a todos los
asegurados regulares que tengan un
mínimo de 5 meses de aportación en los 3
últimos años precedentes al cese de sus
labores
Avisos Clasificados
COBERTURA POR DESEMPLEO
L o s q u e h a n a p o rta d o :
T ie n e D e re c h o a :
* E n tre 5 y 9 m e s e s
* 2 m e s e s d e L a te n c ia
* E n tre 1 0 y 1 4 m e s e s
* 4 m e s e s d e L a te n c ia
* E n tre 1 5 y 1 9 m e s e s
* 6 m e s e s d e L a te n c ia
* E n tre 2 0 y 2 4 m e s e s
* 8 m e s e s d e L a te n c ia
* E n tre 2 5 y 2 9 m e s e s
* 1 0 m e s e s d e L a c ta n c ia
* E n tre 3 0 y 3 6 m e s e s
* 1 2 m e s e s d e L a c ta n c ia
ADSCRIPCION
• Es la asignación de centro asistencial en base
al domicilio del Asegurado.
• En case de cambio de domicilio, se puede
presentar:
• Solicitud Simple
• Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono,
o Contrato de Alquiler.
ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL
• Temporal : Cuando
se reside por
tiempo breve en
una provincia
diferente a la
ubicación del
Empleador
PRECISIONES SOBRE EL
EMPLEO DEL PAGARE
¨Pagare
LLENADO; CUSTODIA; EJECUCION
EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La Firma
• El Terminalista es el encargado
de hacer firmar el Pagaré.
• Ante el Rechazo a la suscripción, sea
por el paciente, su cónyuge o concubina: se
debe dejar constancia en el registro de Ingresos
del C.C.A.A.
• Considerar que:
La Deuda impagada será cobrada con
los documentos que haya generado
la Atención.
En el momento del Ingreso: La Firma
• Si el paciente está imposibilitado de
firmar: el pagaré lo puede suscribir
cualquier persona que tenga capacidad de
hacerlo.
• El que firma se
convierte en
Obligado Principal
de la Deuda
• Si el paciente es incapaz absoluto o
relativo en el ejercicio de sus derechos, el
pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o
la persona Responsable.
• Posibles Situaciones de Invalidez...?
• Si fue Firmado por un paciente
incapacitado, no tiene valor.
• Si es suscrito sólo por uno de los
cónyuges, tiene validez. Sin embargo,
debe procurarse la firma de ambos.
VALIDEZ DEL PAGARE
Consideraciones
• El pagaré es un título valor.
• Para ser válido: debe ser
llenado cuidadosa y
correctamente.
• En caso contrario, pierde su calidad de tal.
• No debe contener alteraciones ni
enmendaduras.
Validez del pagaré: Consideraciones
• Fecha de Vencimiento: día de alta del
paciente.
• Tesorería: Consolidará la información
para dicha fecha y sólo considerará el
capital de la misma
• Devenga interés legal, a partir del día
siguiente de su vencimiento.
• El IGV se rige por las leyes
correspondientes
Validez del Pagaré: Consideraciones
• Los pacientes que hayan
suscrito pagarés pueden
realizar pagos a cuenta.
• El documento debe ser firmado
incompleto, vale decir sin monto ni fecha
de vencimiento.
Organos Desconcentrados:
Cobranza Extrajudicial.
• Los Pagarés llenados, firmados y
completados, quedan en custodia
en el Area de Tesorería del C.A.
• Plazo de Custodia: 2 meses.
• Si pasado este tiempo permanece
impago, debe ser derivado a Asunto
Jurídicos.
• Aplicable a expedientes que cuenta
con pagarés debidamente firmados.
Situaciones Especiales.
• Si se deteriorase y
existiesen datos necesarios
para la identificación,
el “Obligado principal”,
debe reponerlo por otro.
• De no hacerlo, sele exigirá tal reposición
mediante Comunicación Notarial.
• Caso contrario, remitirlo al área de
Asuntos Jurídicos.
Cancelación
• Pagado el monto total de la deuda,
considerando el capital contenido en el
pagaré y los intereses que haya generado,
se devolverá el documento al “aceptante”,
con la indicación “Documento Cancelado”
• Si está firmado, y el paciente acredita ser
afiliado e Essalud, se deberá anular el
mismo, indicando “Documento Anulado”.
“VERIFICACION DE
ACREDITACION PARA
EMISION DE CONSTANCIA”
Res. No. 013-GCF-Essalud-2002
Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002
VERIFICACION SIN DOCUMENTOS
• Se verifica:
– Condición de Inscripción
– Condición de Acreditación y su afiliación a
EPS o ESP del empleador.
VERIFICACION CON DOCUMENTOS
DERECHOHABIENTES
• Que el Titular cumpla con las
condiciones
• Los recién nacidos, durante los
30 primeros días no es
necesario que figuren
registrados.
GRACIAS POR LA
ATENCION BRINDADA
Dr. Miguel Vasquez Anicama
Gerente Administrativo
Red Asistencial de Ica
Essalud
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Red Asistencial – Ica