TECNICAS DE
REEMPLAZO RENAL.
Puesta al día
Dra. F. Prieto Valderrey
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Santa Bárbara
Puertollano
Técnicas de Reemplazo Renal
Interrogantes:
¿Cuál es la evidencia científica actual,
acerca de sus indicaciones?
¿Qué dosis de convección y/o difusión
debemos aplicar?
El debate técnicas intermitentes /
contínuas
¿Son tratamientos coste-efectivos?
¿Cuál es el futuro de la depuración
extracorpórea?
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE:
1.
2.
3.
4.
CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA
DOSIS
COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE
LA FUNCION RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
1.-Conceptos y aspectos
técnicos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Concepto de TRR
Mecanismos de depuración de moléculas
Modalidades de TRR
Membranas, catéteres, fluidos
Monitorización
Anticoagulación
Técnicas de Reemplazo Renal
Concepto de TRR
• La terapia de reemplazo renal abarca el
tratamiento de soporte para la insuficiencia renal,
entendido éste como la eliminación de la sangre de
residuos nitrogenados, y mantenimiento de la
homeostasis hidroelectrolitica. Incluye:
•
•
•
•
Hemodialisis,
Dialisis peritoneal,
Hemo(dia)filtración,
Trasplante renal.
• Del concepto Reemplazo Renal, al concepto
Depuración Extracorporea
Técnicas de Reemplazo Renal
Mecanismos de depuración de
moléculas
Difusión
Ley de Fick
Transporta moléculas de bajo pm
Liquido de diálisis a contracorriente
“Coeficiente de difusión”
Convección
Presión transmembrana
Tamaño del poro
Fracción de filtración
Adsorción
Retrofiltracion
Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades de TRR
TECNICAS
CONTINUAS:
TECNICAS
INTERMITENTES:
TECNICAS
HIBRIDAS:
Hemofiltración
continua
Hemodiálisis
intermitente
Diálisis lenta de
baja eficiencia
Ultrafiltración lenta
continua
Diálisis diaria
extendida
Hemodiálisis
continua
Hemodiafiltración
continua
OTRAS TECNICAS DE DEPURACION
EXTRACORPOREA:
Plasmaferesis
Hemoperfusion
Plasmaferesis-adsorcion continua
Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas.
Permeabilidad
de la Mb (Kuf)
Reposición
Difusión
Conveccion
CHF(AV/VV)
Alto
SI
Baja
Alta
SCUF(AV/VV)
Alto
NO
Baja
Baja
CHDF(AV/VV)
Alto
SI
Alta
Alta
CHD(AV/VV)
Bajo
NO
Alta
Baja
Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas:
Hemofiltración continua
Reposición
Arteria
B
Vena
Vena
Ultrafiltrado
( Qs ): 50-400 ml/min
( Qf ): 8-35 ml/min ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ).
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas:
Ultrafiltración lenta continua
Arteria
B
Vena
Vena
CUF
Ultrafiltrado
( Qs ): 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV
( Qf ): 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas:
Hemodialisis continua
Entrada liquido diálisis
Arteria
B
Vena
Vena
Ultrafiltrado + solución de diálisis
( Qs ): 50-200 ml/min
( Qf ): 2-4 ml/min
Flujo dializado ( Qd ): 10-40 ml/min ( Aclaramiento 14-60 L/24h )
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas:
Hemodiafiltración continua
Entrada liquido diálisis
Reposición
Arteria
B
Vena
Vena
Ultrafiltrado + solución de diálisis
Qs: 50-400 ml/min
Qf: 8-25 ml/min
Qd: 10-25 ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h)
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
Técnicas de Reemplazo Renal
Aspectos técnicos. Catéteres
Características
ideales:
– Larga
supervivencia
– Permita flujos altos
– Baja recirculación
– Bajo riesgo de
infección y
trombosis
*Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010
• 13-14F
• 20-25cm en femoral
• Acceso 1º femoral, 2º
yugular derecho (según
algunos autores no hay
diferencias significativas ni
en la disfunción del catéter
ni en las cª de la diálisis*)
• Poliuretano
• Usar ECO doppler para
inserción
• Minimizar recirculación: No
invertir las luces!
Técnicas de Reemplazo Renal
Anticoagulación: Estrategias para
mejorar la duración de los filtros
• Utilización de catéteres apropiados: longitud y calibre adaptados
a la vena y al flujo que requiramos
• Membranas Biocompatibles
• Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin recovecos ni
obstáculos
• Mínima interfase sangre-aire: Cebado correcto
• Reducir la Fracción de Filtración:
– Aumentando el flujo de sangre
– Reduciendo el flujo de ultrafiltrado
– Reinfusión prefiltro
• Combinar difusión y ultrafiltración
• Cambios precoces de circuitos: Los fabricantes recomiendan
cambiar los circuitos cada 48 o 72 horas
• Lavados del Circuito con suero salino: No aumenta
significativamente la duración del filtro
• Elección del Anticoagulante
Técnicas de Reemplazo Renal
Anticoagulación: Estrategias para mejorar la
duración de los filtros
Técnicas de Reemplazo Renal
Anticoagulación: Eleccion del
anticoagulante
• La heparina no fraccionada a dosis bajas (5-10 U/kg·h)
para APTT 1-1,4 x control, es el elección.
• Alternativa: LMWH. Otros: Danaparoid.
• En casos de TIH: anticoagulación regional con citratos,
epoprostenol, fondaparinux o inhibidores de la trombina
(Hirudina Argatroban).
• Si CI anticoagular, los citratos son la primera elección
• En caso de coagulación frecuente de los filtros:
prostaglandinas + heparina.
Técnicas de Reemplazo Renal
Eleccion del anticoagulante. Nivel de
Evidencia Científica*
Heparina Estándar (HS)
HS sola a 5-10 UI/kg·h mantener APTT 1-1,4 del control
asociada a AT III
asociada a Prostaglandinas (Pg)
grado B
grado C
grado B
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
mantener anti-Xa 0,25-0,35
grado B
Trombopenia Inducida por Heparina (TIH)
parar heparinas
citratos
danaparoid
argatroban
fondaparinux (pentasacárido)
grado B
grado C
grado C
grado C
grado C
Aumento de riesgo de sangrado
Citratos
grado B
Prostaglandinas
grado C
no usar anticoagulante
grado C
Oudemans-van Straaten HM, et al. Intensive Care Med 2006.
Algoritmo en la toma de decisiones para anticoagular circuitos
extracorpóreos (Gainza et al. Journal of Nephrology 2006)
Técnicas de Reemplazo Renal
Anticoagulación con Citratos
1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD.
2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como
líquidos de dialisis y reposicion que compensen los
desequilibrios ionicos.
INCONVENIENTES:
Alta carga de sodio
Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA.
Requiere mas infraestructura.
Caro.
CI en la insuficiencia hepática
No está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina.
Ventajas:
– Regional
– Menos complicaciones hemorragicas
Técnicas de Reemplazo Renal
Anticoagulación con Citratos:
Estudios Randomizados
1.-Oudemans-van Straaten HM, Crit Care Med. 2009.
Nadroparina / Citrato. Más hemorragias con nadroparina. SV circuito similar.
2.-Betjes MG, J Nephrol. 2007
H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito similar.
3.-Evenepoel P, Am J Kidney Dis. 2007
Pacientes con alto riesgo de sangrado. Membranas recubiertas de heparina /
citrato. SV del circuito mejor con citrato.
4.-Kutsogiannis DJ, Kidney Int. 2005.
Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con
citrato. SV circuito mejor.
5.-Monchi M, Intensive Care Med. 2004.
Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos requerimientos de
transfusión con citrato. SV circuito mejor
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. Indicaciones. Evidencia cientifica.
3. DOSIS
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE
LA FUNCION RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
2.-Indicaciones. Evidencia
Cientifica.
1. Indicaciones renales
2. El debate técnicas intermitentes /
continuas
3. Criterios de inicio de TRR en la IRA
4. Indicaciones no renales
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones de las TRR: La
insuficiencia renal aguda
Deterioro súbito de la función renal que
condiciona pérdida del control de los
electrolitos, el estado acido base y el
balance de fluidos.
Posteriormente se produce acumulo de
productos nitrogenados habitualmente
eliminados por el riñón
Técnicas de Reemplazo Renal
La insuficiencia renal aguda: El
acrónimo RIFLE
La primera definicion de
consenso (Acute
Dialysis Quality Initiative
Group) de IRA, se
conoce con el acrónimo
RIFLE: Risk, Injury,
Failure, Loss y End
Stage en relación a la
función renal
Técnicas de Reemplazo Renal
La insuficiencia renal aguda en la UCI
•
Estudio FRAMI (Herrera ME, et al. Medicina Intensiva 2006):
Pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI para detectar FRA
Incidencia 5,7% (8,6% en pacientes no coronarios).
Precisaron depuración renal el 38% (de tipo continuo en el 84% de los casos).
La mortalidad fue del 42,3% durante el episodio de FRA
La recuperación de la función renal se produjo en el 85,6% de los
supervivientes y en el 1,1% se mantenía la DER al alta de la UCI.
•
El “Kidney study”. (Uchino S et al, Int J Artif Organs 2007):
En un estudio observacional multicéntrico de pacientes críticos, en el que se
analizó una cohorte de pacientes tratados con técnicas continuas (1006), la
mortalidad fue del 63,8%.
•
(Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008)
Los criterios RIFLE, clasifican al 36% de los pacientes críticos en las primeras 24 h
del ingreso en la UCI como afectos de algún grado de deterioro renal agudo:
riesgo (16,2%), daño (13,6%) y fallo (6,3%), de los que hasta un 6% requerirá
tratamiento renal sustitutivo durante el ingreso.
Técnicas de Reemplazo Renal
Resultados en nuestro Hospital
Años 2006-Junio 2010. N= 1754
IRA
234 (13%):
Pacientes con HF
IRC previa
Muertos
Muertos con HF
Sépticos
47 (20%)
74 (32%)
50 (21%)
14 (30%)
86 (37%)
Técnicas de Reemplazo Renal
Técnicas intermitentes frente a contínuas:
“Ventajas” de las TC
• Menos hipotensión; mayor estabilidad hemodinámica
• Evita cambios bruscos de la volemia y la concentración
de electrolitos. Permite un manejo preciso de los
balances
• Mejora el intercambio gaseoso
• La convección produce eliminación de mediadores e
inmuno modulación.
• Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo
• Ventajas logísticas: No requieren personal ni ubicación
especifica. Única posibilidad en centros sin unidades de
diálisis
Técnicas de Reemplazo Renal
Técnicas intermitentes frente a contínuas:
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: Metaanálisis
AUTOR
AÑO
ESTUDIOS
RESULTADOS
Kellum
2001
13
Mortalidad: RR para TC 0,93; (0,791,09)
El ajuste por calidad de los estudios y
por gravedad, favorece a las TC
Tonelli
2002
16
Mortalidad: RR para HDI 0,96 (0,851,08)
RR HDI para dependencia de diálisis
1,19 (0,62-2,27)
Rabindranath
2007
15
No diferencias en cuanto a :
mortalidad, recuperacion de
funcion renal, inestabilidad
hemodinamica, hipotension,
escalada de vasopresores
Bagshaw
2008
9
Mortalidad OR = 0,99; (0,78-1,26)
Recuperación renal OR = 0,76; (0,282,07).
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC:
Estudios randomizados
• Vinsonneau C et al. Lancet 2006.
Multicéntrico, randomizado.
360 pacientes críticos con IRA (como parte de SDMO)
randomizados a HD intermitente o HDFVVC.
Supervivencia a los 60 dias no diferente (32/33%)
• Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant 2009.
316 pacientes criticos con creatinina > 2mg/dl, fueron
randomizados a terapia intermitente o continua.
No hubo diferencias en la mortalidad, estancia en uci ni
estancia hospitalaria, ni tampoco en la recuperación de la
función renal al alta hospitalaria.
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: Costes
AUTOR
AÑO
N
COSTE
RECUP.
FR
RESULTADOS
Manns
2003
261 criticos
con IRA
sometidos
a TRR
TC>HDI
TC>HDI
Coste de los SV con
recuperación FR
< Coste SV en
diálisis
Klarenbach
2009
Berbece
2006
Criticos con
IRA.
Comparan
SLED/TC
TC>HDI
TCDE: similares
pronósticos
clínicos pero mas
alto coste
TC con
citrato
> TC con
hepari
na
> SLED
El SLED puede
realizarse sin
anticoagulación y
a un coste
significat. menor
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: Costes
Áreas de investigación que pretenden
reducir costes:
– Producción online de liquido de reposición.
Problema: Necesario fuente de agua que
cumpla requisitos específicos
– Regeneración del liquido de diálisis
haciéndolo pasar a través de materiales
adsorbentes.
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC:
Las Técnicas Hibridas: SLEDD
• Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes
• La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) consiste:
HDI con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis, durante más
tiempo (6-12 horas diarias).
• Ventajas:
– Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y
un control metabólico más adecuado que la HDI.
– Menos caros; Liquido de diálisis on line.
– Precisan menos heparina
– Facilitan la movilidad del paciente
– Mejor aclaramiento que las TC
– Pueden usarse en el destete de las TC
• Inconvenientes:
– Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano tamaño
– Precisan personal entrenado e infraestructura específica
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: CONCLUSIONES
• En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay
evidencia a favor de ninguna modalidad.
• ¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados
relevantes?
– Recuperación de la función renal y calidad de vida.
– Costes
• ¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una
u otra modalidad?
– Estabilidad hemodinámica
– Disponibilidad. Infraestructura. Personal.
• ¿Pueden usarse ambas técnicas de forma
complementaria / secuencial?
– Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas:
Técnicas híbridas.
Técnicas de Reemplazo Renal
Criterios de inicio de TRR en la IRA
• No existen recomendaciones respecto al
momento de inicio.
• Pueden usarse los criterios ya
establecidos para la IRC
• Algunos trabajos sugieren un mejor
pronostico cuanto mas precoz sea el inicio
Técnicas de Reemplazo Renal
Criterios convencionales:
• Sobrecarga de volumen que no responde a
terapia diurética
• Hiperpotasemia refractaria a tto medico
• Acidosis metabólica refractaria a tto medico
• Intoxicación con drogas o tóxicos dializables
• Síntomas urémicos: encefalopatía, pericarditis,
diátesis hemorrágica
• Azoemia progresiva en ausencia de síntomas
específicos
Criterios de inicio de TRR en la IRA:
Estudios retrospectivos y observacionales
Study
Year
Mode
RRT
N
Criteria initio
Early
Gettings
1999
CT
100 BUN 60
SV(%)
Late
E/Late
BUN 60 mg/dL
39/20
mg/dL
Demirkilic
2004
CT
61
UOP 100 mL/
8 hr
SCr 5.0 mg/dL or
SK 5.5 mmol/L
77/45
Elahi
2004
CT
64
UOP 100 mL/
8 hr
BUN 4 mg/dL, SCr
2.8 mg/dL, or SK 6
mmol/L
78/57
Liu
2006
HDI
CT
243 BUN 76mg/dl
BUN 76mg/dl
65/59
Sugieren mejor supervivencia en los grupos de inicio precoz, que en los grupos de inicio
tardio.
Entre otras limitaciones, no se incluyen pacientes con FRA que cumplen criterios de inicio
precoz de RRT, pero que no la reciben
Criterios de inicio de TRR en la IRA:
Estudios randomizados y controlados
Bouman 2002
Randomizaron 106 pacientes criticos con FRA, a 3 grupos:
HDFVVC de alto volumen (n=35),
HDFVVC de bajo volumen (n=35),
HDFVVC tardia de bajo volumen (n=36).
En los grupos precoces el tto fue iniciado dentro de 12h de cumplir los
siguientes criterios: oliguria >6h o CCr<20ml/min
En el grupo tardio se inicio el tto cuando: BUN>112, K>6,5 o EAP
No hubo diferencias significativas entre los grupos, si bien la
mortalidad global en este estudio fue solo del 27%, y los
grupos pequeños, con lo que el poder estadistico es bajo.
CONCLUSION: La pregunta acerca de cuando debemos
iniciar la terapia permanece sin contestar!
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones NO renales
EL SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA
• Beneficio hemodinámico, respiratorio y evolutivo, incluso en
ausencia de IRA, en el SDMO inducido por la sepsis,
politraumatismo, SDRA y Sd post reperfusión tras cirugía cardiaca.
Barzilay E Crit Care Med 1989, Coraim F, Crit Care Med 1986, Gotloib
L, CritCareMed1984, Cosentino F ContribNephrol1991. Garzia F, J
Trauma 1991. Sander A, Contrib Nephrol 1995. Riegel W, Contrib
Nephrol 1995. Sanchez-Izquierdo Riera JA, Surgery 1997. SánchezIzquierdo Riera JA, Nefrología 1996. Bauer M, Int Care Med 2001
• Existe evidencia de la eliminación de mediadores relacionados con
la sepsis, la inflamación y las alteraciones hemodinámicas, aunque
es controvertido el impacto que esto tiene sobre el ptco.
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones NO renales: SDMO
Payen D et al. Crit Care Med. 2009
80 Pacientes con sepsis severa o shock séptico
Valorar el efecto de la aplicación precoz de HF sobre:
nº, severidad y duración de fallos orgánicos (SOFA) a los 14d
niveles de citokinas plasmáticas
Aleatorizados a recibir hf a una dosis de 25ml/k/h durante 96h, o a
manejo convencional.
RESULTADOS:
El nº y severidad de fallos orgánicos fue significativamente mayor
en el grupo HF .
No se detecto ninguna modificación en las citoquinas plasmáticas.
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones NO renales: SDMO
CONCLUSION:
No hay evidencia de mejoria en
terminos de mortalidad ni severidad de
los fallos organicos
¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la
eliminación convectiva o adsortiva?
¿Incrementando la permeabilidad?
¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin,
etc)?
¿Incrementando la eliminación convectiva
(Hemofiltración de alto flujo)?
*Coupled Plasma filtration adsorption
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones NO renales:
a.-Pancreatitis aguda grave.
(Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;).
Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48 del inicio del
dolor abdominal), mostró significativamente mejor tasa de
supervivencia, que los grupos de bajo volumen e inicio tardío.
b.-Parada cardiaca extrahospitalaria
(Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005).
Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis + hipotermia, y
con tto medico estándar y observan mejoría de la supervivencia
a los 6 meses en los dos primeros grupos frente al tercero.
c.-Insuficiencia cardiaca congestiva
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones NO renales:
d.-Intoxicaciones
En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y fenformina,
las técnicas continuas son de eleccion, eliminando el efecto
rebote que originan las técnicas intermitentes.
e.-Alteraciones electroliticas
f.-Tto de la hiper/hipotermia.
De eleccion en la hipotermia grave.
Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia moderada en
le TCE grave
g.-Grandes quemados
(Chung KK, Crit Care 2009)
En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes
quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los 28 dias
comparados con controles históricos.
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICACIONES. Recomendaciones
basadas en la evidencia
• Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en
críticos con FRA (grado D)
• Se recomienda una dosis de conveccion
superior a 35ml/k/h (grado B)
• En pacientes con FRA estables HD, en los que
se use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D)
• Las TC se prefieren en pacientes con FRA y
edema cerebral (grado C)
• La técnica debe mantenerse mientras persistan
los criterios de FRA (grado E)
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA
CIENTIFICA.
3. Dosis
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE
LA FUNCION RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ
DOSIS DEBEMOS APLICAR?
(Ronco C, Lancet 2000).
425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona.
Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la
mortalidad a los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis
de 20ml/k/h
En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto
volumen
Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años),
unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual
A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio
observacional multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes
tratados lo hicieron con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,.
Intensive Care Med 2007)
Técnicas de Reemplazo Renal
Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ
DOSIS DEBEMOS APLICAR?
(Bouman C, Crit Care Med 2002).
106 criticos con IRA randomizados a HFHV precoz, HFLV precoz, o HFLV
tardia. Ni la SV a los 28 dias ni la recuperacion renal al alta
hospitalaria fueron significativamente diferentes entre los
grupos con alto o bajo volumen, o con mayor o menor precocidad del
tto.
(VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Palevsky PM, N Engl J
Med 2008).
Pacientes criticos con IRA + fallo de un organo no renal o sepsis, se
randomizan a tto intensivo (HDI x 6 o HDFVVC a 35ml/k/h si
inestables), o tto menos intensivo (HDI x 3 o HDFVVC a 20ml/k/h si
inestables). No hubo diferencias significativas en la
mortalidad a los 60 dias (53.6, 51.5%), ni en la duracion de la
terapia de depuración, ni en la tasa de recuperacion renal, ni
la tasa de fallos orgánicos extrarenales.
Técnicas de Reemplazo Renal
¿QUÉ DOSIS DEBEMOS
APLICAR?
(Bellomo R et al N Engl J Med 2009)
Multicentrico, randomizado. Pacientes criticos con insuficiencia renal aguda,
randomizados a HDFVVC a 40ml/k/h, o a 25ml/k/h. La medida primaria fue la
mortalidad a 90 dias. 1508 pacientes. La mortalidad fue similar en ambos
grupos (44,7%). La dependencia de terapias de depuración a los 90 dias en los
supervivientes fue de 6.8% en el grupo de alta dosis y 4.4% en el de baja dosis (no
significativo).
(Van Wert R, Crit Care Med 2010)
Selecciona estudios randomizados en pacientes con IRA en los que se compara alta
versus bajas dosis, mediante terapia continua, HDI o SLEDD. 12 ensayos cumplian
criterios de inclusión (7 tecnicas continuas, 3 HDI, 1 SLEED, 1 las 3). No se
encontraron diferencias en la mortalidad ni en la dependencia de
diálisis en los supervivientes. Tampoco hubo ningún efecto separando a los
pacientes en grupo con sepsis o sin sepsis, ni diferenciando técnicas continuas de
intermitentes.
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA
CIENTIFICA.
3. DOSIS
4. Pronóstico. La recuperación de la función
renal
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal.
La diálisis crónica:
Cara
Deteriora la calidad de vida
La elección del tto debe basarse no solo
en los resultados sobre la mortalidad
sino también en el pronóstico en cuanto
a recuperación renal.
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal.
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios observacionales
(Jacka et al. Can J Anaesth 2005)
93 pacientes criticos tratados con TC o HDI
Mortalidad no significativamente diferente (63 / 50%)
La independencia de diálisis fue significativamente
mayor entre pacientes tratados con tecnicas
continuas vs intermitentes (87% vs 36%)
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios observacionales
(Uchino S, Int J Artif Organs 2007: El “Kidney study”)
1700 pacientes críticos con IRA.
1218 pacientes tratados con RRT: 82.6% con TC.
La tasa de Independencia de diálisis al alta hospitalaria
fue mas alta en el grupo CRRT (85.5% vs. 66.2%) y la
elección de CRRT predijo independencia de la diálisis
entre los SV (OR, 3.333; IC 1.845– 6.024;p _ .0001).
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios observacionales
(Bell M, Intensive Care Med 2007)
Retrospectivo
2202 pacientes tratados con RRT por IRA en 32 UCIs.
Se usaron TC en 1911 pacientes, y HDI en 291.
La mortalidad a los 90 dias no difirió significativamente
(45.7% vs. 50.6%).
Al alta hospitalaria significativamente mas pacientes
en el grupo HDI eran dialisis dependientes (16,5 vs
8,3%).
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios randomizados
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios randomizados
(Mehta et al. Kidney Int 2001.)
166 pacientes aleatorizados a TC o HDI. Mortalidad hospitalaria 65,5% TC vs
47,6% HDI
De los SV permanecen en dialisis al alta hospitalaria 14% en el grupo TC y
7% en el grupo HDI
Problemas METODOLOGICOS
Grupos NO homogeneos a pesar de la randomizacion
Los pacientes con inestabilidad HD fueron excluidos
Cruces ente los dos tratamientos. Las TC tuvieron una siginificativa
mayor tasa de recuperacion renal completa entre los SV que recibieron un unico
ensayo, sin cruces.
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios randomizados
(Vinsonneau et al. Lancet 2006.)
Randomizan 359 pacientes a TC o HDI. No hubo diferencias
significativas en la mortalidad a los 60 días.
¡Sólo un paciente era dependiente de dialisis al alta
hospitalaria!
Se excluyeron los pacientes con IRC previa, que
precisamente son los de mayor riesgo de dependencia de
dialsisis
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Conclusiones
Los grandes estudios epidemiológicos que incluyen mas de
3000 pacientes sugieren que la HDI puede incrementar al
dependencia de diálisis en comparación con las TC
Los estudios randomizados no apoyan esta conclusión,
aunque no han sido diseñados para demostrar este punto y
adolecen de limitaciones en tamaño, diseño y
randomizacion.
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE:
1.
2.
3.
4.
CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA.
DOSIS
PRONÓSTICO. LA RECUPERACIÓN DE LA
FUNCIÓN RENAL
5. El futuro de las técnicas de depuración
extracorporea
Técnicas de Reemplazo Renal
El futuro del soporte
extracorporeo
1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de
las RRT, mejorando el aclaramiento de
mediadores de la sepsis
2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos
3.-Miniaturización y portabilidad, dispositivos
intracorporeos.
4.-Órganos bioartificiales,
Técnicas de Reemplazo Renal
El soporte extracorporeo
como inmunomodulador
a.-Hemofiltracion de alto volumen
b.-Membranas de alto “cutoff”, con poros > 10nm, que
permitan el aclaramiento de moléculas 50-100kd, mas
eficaces en la eliminación de citoquinas
c.-CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption: Un
plasmafiltro separa el plasma de la sangre y lo hace
pasar por un cartucho adsorbente de resina,
retornándolo luego a la sangre, que continuara pasando
por un hemofiltro normal.
d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una
columna de poliestireno. Adsorbe la endotoxina.
e.-Plasma filtración- adsorción diálisis.
Técnicas de Reemplazo Renal
El soporte extracorporeo de
otros órganos
a.-Soporte cardiaco:
La ultrafiltración mejora el balance de fluidos, reduce el edema, mejora
la pre y la post carga, y reduce las tasas de hospitalizacion de los
pacientes con ICC crónica
b.-Soporte hepático:
Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la albúmina:
Sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System):
diálisis con albumina
Sistema Prometheus: Plasmafiltracion y secundariamente
adsorcion
c.-Soporte pulmonar:
Sistemas de oxigenacion de membrana extracorporea. Sistemas
de remocion de CO2.
Técnicas de Reemplazo Renal
El futuro del soporte
extracorporeo
3.-Miniaturizacion y portabilidad, dispositivos
intracorporeos.
4.-Organos bioartificiales, que llevan
adosados a los dispositivos de filtración,
celulas vivas que cumplen sus funciones
secretoras, endocrinas y sinteticas
(celulas tubulares renales, hepatocitos)
5.-Sistema de depuración sanguínea extracorpóreo integrado
¡Muchas Gracias!
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Actualización en Hemofiltración