PROCESSO CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Rodrigo Nelson Rocha
PROCESSO CLÍNICO
ELECTRÓNICO: definições
Electronic Health Record System
(EHR system)
Sistema de informação electrónico que integra,
além dos Processo Clínicos Electrónicos (PCE
médico +PCE doente), aplicações de apoio á
decisão clínica, repositórios de documentação e
dados clínicos (imagem, lab, registo clínico…) e
aplicações para processos operacionais
(prescrição medicamentosa…) e de gestão
PROCESSO CLÍNICO
ELECTRÓNICO: definições
Electronic Health Record (EHR)
Electronic Medical Record (EMR)
Processo Clínico Electrónico (PCE)
Registo electrónico longitudinal que reúne
informação clínica individual relativa aos
actos clínicos praticados numa dada
instituição de saúde
destina-se primariamente a ser usado pelos
prestadores de saúde
PROCESSO CLÍNICO
ELECTRÓNICO: definições
•
•
•
•
•
Patient Health Record (PHR)
Cuidados médicos a cargo do doente
Informação clínica relevante p/ o doente
(folha medicação, plano de cuidados…)
Agenda de consultas
Plano de vacinação. Calendário rastreios
Recursos apoio à manutenção da saúde
…
registo clínico electrónico destinado primariamente
a ser usado pelo doente
PCE: história
• Primeiros projectos anos 60’s
• Problemas programáticos e técnicos:
ausência de vocabulários “standard”
Ausência de sistemas de interface eficientes
• A maioria dos projectos pioneiros são
provenientes de instituições médicas
académicas e organizações clínicas
governamentais americanas
Electronic Medical Record (EMR)
pioneiros (1960’s)
• COSTAR (the Computer Stored Ambulatory Record),
Barnett, et al., developed Harvard
• HELP (Health Evaluation through Logical Processing),
Warner, et al., developed at Latter-Day Saints Hospital at
the University of Utah
• TMR (The Medical Record), Stead and Hammond, Duke
University Medical Center.
• THERESA, Walker, at Grady Memorial Hospital, Emory
University,
• CHCS (Composite Health Care System), the Department
of Defense’s (DoD)
• DHCP (De-Centralized Hospital Computer Program),
developed by the Veteran’s Administration
• TDS, developed by Lockheed
INTEGRAÇÃO
SILOS DE INFORMAÇÃO
INTEGRAÇÃO
Electronic Health Record System
INTEGRAÇÃO
Electronic Health Record System
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•
•
•
O Sistema Electrónico de Registo Clínico
integra dados que servem diferentes
necessidades:
O médico pode consultar lista problemas…
A enfermeira registar reacção adversa…
O gestor obter dados contabilísticos para
facturação…
O jurista desenvolver auditoria jurídica…
O investigador analisar repostas terapêuticas
em determinadas condições clínicas…
INTEROPERABILIDADE
INTEROPERABILIDADE
• A interoperabilidade é decisiva para a
concretização dos potenciais ganhos de
eficiência (>5% orçamento saúde)
• A definição de “standards” institucionais
Iregionais / nacionais é vital para
assegurar a interoperabilidade
• Desenvolver interfaces “a posteriori” é
muito dispendioso
“KEY STANDARDS”
•
•
•
•
Vocabulário clínico
Ontologia: Conteúdos e Estrutura relacionados
Troca de Mensagens entre sistemas
Definições de Confidencialidade e Segurança
ORGANIZAÇÕES
Health Level Seven (HL7) (www.hl7.org)
Comité Européen de Normalization (CENT TC)215
(www.centc251.org)
American Society for Testing and Materials (ASTM)E31
Canada Health Infoway (www.infoway.inforoute.ca)
VOCABULÁRIOS CLÍNICOS
• FUNÇÃO ESTRATÉGICA NO ACESSO /
BUSCA DA INFORMAÇÃO CLÍNICA
INFORMATIZADA
• PROCESSO DE CODIFICAÇÃO QUE
POSSIBILITA PERMUTA, COMPARAÇÃO
E AGREGAÇÃO DE DADOS ENTRE
SISTEMAS
ONTOLOGIAS
Sistematyzed
Nomenclature
of Medicine
College of American
Pathologists
SNOMED-RT
(Reference Terminology)
Terminologia biomédica integral,
estruturada, multi-axial, para
indexação do registo clínico
electrónico:
• Conceitos >300000
• Descrições >900000
• Relações >1300000
(versões em inglês e espanhol)
GRUPOS SEMÂNTICOS
(repartição de conceitos UMLS)
GRUPOS SEMÂNTICOS
(representação parcial)
REDE SEMÂNTICA: relações
REDE SEMÂNTICA: relações
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO
COMPONENTES ELEMENTARES
•
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ADMINISTRATIVO
LABORATÓRIO
IMAGEM
FARMÁCIA (PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA)
REGISTO CLÍNICO
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO
COMPONENTES ELEMENTARES
•
•
•
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•
•
ADMINISTRATIVO
Identificação. Dados Demográficos
Admissões. Altas. Transferências
Familiar mais próximo. Procurador
Médico de Família
Informação confidencial (religião…)
Identificador único / Nº Processo Clínico
(sequência alfa-numérica)
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO
COMPONENTES ELEMENTARES
LABORATÓRIO
•
•
•
•
Requisições
Resultados Analíticos
Agendamentos
Contabilidade
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO
COMPONENTES ELEMENTARES
•
•
•
•
•
RADIOLOGIA / IMAGEM
Requisição
Relatórios
Agendamento
Sistema de Arquivo e Transmissão de
Imagens
Contabilidade
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO
COMPONENTES ELEMENTARES
•
•
•
•
FARMÁCIA
PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA
Prescrição simples. Folha Terapêutica
Ordens Médicas (CPOE)
Circuito Fechado (prescrição / aviamento /
administração)
Apoio à decisão / prescrição
REGISTO CLÍNICO
• ORIENTADO POR TEMPO
n/ estruturados
• ORIENTADO POR FONTE
• ORIENTADO POR PROBLEMAS
centrado no doente
estrutura longitudinal
PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR)
composição
•
•
•
•
•
BASE DE DADOS INTEGRAL
LISTA DE PROBLEMAS
PLANOS DE INVESTIGAÇÃO
REGISTO SEQUENCIAL (“SOAP”)
FOLHAS DE MONITORIZAÇÃO (“FLOWSHEET”)
PCE / HGSA
CONCEITO DE PROBLEMA
Toda e qualquer situação / circunstância
/característica / evento relevante, de
natureza biológica, psicológica, social ou
demográfica, expresso no máximo grau de
elaboração possível, em função dos
dados disponíveis (e da qualificação do
autor)
Lista de problemas
(Principal / Temporária)
IDENTIFICAÇAO
Data execução / actualização:
Nome autor:
PROBLEMA
Nº
1
DATA
INÍCIO
DATA
REGISTO
PROBLEMAS
ACTIVOS
10-05-06
10-05-06
Dor precordial
10-05-06
10-05-06
ECG isquemia inf.e lat.
2005
10-05-06
dispneia
S3 + crepitações basais
2
10-05-06
10-05-06
Jan/2006
10-05-06
PROBLEMAS
INACTIVOS / RESOLVIDOS
DATA
RESOLUÇÃO
Rx congestão venosa bilat
Luto conjugal
3
1970
4
5
6
7
10-05-06
Tuberculose pulmonar
1971
REGISTO SEQUENCIAL
SOAP
(subjective/objective/assessments/plans)
• Identificação do problema
• Dados / Novos dados (s+o)
• Interpretação / Análise: pensamentos,
raciocínios, juízos, conclusões…
• Planos: acção (investigação,
monitorização, tratamento, educação)
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO
COMPONENTES ELEMENTARES
REGISTO CLÍNICO
Oportunidade para rever e reformular
métodos de trabalho e procedimentos
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
Recentrar a acção clínica no doente:
introdução do conceito
“problema” vs “doença”
PCE: Porquê e Para Quê?
Acabar com o Papel
• Perda / Extravio comuns
• Escrita ilegível
• Formato e Estrutura não
uniformes
• Dificuldades na busca e
análise dos dados
• Processos gordos e
desdobrados
• Arquivo, selecção e
distribuição onerosos
PCE: Porquê e Para Quê?
•
•
•
•
•
ACRÉSCIMO DE EFICIÊNCIA E RIGOR
NO TRATAMENTO DOS DADOS
RECOLHA
ARMAZENAMENTO
ANÁLISE
DISTRIBUIÇÃO
ACESSO
PCE: Porquê e Para Quê?
• Melhoria da segurança e qualidade da
prestação de cuidados (adesão guidelines…)
• Redução dos efeitos adversos (↓84%)
• Redução de redundâncias desnecessárias
nos exames complementares
• Redução da demora média internamento
• Melhorias na codificação e contabilidade
PCE: Porquê e Para Quê?
• Melhoria do “outcome” dos doentes
• Acréscimo de satisfação de doentes e
clínicos
PCE: Porquê e Para Quê?
• CPOE: Can reduce serious medication errors by 55 to
86% (Bates et al., 1998, 1999), and potential adverse
drug events by as much as 84% (Bates et al., 1998).
• REMINDERS TO CLINICANS AND PATIENTS: Increased
provision of preventive services: influenza and
pneumococcal vaccinations and screening for breast,
cervical, and colorectal cancer (Balas et al., 2000; Shea
et al., 1996).
• DISEASE MANAGEMENT PROGRAMS: Enhanced
chronic disease tracking and compliance with clinical
guidelines leads to better outcomes (Morris, 2003;
Starmer et al., 2000).
PCE: Porquê e Para Quê?
PCE: Porquê e Para Quê?
Annual Net Value from Interoperable EHR Systems
(assuming 15 year adoption period)
Saving of 7,5 / 30% of annual heathcare spending
• Benefits
– Efficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 77.0 billion
– Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.5 billion
– Chronic Disease Management . . . . . . . . .. . . . .40.0–147.0 billion
• Total Annual Benefits . . . . . . . . . .. .$ 121.5–228.5 billion
– EHR System Adoption Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.6 billion
• Net Value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 113.9–220.9 billion
Source: Hillestad et al., 2005
PCE: implementação
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“Hardware” e “software” (fracção menor)
Custos de formação
Custos de desenvolvimento
Perdas de produtividade de curto prazo
Manutenção das ferramentas de apoio à
decisão clínica
Hospital Stages of Adoption of EHR
System Applications
ADOPÇÃO DO PCE
CONCLUSÃO
PCE: FERRAMENTA DE FACILITAÇÃO DE TRANSIÇÃO
De:
Para:
Registo clínico:
Registo clínico:
•Centrado no médico
•Centrado no doente
•Retrospectivo
•Prospectivo
•Incompleto
•Completo
•Interactivo
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