OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Módulo 2.9.
Error de funcionamiento en
unidad de braquiterapia de alta
tasa (USA)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Sistema de carga diferida por control
remoto
• Se instala un pequeño contenedor móvil en
el cuarto de tratamiento blindado
• Consola de control remoto
• La fuente es de Ir-192, con actividad
aparente de 4.3 Ci (160 GBq)
• La fuente está adherida a un cable guía que
puede extenderse bajo control remoto a
través de uno o más catéteres sucesivos
hacia dentro del paciente
• Un segundo cable con una fuente simulada,
se usa primero para verificar la trayectoria a
través del catéter y verificar posiciones, etc…
Unidad de braquiterapia
de alta tasa de dosis
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Parte 2.9. Error de funcionamiento en unidad de braquiterapia de alta tasa (USA)
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Antecedentes
16 de Nov. 1992: Una paciente de
edad avanzada está siendo tratada
por un carcinoma anal en el Centro
Regional de Cáncer en Indiana
(IRCC)
• El paciente estaba programado para
tres tratamientos de 6 Gy cada uno
Tratamiento típico
• Unidad de alta tasa Omnitron 2000
• Se colocaron cinco catéteres en el
volumen blanco
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¿Qué ocurrió?
• La fuente se introdujo sin problemas
• Con la fuente de alta tasa
– Cuatro canales salieron bien
– Al intentar dirigir la fuente hacia dentro del
quinto catéter, la consola de control reportó
un error
– Luego de varios intentos, se dejó de dar el
tratamiento
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¿Qué ocurrió?
• Se canceló el tratamiento
• El personal entró al cuarto
– Desconectaron la unidad de alta tasa de los catéteres
implantados
– Sacaron al paciente
Arreglo típico para tratamiento
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¿Qué ocurrió?
• La alarma del monitor
de área estaba
indicando que
había un nivel alto,
pero la ignoraron
Sistema de monitoreo de área típico
• Ignoraron tanto la alarma sonora como la alarma
visual
• El personal reportó que la alarma “con frecuencia
funcionaba mal” y estaban acostumbrados a
ignorarla
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¿Qué ocurrió?
• Había un detector disponible,
pero no lo usaron para
confirmar o descartar la
señal del monitor de área
Monitores de
área tipicos
• La consola de la unidad de braquiterapia
señalaba que la fuente estaba en posición
“segura”
• Se transportó a la paciente de vuelta a su
asilo
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El accidente
• El personal del hospital no se percató de que la fuente se
había separado del cable guía y se había quedado dentro
del catéter
• Los catéteres permanecieron en el paciente, con la fuente
de alta tasa, mientras se le transportaba de vuelta a su
asilo
• 20 Nov. 1992 (4 días después) – el catéter que contenía la
fuente se salió
– El catéter (con la fuente) fue colocado en una bosa roja de
desperdicios biológico infecciosos
– Más tarde, la bolsa fue llevada a otro sitio de almacenamiento junto
con otras bolsas de desperdicios y ahí permaneció hasta el 25 de
Noviembre
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El descubrimiento
• Nov 25, 1992: Un chofer de la compañía de
manejo de desperdicios recogió la bolsa roja
de residuos bio-infecciosos del asilo
• El paquete se cargó a un camión de carga
junto con otra basura y fue transportado a las
instalaciones de la compañía, Carnegie, PA.
• De ahí, fue transportada a una instalación en
Warren, OH
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El descubrimiento
• Un detector de radiaciones en
la instalación de Warren
identificó emisiones radiactivas
en el trailer y le ordenaron que
regresara a Carnegie
• El camión permaneció en
Carnegie hasta el lunes, 30 de
Nov. 1992
Detectores para vehículos
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El descubrimiento
• 1° Dic. 1992: El camión fue inspeccionado,
se encontró la bolsa que contenía la fuente y
fue rastreada hasta el asilo
• Contactaron al asilo y ellos a su vez,
notificaron al hospital
• Para este momento, la fuente había estado
extraviada 16 días sin que alguien lo supiera
• El físico médico confirmó que la fuente de
alta tasa no estaba
- ¡No se había utilizado la unidad desde el evento!
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Causa del accidente
• En este tipo de unidad de alta tasa, la fuente
fuente
soldadura
estaba soldada a la guía
• La fuente (cuando se adquirió la unidad)
cable guía
había sido enviada al Centro de Cáncer en
un tonel blindado y con Teflón cerca de la
fuente
• En presencia de humedad, la radiólisis del
agua produjo fluoruro de hidrógeno que
reaccionó con el cable de Nitinol*,
corroyendo la soldadura
• La corrosión finalmente debilitó la soldadura
y la fuente se soltó del cable bajo estrés
mecánico
*
Contenedor de
emergencia típico
El nitinol es una aleación
de níquel y titanio.
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Otro evento
• Tres semanas después ocurrió un
evento semejante en otra instalación
(Pittsburgh, PA)
• El físico de Pittsburgh estaba al tanto
del evento previo y respondió
rápidamente evitando así que hubiera
consecuencias de dosis significativas al
paciente o al personal
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Estimaciones de dosis
• Paciente:
– La dosis prescrita fue 18 Gy en 3 fracciones
– La dosis finalmente dada al punto de prescripción
luego de los 4 días (a 1 cm del catéter) fue
16,000 Gy (16 kGy, 1,600,000 rads)
– Sobredosis del orden de × 1000
– Murió al día siguiente de que se cayera el catéter
– Un consultor del NRC* concluyó que la
sobreexposición probablemente fue la causa o por
lo menos, un factor coadyuvante a la muerte del
paciente
* NRC: U.S. Nuclear Regulatory Commission
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Estimación de dosis
• Personal del asilo:
– Varios miembros del personal estuvieron en
contacto cercano al cuidar al paciente durante esos
cuatro días
– Un asistente de enfermería recibió dosis de 0.7 Sv y
1.6 Sv a las manos
• Personal del hospital:
– Las dosis fueron relativamente bajas porque
estuvieron con el paciente brevemente
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Estimación de dosis
• Miembros del público:
– Varios individuos fueron expuestos incluyendo:
 Empleados de la compañía de disposición de desechos
 Personal que trasladó al paciente
 Visitantes en el asilo
– Se estima que la dosis a estas personas estuvo
entre 0.4 mSv and 220 mSv
• Se irradiaron un total de 94 personas
– 9 personas no han sido identificadas
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Acciones luego de que la 2a fuente se
desconectó
El NRC y la Administración para medicinas y alimentos (FDA) en los Estados Unidos
solicitó la descontinuación del uso del la unidad Omnitron 2000 inmediatamente o
realizar las siguientes acciones:
– De acuerdo al 10 CFR 35.404(a), el titular licenciado debe hacer una medición de niveles del paciente con un
instrumento medidor de radiación adecuado para confirmar que todas las fuentes se han retirado. Esta medición es
adicional a la de cualquier indicación de niveles de radiación proporcionada por un monitor de área. Las mediciones deben
hacerse inmediatamente después de terminado el procedimiento de terapia antes de retirar al paciente del cuarto de
tratamiento blindado para alta tasa y quedar debidamente documentadas con iniciales/firmas..
– El titular licenciado no deberá conducir procedimiento alguno en el cuál una fuente desacoplada no pueda ser removida
del paciente de manera expedita y guardada en condiciondes de blindaje. El titular licenciado debe tener un
procedimiento de emergencia por escrito describiendo las acciones a tomar, incluyendo la intervención
quirúrgica, en caso de qeu al fuente no retorne al contenedor al término del tratamiento. El titular debe asegurar
qeu el personal y el equipo apropiado están disponibles inmediatamente en el sitio donde se realiza el tratamiento de alta
tasa para implementar el procedimiento de emergencia. el equipo debe incluir contenedores de almacenamiento
blindados, herramientas para manipulación remota y, si aplica, los suministros necesarios para retirar las fuentes del
paciente quirúrgicamente, incluyendo tijeras y cortadores de cable. El procedimiento de remoción de la fuente por
emergencia debe minimizar la exposición al personal de salud al mismo tiempo que mantener la máxima seguridad para el
paciente.
– El titular licenciado debe asegurar que el personal está entrenado tanto en el uso rutinario como en los
procedimientos de emergencia para retornar la fuente a condición segura. El entrenamiento debe proporcionarse
inmediatamente para personal nuevo y todo el personal debe recibir un reentrenamiento semestral. El titular licenciado
debe conservar los registros de este entrenamiento por tres años..
Boletín del NRC :BULLETIN 92-03 (Diciembre)
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FDA, Mayo 19, 1993
Los métodos utilizados en y las
instalaciones y controles utilizados para,
la fabricación, embalaje, almacenamiento
e instalación del artículo no están en
conformidad con los requerimientos
aplicables bajo la normativa actual sobre
la buena práctica de manufactura
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Deben ser tenidos en cuenta por el
Departamento de Radioterapia
• Asegurar que todo el personal está debidamente capacitado
– En procedimientos de seguridad radiológica
– En la operación del equipo
– Para responder en situaciones de emergencia
• Incluya procedimientos formales en el programa de Garantía de
Calidad para
– Verificar antes de los tratamientos de pacientes, que la unidad de alta tasa de
carga diferida remota funcione adecuadamente
– Verificar la operación del equipo de seguridad radiológica
– Usar el equipo de seguridad radiológica cuando se emplean materiales radiactivos
para terapia
• Mida los niveles de los pacientes de alta tasa o asegúrese de que la
fuente ha retornado a su contenedor adecuadamente al final del
tratamiento
• Procedimientos que hagan mandatorio el uso de dosímetros
personales
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Seguimiento - Biloxi, MS. - 1994
• A un paciente se le prescribió un tratamiento de pulmón
•
•
•
•
•
con braquiterapia con un equipo de alta tasa con carga
diferida Omnitron 2000.
La prescripción era de 10Gy de dosis absorbida al tumor
con 5 posiciones de la fuente de 144.3 GBq de Iridio-192.
Al terminar el quinto y último tratamiento el cable de la
fuente se retrajo 0.5cm, se detuvo y se atoró.
Las alarmas del monitor de área alertaron inmediatamente
al personal de que la fuente aún estaba dentro del
paciente.
Aplicaron el procedimiento de emergencia, entraron al
cuarto de tratamiento y quitaron el catéter del paciente.
Una vez fuera del paciente, la fuente radiactiva se retrajo
a su posición de almacenamiento.
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U.S. Nuclear Regulatory Commission
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Referencia
Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress on
Abnormal Occurrences. 92-18. Loss of Iridium-192 Source
and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional
Cancer Center in Indiana, Pennsylvania. NUREG-0090,
Volume 15, No. 4. USNRC, Washington DC (1992)
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