JORNADA
CIENTÍFICA
Apoyo a la toma de decisiones basadas en
la evidencia. El desarrollo de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud
Madrid 27 de noviembre
Guía de Práctica Clínica sobre
Cuidados Paliativos
Ponente: D. Rafael Rotaeche del Campo
Delimitación de temas
Alcance y objetivos
-Instrumento para mejorar la atención sanitaria de las
personas en la fase final de la vida (FFV) y de sus familias,
en los distintos ámbitos y centros donde sean atendidos
(hospitalario, atención primaria, domicilio, servicios
especializados, servicios de urgencias, centros
sociosanitarios, etc.)
Usuarios de esta GPC
• Profesionales de atención primaria y especializada
• Especialistas médicos y quirúrgicos hospitalarios
• Profesionales médicos, psicólogos y de enfermería
de las unidades de cuidados paliativos y de
hospitalización a domicilio
• Profesionales de los servicios de urgencias,
cuidados intensivos
• Profesionales de centros sociosanitarios
• Cuidadores y pacientes
Alcance y exclusiones
Alcance:
•Población adulta
•Paciente oncológico y no oncológico
•Comunicación con el paciente y su familia
•Control de síntomas
•Apoyo psicosocial y espiritual
•Atención a la familia
•Atención en la agonía, sedación y duelo.
Exclusiones:
•Nutrición
•Técnicas muy específicas de tratamiento (terapias analgésicas
invasivas, psicoterapia, etc.)
•Aspectos emocionales que afectan a los miembros de los equipos que
proporcionan CP.
No es objeto de esta guía la planificación de los servicios
sanitarios de las distintas CCAA
Creación del equipo redactor
• Grupo de trabajo (12 autores: 9+2+1)
-Médicos: Oncología (2), Cuidados paliativos (1), Hospitalización domicilaria
(2), Atención primaria* (4), Medicina interna (1)
- Enfermería AP (1)
- Farmacia* (1)
* Coordinación.
• Colaboración experta
32 colaboradores expertos : médicos de familia, enfermeras, psicólogos,
psiquiatras, oncólogos, geriatras, internistas, gestión de CP en diferentes
ámbitos de trabajo (atención primaria, hospital, unidades especializadas).
• Declaración de potenciales conflictos de interés:
Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han
participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado
la declaración de interés que se presenta en el Anexo 9.
Creación del equipo redactor
Participación de los cuidadores
• Revisión de la literatura
• Investigación centrada en la perspectiva
de los pacientes/cuidadores para
incorporarla a la GPC
• Incorporación al proceso de la GPC
• Incorporación en la fase de consulta del
borrador de las GPC
Creación del equipo redactor
Reconocimientos de las SSCC
• Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
• Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención
Primaria (SEFAP)
• Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
• Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio
• Sociedad Española de Medina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC)
• Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC)
• Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
• Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
Formulación de preguntas (61)
• Escalas pronósticas (1)
• Información, comunicación y toma de decisiones (4)
• Control síntomas (35)
• Urgencias (4)
• Apoyos psicosocial y espiritual a la persona en FFV (5)
• Apoyo psicosocial a la familia (3)
• Agonía (3)
• Sedación (3)
• Duelo (4)
Revisión sistemática de la literatura
(búsqueda y evaluación crítica)
Población-intervención
Resultado.PI.C.O
Diseño de estrategia
búsqueda
Definir criterios
Inclusión/Exclusión
Variables de
resultado
Pregunta
Búsqueda de
Revisiones sistemáticas
metaanálisis
UpTodate
Cochrane-DARE
GPC MBE (TRIP)
Medline-Embase
Revisar abstracts, selección tipo de
estudio apropiado (diseño y clínico)
Extender búsqueda
a ensayo clínicos
Revisar abstracts, selección tipo de
estudio apropiado (diseño y clínico)
Estudios observacionales
Cochrane Trial
Medline-Embase
ACP
Medline-Embase
http://www.caresearch.com.au/
Búsqueda de la evidencia
Uso de fuentes secundarias
Revisión sistemática de la literatura
(búsqueda y evaluación crítica)
Preguntas clave
• Búsqueda bases +Revista Med Paliativa+Oxford Text Book+
monográfico Atención primaria
• Consulta de GPC (ICSI, NICE, Sant Pau, Australiana)
• Colaboradores expertos
• Uso de www.caresearch.com.au
Tabla de Evidencia
Tabla de Evidencia
Tabla de Evidencia
Evaluación formal
Evaluación formal
Evaluación formal
Tablas de evidencia (analgesia)
REF
ESTUDIO
POBLACIÓN
Mc Nicol
Aine
/Paraceta
mol
2004
COCHRA
NE
42 ensayos con
3084 pacientes
Zeppetella
G
2005
Dolor
intercurre
nte
COCHRA
NE
4 estudios 393
pacientes
2 estudios
trataban sobre el
ajuste de dosis de
Fentanilo
transmucoso
(CFTO) ,otro
comparó con
placebo y otro con
morfina
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
INTERVENCIÓN
COMPARACIÓN
RESULTADOS
CONCLUSIONES
1.Aines vs Placebo
2.Aines vs Aines
3.Aines vs Opioide
4.Aines+ Opioide
vs Aines
5.Aines + Opioide
vs Opioide
Los AINES citados
en la revisión son
AINES clásicos
(Ktorolaco,
ketoprofeno,
diclofenaco,AAS,)
Dipirona,
Paracetamol,
1-Aines es más eficaz que
placebo
2-No hay diferencias entre
los tipos de AINES (datos
escasos)
3-Menos efectos
secundarios e igual
analgesia pero se
comparan dosis única y
corto plazo
4-10 estudios con
resultados contradictorios
no hay pruebas para admitir
o rechazar la asociación de
AINE con opioide débil
4 y 5 :datos escasos
Revisión sistemática
de calidad:búsqueda
exhaustiva. Eval de
calidad de estudios
individuales, No se
pueden hacer
metaanálisis RS
limitada por la corta
duración de los
estudios y los
diferentes diseños
usados. Muchos
estudios con dosis
única cuando el
tratamiento en estos
pacientes es
prolongado
1+
1.Titulación
Fentanilo
2.Fentanilo vs
placebo
3.Fentanilo vs
morfina (un
estudio)
Fentanilo más eficaz que
placebo
CFTO más eficaz en base a
un solo estudio en base a
un solo estudio con
limitaciones
metodológicas.Este estudio
usa la morfina de liberación
normal como comparador
Pocos estudios
ninguno con morfina
ya que no sería
ético el hacerlo
1+
COMENTARIOS
Revisión sistemática de la literatura
(búsqueda y evaluación crítica)
• Ausencia de GPC/MBE sobre CP
• Ausencia de “evidencia” sobre la eficacia de muchas
intervenciones en CP
• Ausencia de investigaciones en nuestro medio:
validación de escalas diagnósticas y de pronóstico,
efectividad de modelos organizativos
•Escasos estudios que midan resultados en términos
de calidad de vida/preferencias
• Falta de desarrollo metodológico para evaluar la
evidencia existente (I. Cualitativa) y su integración en
los sistemas de formulación de recomendaciones
AREAS PRIORITARIAS PARA LA INVESTIGACIÓN
Grados de evidencia de las 171 recomendaciones
de la GPC sobre CP
6%
7%
22%
6%
59%
A
B
C
D

Principales recomendaciones
Aspectos organizativos de los cuidados
paliativos
B
Las organizaciones sanitarias deberían definir las funciones que
tienen que desempeñar y la capacitación con la que deben
contar los diferentes niveles de prestación de servicios en la
atención en CP a los pacientes y sus familias
B
Las organizaciones sanitarias y los propios servicios
asistenciales deberían garantizar la coordinación entre los
distintos servicios y ámbitos asistenciales y la continuidad de
cuidados, durante 24 horas al día, los 365 días del año.
B
Los CP de cualquier nivel deberían ser proporcionados,
preferentemente, por un equipo multidisciplinar adecuado.
Principales recomendaciones
Aspectos organizativos de los cuidados
paliativos (cont)
D
D
B
Las intervenciones paliativas deberían basarse en las
necesidades del enfermo y de su familia más que en un plazo de
supervivencia esperada.
Todos los enfermos en FFV deberían tener acceso a un nivel
básico de cuidados en todos los ámbitos de atención.
Las organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de
sus profesionales para proporcionar unos CP básicos,
independientemente del ámbito asistencial.
Principales recomendaciones
Información, comunicación y toma de decisiones
C
Los profesionales sanitarios deberían disponer de las
habilidades necesarias para una comunicación efectiva con
pacientes y cuidadores, y deberían recibir una formación
adecuada al respecto.
D
Las noticias relevantes, como el diagnóstico, no deberían
retrasarse, respetando de manera individual los deseos de
información de cada paciente (incluido el deseo de no ser
informado). Deberían comunicarse de forma sincera, sensible y
con margen de esperanza. Este tipo de información ha de
proporcionarse en un lugar cómodo, tranquilo, con privacidad y
sin interrupciones.
D
Los profesionales que participan en la toma de decisiones
deben aportar información clara y suficiente, permitiendo al
paciente y a sus familiares expresar sus dudas y temores y
resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para
la reflexión.
Algoritmo de tratamiento de síntomas
Herramientas-Vademécum por síntomas
Herramientas-Anexo vademécum por principio activo
Mejora de la atención sanitaria
a través de un programa de GPC
1-Elaboración de GPC
Grupo de trabajo sobre CP
2-Difusión e implementación
Autoridades sanitarias de las CCAA
AGRADECIMIENTOS
Al grupo de trabajo de la GPC sobre CP y
colaboradores expertos
y en especial a:
Mila Arrieta, Arritxu Etxeberría y Rosa Rico
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