OPIOIDES:
SU USO EN EL TTO. DEL
DOLOR CRÓNICO
Prof. J. Pallarés Delgado de Molina
UNIDAD TERAPEUTICA DEL DOLOR
Hospital Universitari LA FE. Valencia
PRINCIPIOS DE LA
“FARMACOLOGIA PROGRAMADA”
1.- Vía oral
2.- Ajuste individual  fármacos mono-medicamento
3.- Horario fijo y complementario
4.- Siempre psicotropos + analgésicos
• Potencia analgesia, reduciendo dosis
• Disminuye tolerancia, toxicidad y efectos colaterales
5.- Prevención y control de efectos colaterales y complicaciones
6.- Uso escalonado y progresivo analgésicos (OMS)
7.- Valoración psicológica y pronostica previa
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OPIOIDES EN DCNM
ELECCION DEL OPIOIDE (I)
Opióides Menores
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ELECCION DEL OPIOIDE (I)
Opióides Menores
• Codeína
• Jarabe
• Comprimidos
• Dextropropoxifeno
• Dihidrocodeina de lib. retard
• Tramadol
• Inyectable
• Comprimido
• Retard
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OPIOIDES EN DCNM
ELECCION DEL OPIOIDE (II)
Opióides Mayores
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ELECCION DEL OPIOIDE (II)
Opióides Mayores
• MORFINA
• Cloruro mórfico sol.2%
• Sulfato mórfico liberación sostenida
– Comprimidos
– Granulado
• Sulfato mórfico liberación rapida
• Morfina sin conservantes
• Morfina parenteral IV/ IM/ SC
• METADONA
• Jarabe
• Comprimido
• Inyectable
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ELECCION DEL OPIOIDE (III)
Opióides Mayores
• HIDROMORFONA
– Jurnista®
• FENTANILO
•
•
•
•
•
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Inyectable
Transdérmico
Transmucosa
Sublingual
Intranasal
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ELECCION DEL OPIOIDE (IV)
Opióides Mayores
• OXICODONA
• Liberacion sostenida
• Liberacion rapida
• OXICODONA + NALOXONA
• Targin®
• BUPRENORFINA
•
•
•
•
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Inyectable IV/ IM/ SC
Oral
Sublingual
Transdermica
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VÍAS ADMÓN. OPIOIDES (I)
VÍA
VENTAJAS
INCONVENIENTES
I.M
Simple, bajo coste
Oscilaciones plasmáticas
I.V
Inicio rápido
Corta duración
S.C
Simple, eficaz
Precisa un sistema
Sublingual Simple, eficaz
Mucositis, ulceras etc
Transdérm. Simple, eficaz
Latencia larga
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VÍAS DE ADMÓN. OPIOIDES (II)
VÍA
VENTAJAS
PCA
Mayor control
Complejidad
Inhalatoria
Simple
Analgesia aleatoria
Oral
Simple, eficaz, barata
Absorción errática
Rectal
Simple, eficaz, barata
Muy variable
Espinal
Analgesia intensa
Compleja
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INCONVENIENTES
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PASOS EN LA
BUSQUEDA DEL
OPIOIDE IDEAL
TTS – Sistema Reservorio
Principio activo (fentanilo)
Parche
Membrana reguladora de la
difusión
Capa adhesiva
Difusión a través de la piel
Piel
Circulación sanguínea
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TTS – Sistema Matricial
Cubierta superior
Capa adhesiva sin buprenorfina
Lámina separadora
Capa adhesiva con buprenorfina
Lámina despegable
El principio activo está incorporado de forma homogénea
en el polímero
Tasa constante de liberación en toda la superficie
En caso de daño acciodental sobre el parche, no se
producen alteraciones en la liberación del principio
activo
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Palangio M, Northfelt DW, Portenoy RK, et al. J Pain Symptom Manage 2002;23:355-68.
Gupta S, Sathyan G. J Pain Symptom Manage 2007;33:S19-S24.
Tecnología Osmótica “Push-Pull”
Orifício de liberación del
fármaco perforado por
láser
Membrana de control
(permeable al agua pero
no al fármaco)
Mientras
el
agua
se
absorbe en el trayecto
gastro-intestinal,
la
“bomba osmótica” actúa
como
un
pistón
presionando la capa que
contiene HM y liberandola
lentamente a través del
orifico en la capa externa.
El ritmo de liberación de
HM es igual al ritmo en
que el agua entra en el
centro del sistema.
Cubierta rígida del sistema
Hidromorfona HCl
Bomba Osmótica
(Push layer)
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Como
el
gradiente
osmótico
se
mantiene
constante, la tasa de
liberación
de
la
HM
también es constante.
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TAPENTADOL RETARD
Datos Ficha Técnica Tapentadol retard autorizado el día 30.12.2010. www.agemed.es.
 Principio activo
Tapentadol (hidrocloruro de tapentadol 3-1R, 2R-3-dimetilamino-1-etil-2metilpropilenol)
 Forma farmacéutica
Comprimido de liberación prolongada de un color distinto para cada
formato de dosis (50 mg, 100mg, 150mg, 200mg,250mg).
 Indicación
Control del dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar
adecuadamente con un analgésico opioide
 Forma de admón. y
posología
Vía oral, 2 veces al día
 Propiedades
farmacodinámicas
Tapentadol es un analgésico de acción central potente con
propiedades opioides agonistas del receptor μ y propiedades
adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina.
Tapentadol ejerce su efecto analgésico directamente sin un
metabolito farmacológicamente activo.
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Características farmacológicas - beneficios
 Mecanismo de acción dual: agonismo  e inhibición de la recaptación de
la noradrenalina es una sola molécula
•
Actividad analgésica sobre vías ascendente y descendente del dolor, implicadas en
la transmisión del dolor tanto nociceptivo como neuropático
•
Sinergia MOR-NRI: menor incidencia de efectos adversos asociados a los agonistas
opioides  que los opioides clásicos (efecto “-ahorrador)
 No es un profármaco: tiene actividad analgésica por sí mismo
•
Ventaja a la hora del cálculo de dosis o la duración del efecto.
 Bajo porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (20%)
•
Reduce el potencial de interacciones medicamentosas
■ Metabolismo por glucuronización
■ Facilita enormemente el manejo de este fármaco, especialmente en pacientes de
edad avanzada que deban tomar otras medicaciones a causa de otras patologías de
base por el bajo riesgo de interacciones farmacológicas
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DOLOR IRRUPTIVO
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Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, que aparece
sobre la base de un dolor, que por otra parte es estable y está
adecuadamente controlado (es una crisis de dolor agudo en el
curso de un dolor crónico) con las características de:
– EVA > de 7
– Rapidez en su instauración (1 a 5 min)
– Duracion corta (20 a 30 min)
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ETIOLOGÍA DOLOR IRRUPTIVO
La etiologia de un dolor irruptivo suele coincidir
mayoritariamente con el dolor de fondo
Las crisis irruptivas en el dolor oncologico pueden
radicar en:
–
–
–
–
–
La progresión del tumor
Metastasis oseas
Iatrogenia tratamientos de quimio-radioterapia
Debilitamiento general por la enfermedad
Enfermedades concomitantes
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PREVALENCIA DEL DOLOR IRRUPTIVO
Criterios de diagnostico.
Siendo los más admitidos los de Portenoy y Hagen (1990)
–Presencia de analgesia estable las 48h previas
–Dolor de fondo controlado las 24h previas
–Existencia de accesos de dolor intenso o insoportable
–Frecuencia de 3 a 6 episodios/24h
–Duracion de caad crisis enter 30 y 50 min
En el último estudio paneuropeo, realizado en 11 paises de
Europa e Israel y publicado en 2009:
–63% de los pacientes sufre dolor irruptivo a pesar de tomar tratamiento de base
–69% refieren dificultades en la realización de sus actividades cotidianas a causa del dolor
–50% de los pacientes se consideran mal atendisos en base a una buena caliada de vida
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CARACTERISTICAS CLÍNICAS
DOLOR IRRUPTIVO
Dolor irruptivo incidental: factor causal conocido y
previsible
– Factores voluntarios (la ingesta, deposición, roce en áreas de
alodinia)
– No voluntarios (movimientos, cambios posturales, giros en
la cama)
– Este dolor debería tratarse de forma profiláctica
Por fallo de final de dosis: ajuste incorrecto de la pauta del
dolor de base
– bien por inervalos demasiado largos entre dosis
– bien por infradosificación
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COMPLICACIONES DOLOR
IRRUPTIVO
FISICAS
Dolor a la movilización, por lo que los pacientes se mueven lo menos posible y dan lugar a:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Atrofias musculares
Rigidez articular
Dolor a la presión
Alteraciones del sueño
Estreñimiento
TVP
Problemas respiratorios
Arritmias
Crisis anginosas
PSICOLOGICAS
–
–
Alteraciones del carácter y comportamiento
Ansiedad y depresión
SOCIALES
–
–
–
–
Dificultad severa en actividades personales diarias durante las crisis
Menor autonomía y mayor dependencia de los demás
Incapacidad laboral con los consecuente problemas económicos y familiares
Difcultad para mantener relaciones y comunicación social
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TRATAMIENTO DOLOR
IRRUPTIVO
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BASES TTO DOLOR
IRRUPTIVO
PREVENCION
Adecuada titulacion del tto. de analgesia de base, lo que:
•Disminuirá la frecuencia de crisis de dolor incidental
•Evitara el dolor de final de dosis
•Facilitara el control de las crisis
ANTICIPACION
•Dejar prescrita la medicación de rescate de las crisis incidentales
USO DE MEDICACION ADECUADA
•En el pasado se ha recomendado que el tratamineto de rescate del dolor irruptivo
deberia de hacerse con el mismo opioide utilizado como medicación de base 
NO existen razones de peso para que esto deba contemplarse.
•Se recomienda pues el uso de uno u otro opioide en función de su perfil
farmacocinetico mas que en el farmacodinamico
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VIAS DE ADMINISTRACION
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CARACTERÍSTICAS DE LA VIA IDEAL
•
No invasiva
•
Dosis/efecto controlable
•
Aceptada por pacientes, familiares y
profesionales
•
Bajos efectos secundarios
•
No debe debe necesitar formas de
administración invasivas
•
Debe ser fácil de usar y con amplio
margen de seguridad
•
Buena relación coste/efectividad
•
No debe requerir dispositivos de
administración
•
El inicio de acción debe ser muy rápido
•
Debe poder actuar frente al dolor
nociceptivo y somatico
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VIA ORAL
OPIOIDES LIBERACION RAPIDA
•Sulfato de morfina (SEVREDOL, ORAMORPH)
–
–
Sevredol compr 10 mg
Oramorph de 2mg/ml, 6mg/ml y 20mg/ml
•Oxicodona (liberación rápida)
•Oxinorm capsulas de 5,10 y 20 mg
•Oxinorm solucio de 10mg/ml
VENTAJAS VIA ORAL
–
–
–
–
–
Bien aceptada por pacientes y familiares
Facilidad de administración
Altos márgenes de seguridad en dosis y administración
No precisa entorno hospitalario
Gran variedad de presentaciónes
DESVENTAJAS VIA ORAL
–
–
–
Los opioides orales de accion corta, via digestiva, no cumplen requisitos minimos para tto. del dolor irruptivo
Su pico plasmático se encuentra entre los 30 y 60 min. tras la admon.
No es adecuada para pacientes con disfagia, nauseas o vomitos
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VIA PARENTERAL
S.C
I.M
I.V
La via SC
solo estaría indicada en caso de llevar de base un tratamiento con
infusión continua
Desventajas de la via IV
–
–
–
–
Sus picos de administracio + el “efecto pinchazo”
Mantenimiento de la via venosa (permeabilidad, infecciones, etc.)
Necesidad de personal sanitario para su uso y mantenimiento
No es bien aceptada por el paciente y su entorno
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VIA TRANSMUCOSA
La cavidad oral presenta:
–
–
–
Superficie aproximada de 200 cm2
Muy vascularizada y
Bañada por saliva que ayuda a disolver el fármaco y mantener el pH
(de forma que no disminuya la capacidad de ionización y por tanto su absorción)
Factores que afectan a la absorción:
–
–
–
–
–
–
–
Liposubilidad del fármaco
Medio con pH acido cuando se disuelve con la saliva para mantener la ionización del fármaco
Medio con pH alcalino que permita posteriormente la absorcion
Tiempo de contacto del fármaco con la mucosa
Potencia del farmaco
Transcelularmente se absorverian fármacos lipofilicos no ionizados como el fentanilo
Paracelularmente se absorberían fármacos hidrofilicos ionizados como la morfina
Ventajas de la vía oral transmucosa:
–
–
–
–
–
–
No invasiva
Aceptada por pacientes y profesionales sanitarios
Indicada en pacientes con disfagia, nauseas, vomitos, etc.
No requiere dispositivos de dispensación
No requiere conocimientos especializados para su administración
Velocidad de inicio de acción prácticamente igual a la intravenosa
Desventajas de la via oral transmucosa:
–
–
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No es adecuada en pacientes que presenten sequedad o patología oral
Esta sujeta a variaciones en la biodisponibilidad de la mucosa oral
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OPIÁCEOS APTOS PARA LA VIA
ORAL TRANSMUCOSA
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CITRATO DE FENTANILO EN
CHUPA-CHUPS(ACTIQ®)
•
Consta de dos capas diferentes de laminas de polimeros hidrosolubles (una capa bio-adhesiva
conteniendo el citrato de fentanilo y otra inactiva que trata de impidir se degluta en vez de
absorberse por la mucosa)
•
Aproximadamente un 25% del fentanilo disuelto se absorbe a través de la mucosa oral y tiene una
acción muy rápida, a que traspasa la barrera hematoencefalica en 3-5 min
•
El resto del fentanilo (75%) es deglutido y es responsable de efecto analgésico más tardío con un
porcentaje de 25% que es el que llega al sistema nervioso. Consigue pues una biodisponibilidad de
50% escretando el resto po rorina
•
El efecto analgésico se inicia a los 5-10 minutos en el 80% de pacientes y alcanza su acmé en 20-30
min. Manteniendo su efecto dunte dos horas aproximadamente
•
La potencia relativa del fentanilo transmucosa con respecto a la morfina es de 10:1
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CITRATO FENTANILO COMPRIMIDOS
BUCALES (EFFENTORA®)
• Con esta presentacion se ha intentado
disminuir la baja absorcion añadiendo acido
cítrico para acidificar el pH y mejorar la
absorción y su biodisponibilidad hasta el 65%,
muy superior a la formulación anterior
• Disponible 100, 200, 300, 400, 600 y 800 μg
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CITRATO DE FENTANILO DE ABSORCION
SUBLINGUAL (FSL ABSTRAL®)
Dado que por la via sublingual se evita en gran medida el primer paso hepático presenta una mayor
biodisponibilidad
–
Comprimidos compuestos por una mezcla de partículas hidrosolubles (manitol) recubiertas de citrato de
fentanilo
–
Retencion y exposición optima del fentanilo en la cavidad oral
–
Inmediata disolución del fármaco
–
Se añade un componente bioadhesivo que desintegra y retiene el fármaco activo en la mucosa oral
–
Despues de 1 min ya se ha disuelto en la saliva + del 70%, a los 3 min mas del 95% y 100% a los 5 min,
independientemente de la dosis
–
El efecto analgesico aparece a los 5 min en el 70% de los pacientes y el efecto máximo enter los 30 y 60 min
–
Nunca deberán pues masticarse, chuparse y deglutirse los comprimidos.
–
La dosis bioequivalente de fentanilo sublingual es ½ que el fentanilo transmucosa (5:1 respecto a la morfina)
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VIA INTRANASAL
INHALADOR SPRAY PecSys ®
Aerosol de partículas de fentanilo de tamaño homogéneo en solución acuosa de pectina y con baja
viscosidad de 100 y 200 μg por spray
–
–
–
Volumen cavidad intranasal 15-20 ml
Superficie de exposición 180 cm2
Es pues una cavidad grande, permeable y muy vascularizada
•En mucosa nasal hay enzimas (CYP2C, CYP3A, NADPH-reductasa) con actividad metabolica
equivalente al 1º paso hepático
•Volumen de fármaco a administrar NO > de 150μl por fosa nasal para evitar paso a la faringe y
tubo digestivo
•A los 13min de la admon. concentración plasmatica maxima
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Opioides: su uso en el tratamiento del dolor crónico