TRATAMIENTO con RITUXIMAB
en casos de
RECHAZO AGUDO HUMORAL
POST-TRASPLANTE RENAL
REFRACTARIO al TRATAMIENTO
ESTÁNDAR
M Crespo, M Lozano, N Esforzado, F Cofan, JJ
Aróstegui,
M Sole, JM Campistol, F. Oppenheimer
Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Inmunología,
Anatomía Patológica y Unidad de Aféresis, Hospital
Clinic, Barcelona.
INTRODUCCIÓN
• RECHAZO HIPERAGUDO
• RECHAZO AGUDO CELULAR
• RECHAZO AGUDO HUMORAL o
MEDIADO POR ANTICUERPOS
R Patel and P Terasaki. NEJM 1969.
Crespo y col. Transplantation 2000.
DEFINICIÓN y TRATAMIENTO
• RECHAZO AGUDO HUMORAL
 Disfunción clínica del injerto renal
 Con anticuerpos donante-específicos
 Con daño histológico y C4d en CPT en
la BR
• TRATAMIENTO ESTÁNDAR
 Intensificación de la IS basal
 Retirada de anticuerpos circulantes
¿NECESIDAD DE TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO?
Racusen y col. Am J Transpl 2003.
Pascual y col. Transplantation 1998.
OBJETIVOS
1. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE RAH

Incidencia

Características de los casos: FR y
evolución
2. TRATAMIENTO

Evaluación del tratamiento estándar

Razones para plantear trto.
complementario
Garret y col. Ann. Thoracic Surg
2002
Treatment of humoral rejection with rituximab.
Humoral vascular rejection is a B cell-mediated production of
immunoglobulin G antibody against the transplanted organ.
Available treatments of vascular rejection offer limited success,
and chronic manifestations of vascular rejection require
retransplantation. On the basis of the mechanism of action of
rituximab, we successfully treated 1 patient with vascular
rejection refractory to plasmapheresis with this drug without
major toxicity.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
• METODOLOGÍA de ESTUDIO
SERUM CREATININE
(mg/dl)
• TR entre I/2002 y X/2005
CYTO T14neg
CYTO B neg
PRA-T12 5%
1:256
1:4
95%
1:4096
1:512
1:4
97%
1:2
78%
37%
Bx: ACR-AHR Bx: AHR
10
8
PPPPPPP
6
4
2
OKT3x14 days
Azathioprine / Neoral
Tacrolimus
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
/
MMF
30
TIME (days after transplantation)
 Seguimiento clínico
Figure. Crespo et al.
FITC
+ GAH-IgG
+ anti-CD3 PE
 Estudio de ADS post-TR
 Detección de C4d en BR
Collins y col. Transplantation 1998.
Racusen y col. Am J Transpl 2003.
T
PE
FITC
T
RESULTADOS: CASOS
globales
TRASPLANTES
RENALES,
n=505
CASOS DE
RAH, n=18
Trasplant es renales (I/ 20 0 2-X/ 20 0 5), n=50 5
RAH, época inicial (20 0 2-0 4), n=6
RAH, era rit uximab (20 0 4-0 5), n=12
RESULTADOS: época inicial I
(RP)
• PACIENTES TRATADOS:
n= 6 entre 2002 y III-2004
• TRATAMIENTO EN TODOS ESTOS CASOS
DE RAH
 Conversión a Fk-MMF (n=2)
 RP 110%, días 1,2,4,6,8,10: mediana= 6,5
RP (5-9)
 IvIg 200 mg/kg cada dos RP
RESULTADOS: época inicial II
(RP)
• PACIENTES TRATADOS n= 6
• EFICACIA inicial n= 5
Superviven Supervivenci Creatinina Supervivencia
cia injerto a
a injerto
Oct-05
paciente Oct3 m.
Oct-05
05
5
(83,3%)
2
(33%)
2,1 mg/dl
5 (83,3%)
(muerte CV)
XM CDC +
XM flujo 6,35 0,85
PRA
50% 12%
11,5
78%
8
16,1 14,5
61% 35%
MP
500mg x3
7
28
48%
22,5
41%
Recambios plasmáticos x 20
IvIg 200mg/kg cada 2 RP
6
Creatinina
38,1 33 39,8
22% 25% 53%
27
31(A2)
Rituximab
* * **
5
4
3
2
Biopsia: RAH,
Toxicidad x CSA
1
Hemodiálisis
MMF
TACROLIMUS
CSA
0
1
5
11
15
19
23
28
32
44
59
76
Días post-trasplante hepato-renal
87
145
RESULTADOS: era Rituximab
I
• PACIENTES tratados desde III-2004: n=
12
• TRATAMIENTO EN TODOS ESTOS CASOS
DE RAH
 Estándar
 CASOS REFRACTARIOS:
Rituximab
- 375 mg/m2 /7 días x 4 dosis
- Actualmente  x 2 actualmente
RESULTADOS: era Rituximab
II
• PACIENTES incluidos en este periodo
n= 12
• EFICACIA inicial n= 12
Superviven Supervivenc
cia injerto a
ia injerto
3 m.
Oct-05
Sin
Rituximab
n=5
Con
(2-14
Rituximab
meses)
n=7
(1-19
meses)
Creatinin
a Oct-05
Supervivencia
paciente Oct05
5 (100%)
5 (100%)
2 mg/dl
5 (100%)
7 (100%)
5 (71%)
3 mg/dl
5 (71%)
(1 CV y 1 x
sepsis)
1 pte en trto
RESULTADOS: comparación I
Global
n=18
Era RP
n=6
Sin
Rituximab
n=5
Con
Rituximab
n=7
11
61%
17
5
5 PRA=0%
#
reTR
PRA pico
3
59%
(5-31)
Día
inici
o
23
Conversi
ón a FkMMF
2
(0-100)
4
35,6%
81%
(50-100)
Mediana
RP
(rango)
6,5
(5-9)
23
1
(0-100)
6
7,5
7
(6-12)
7
2
14
(7-31)
RESULTADOS: comparación II
Global
n=18
PreRituximab
n=6
(20-44
Sin
meses)
Rituximab
n=5
(2-14
meses)
Con
Rituximab
n=7
17
Superviven
cia injerto a
3 m.
5 (83,3%)
12
2,3 mg/dl
15
Superviven Creatinina Supervivenci
cia injerto
Oct-05
a paciente XX-05
05
2 (33%)
2,1 mg/dl
5 (83,3%)
(muerte CV)
5 (100%)
5 (100%)
2 mg/dl
5 (100%)
7 (100%)
5 (71%)
3 mg/dl
1 pte en
5 (71%)
(1 CV y 1 x
CONCLUSIONES
• El diagnóstico adecuado y precoz del
“rechazo agudo humoral o rechazo
mediado por anticuerpos” es esencial para
poder revertirlo.
• El RAH puede resultar refractario al tratamiento
combinado de conversión a FK-MMF y eliminación
de ADS con RP o IA + IVIG.
• En los casos de RAH refractarios, la
administración de Rituximab puede revertir el
rechazo.
• Podría ser eficaz la administración de 1 dosis de
Rituximab en muchos casos de RAH, que permita la
recuperación de la función renal (previa), o utilizar
tratamiento de inducción con Rituximab en
con PRA>50%.
•pacientes
Un “registro
de RAH” podría contribuir a aclarar
muchas dudas relativas a esta entidad clínica.
gracias
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Rituximab