NRO.
FONDO REGIONAL
GUAYANA
SOLICITUD DE CRÉDITO
FECHA:
(Ver instruciones al reverso)
IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE
2. Nombres:
1. Apellidos:
3. C.I.:
5. Fecha de nacimiento: 6. Estado Civil:
4. Lugar de Nacimiento:
7. Profesión:
9. Nro de R.I.F:
8. Razón Social (solo personas Jurídicas):
10. Datos de inscripción de la Nro.
Tomo
Empresa:
11. Domicilio (persona natural o Jurídica) :
12. Apellidos:
Folio
Protocolo
Fecha
Oficina
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL (aplica solo a personas Jurídicas)
13. Nombres:
14. C.I.
15. Dirección de Habitación y teléfono:
DESCRIPCION DEL PROYECTO
16. Nombre del Proyecto:
17 Actividad
Económica -sector:
Produccíón
Agropecuaria y
Agroindustria
Manufactura y
Artesanía
Turismo,
hotelería y afines
Forestal y
maderero
Minería y
Canteras
Servicios
18. Actividad
Económica -subsector:
Estado (s):
Otro:
(especifique)
19. Ubicación geográfica, Municipio(s):
desarrollo del Proyecto:
20. Monto solicitado en financiamiento (Bs.)
21. Aporte propio (Bs.)
TIPO DE GARANTIA PROPUESTA
22.
Mobiliaria:
24.
Fianza Bancaria:
26. ¿Ha solicitado crédito
anteriormente?
23.
Inmobiliaria:
Fianza de Seguro:
25.
EXPERIENCIA DE CRÉDITO
NO
27. Entidad Financiera:
SI
DIRECCION DE NOTIFICACION CORRESPONDENCIA
28. Sitio de Referencia:
29. Teléfono (s):
31. E-mail:
30. Fax:
JURAMENTO
Declaro, bajo fé de juramento, como persona natural y/o representante legal de la empresa arriba indicada,, que
toda la información suministrada en este formulario es verdadera y se ajusta a la realidad. Autorizo al FRG, para
confirmarla y en caso de que hubieren discrepancias, acepto la exclusión de esta Solicitud del Registro para la
evaluación de Proyectos.
Firma
NOTA 1 : La Recepción de esta Solicitud y los recaudos que la acompañan, no implica la admisión del Proyecto. Esta documentación
será revisada en un lapso de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de recepción; si se determina que esta documentación
está completa y el proyecto se ajusta a la metodología pertinente, se procederá a darle ingreso en los registros del Fondo
Regional Guayana, para iniciar el proceso de evaluación que determine su factibilidad.
NOTA 2: El Fondo Regional Guayana no acredita o recomienda Consultores, Personas Naturales o Jurídicas, como intermediarios.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
CAMPOS
NRO:
FECHA:
IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE
1y 2. Apellidos y nombres:
EXPLICACIÓN
Código del Proyecto, asignado por el Fondo Regional Guayana (FRG), una vez ingresado
el Proyecto, según se establece en la nota Nro. 1 colocada al pié de este formulario.
Día, mes y año en el cual, como solicitante, introduce esta planilla en el FRG,
acompañada del Proyecto y la documentación inicial.
Apellidos y nombres (como aparece en la Cédula de Identidad), como solicitante del
Crédito ante el FRG y responsable por la información suministrada en este formulario.
3. C.I:
Número de su Cédula de Identidad. Coloque antes del Nünero: V si es venezolano o E si
es extranjero.
4 y 5. Lugar de Nacimiento y Fecha de nacimiento:
País y ciudad donde nació y fecha.
6. Estado civil:
Indique si es soltero, casado, viudo, divorciado u otro.
7. Profesión:
Grado de instrucción, oficio u ocupación actual.
Identificación de la Empresa como aparece en el Registro de Comercio, si es una persona
Jurídica la que introduce esta Solicitud.
Número del Registro de Información Fiscal (RIF) emitido por el SENIAT:.
8 y 9. Razón social:
9. Nro. de R.I.F.:
10. Datos de Inscripción de la Empresa
11. Domicilio (persona Natural o Jurídica).:
Información sobre los números de tomo, folio, protocolo, fecha y oficina del registro
mercantil en el cual fue inscrita la Empresa solicitante.
Dirección de la persona o Empresa solicitante.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE
LEGAL (aplica solo a Personas Jurídicas)
12,13,14 y 15. Apellidos, Nombres, C.I, dirección de
habitación y teléfono.
DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
16. Nombre del Proyecto:
Información completa sobre la persona que representa a la Empresa, si el solicitante es
una persona Jurídica.
Identificación del
financiamiento.
Proyecto que acompaña esta planilla, para el cual se solicita
17. Actividad Económica -sector:
Marque una X en la casilla que corresponda al sector económico al cual pertenece el
Proyecto.
18. Actividad Económica -subsector:
Especifique Subsector, dentro del sector seleccionado. Ejem: Sector manufactura y
artesanía: Subsector: Textil, fabricación de pantalones.
19. Ubicación geográfica, desarrollo del Proyecto:
20. Monto solicitado en financiamiento (Bs.)
Indique el Municipio o los municipios donde será localizado el desarrollo del proyecto y
si ocupa varios estados, señale cuales.
Cantidad en Bolívares que solicita para el financiamiento del Proyecto.
21. Aporte propio (Bs.)
Cantidad en Bolívares que aportará al Proyecto el Solicitante.
TIPO DE GARANTIA PROPUESTA
22. Mobiliaria:
Bién mueble (vehículo, maquinaria, etc) de su propiedad, de los socios o la Empresa, que
se puede ofrecer para garantizar el monto del financiamiento solicitado.
23. Inmobiliaria:
Bién inmueble (terreno, casa, apartament, etc) de su propiedad, de los socios o la
Empresa, que se puede ofrecer para garantizar el monto del financiamiento solicitado.
24. Fianza Bancaria:
Títulos valores de su propiedad, de los socios o la Empresa, que se puede ofrecer para
garantizar el monto del financiamiento solicitado.
Especifique Banco.
25. Fianza de Seguro:
EXPERIENCIA DE CRÉDITO
26. ¿Ha solicitado crédito anteriormente?
27. Entidad Financiera:
Seguros de su propiedad, de los socios o la Empresa, que se puede ofrecer para garantizar
el monto del financiamiento solicitado.
Especifique Empresa.
Marque una X en la casilla correspondiente, si anteriormente ha solicitado o no Crédito en
alguna entidad financiera.
En caso de haber solicitado Crédito anteriormente en alguna entidad financiera,
identifique en cual.
DIRECCION DE NOTIFICACION
CORRESPONDENCIA
28, 29,30 y 31. Espacio para dirección, sitio de referencia,
teléfono, fax, E-mail.
JURAMENTO
Firma
Dirección donde puede recibir correspondencia, señalando un lugar conocido de
referencia, teléfono de ubicación segura y si es posible, teléfono para envíos de fax y
dirección de correo electrónico.
Coloque su firma como persona natural o representante de la Empresa arriba indicada, en
conformidad, bajo fé de juramento, por la totalidad de la información escrita en este
formulario y en señal de que acepta las condiciones establecidas al pie del mismo.
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Presentación de PowerPoint - Corporación Venezolana de Guayana