ASISTENCIA SOCIOSANITARIA EN
INSTITUCIONES
Ramón Cristófol
Rosa Parés.
Pepa Quer
M Teresa González
Atención Socio sanitaria
Modelo multidisciplinar.
Visión integral de la persona.
Intentar que el paciente permanezca
cerca de su familia.
Atención socio sanitaria
Finalidades
Aumentar la salud global de los
ancianos.
Prevenir la cronificación.
Rehabilitar la funcionalidad.
Fomentar la atención personalizada.
Potenciar medidas alternativas al
internamiento.
Integrar atención social y sanitaria.
Atención socio sanitaria.
Fundamentos
Definición positiva de la salud.
Concepción integral de la persona.
Orientado hacia la consecución del
bienestar.
Integrado en una red de equipamientos
que llene el vacío entre la asistencia
primaria,atención hospitalaria y
servicios sociales.
Atención socio sanitaria
Modelo
Descentralizado (que no separe al paciente
de su entorno habitual.
Plural y participativo (que facilita la
solidaridad).
Dinámico (adaptable en el tiempo a nuevas
necesidades)
Racional
Multidisciplinar y social (que permita
establecer criterios de equidad para que los
recursos públicos se destinen a los más
necesitados.
MODELO ORGANIZATIVO
Atención especializada:
Geriatría
Curas paliativas
Hospital agudos
Media estancia
Larga estancia
Hospital de día
Equipos de suporte
Atención específica de proximidad
Residencias
Centres de día
Soporte social en la
comunidad
Sistema sanitario. Atención NO específica
Atención primaria
Servicios hospitalarios no específicos
AVC. CIRCUITO
ASISTENCIAL
UCIAS
Domicilio + RHB + PADES
H. AGUDOS
Neurología
M.Interna
Geriatría
UFISS
U.CP
U. Convalescencia
H.Día
U. Larga estancia
SISTEMAS INTEGRALES
Identificación de grupos diana
Definición de roles i recursos
Protocolización de flujos
Evaluación
Protocolización de procesos
HOSPITALES
S.de Geriatría
UNIDADES DE AGUDOS.
Atención al paciente geriátrico con
enfermedades agudas o reagudización de
enfermedades crónicas.
HOSPITALES
SERVICIO DE GERIATRIA
1)Diseño arquitectónico y funcional
adecuado.
2)Criterios de ingreso establecidos.
3)Provisión de cuidados progresivos.
4)Cuantificación de la evolución de los
pacientes mediante diagnóstico cuádruple
dinámico.
5)Preparación de las altas hospitalarias.
6)Trabajo interdisciplinario.
HOSPITALES
SERVICIO DE GERIATRIA
Atención a ancianos considerados como
“paciente geriátrico” (cumple tres a más de
los siguientes requisitos).
Edad superior a los 75 años.
Pluripatología relevante.
Proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.
Patología mental acompañante o predominante.
Problemática social respecto a su estado de salud.
HOSPITALES
SERVICIO DE GERIATRIA
UFISS/EVCG
Objetivo: identificar los problemas y
necesidades de los pacientes ancianos
ingresados en el hospital para mantener
en lo posible, la función física y
mental,así como garantizar una
asistencia adecuada tras el periodo
agudo de la enfermedad.
UFISS/EVCG
Geriatría.
Demencias
Paliativos.
Neumología.
UFISS/EVCG
Personal: médico,enfermería,terapeuta
ocupacional,fisioterapeuta,trabajador
social,psicólogo.
Su complejidad varía según los centros.
Unidades no estructuradas que intervienen
como consultoras de los demás servicios de
hospitalización,especialmente Medicina
Interna,COT,Neurología,Cirugía general y
Cirugía Vascular.
UFISS/EVCG
Funciones:
Facilitar el acceso del paciente a la totalidad de
tecnologías diagnósticas y terapéuticas,evitando su
marginación por criterio de edad.
Detectar precozmente pacientes con riesgo de
hospitalización prolongada.
Valorar el tratamiento y la factibilidad de objetivos.
Promover medidas de rehabilitación precoz en los
procesos altamente incapacitantes.
Minimizar el riesgo de institucionalización.
UFISS/EVCCG
Funciones(continuación).
Disminuir el encamamiento prolongado cuando éste
conlleve riesgo de inmovilidad.
Utilizar correctamente los recursos y niveles
asistenciales de los servicios sanitarios.
Ubicar adecuadamente a los ancianos en su nivel
asistencial.
Racionalizar el consumo de fármacos y simplificar los
planes de tratamiento.
Contribuir a la coordinación intra y extrahospitalaria
de los servicios para la atención de las personas
mayores.
Ufiss de Geriatría.Evolución de
interconsultas por servicio
300
250
200
150
2004
100
2005
2006
50
0
COiT
MI
Neur C.Ge C.Va Neu
Onc
UGA Uro Psiq.
Gine Urg. Oft. Altr.
o
n.
sc. mo
o
2004 180
169
83
44
36
20
18
7
4
3
1
-
-
-
2005 168
185
64
57
63
11
32
1
5
3
2
4
4
-
2006 240
291
97
79
38
7
64
3
8
5
2
3
1
14
Ufiss de Geriatría.Diagnósticos de
ingreso más frecuentes en Hospital
de agudos
135
140
114
120
112
100
86
87
80
80
60
75
45
45
40
22
19
15
20
6
6
5
0
.
.
.
.
.
rt V C
p.
ig
rd asc rina .C o asia d es Ner Hep D A tres
s
a
e
a
D
l
r
.
u
A
st
SI Al
t.
t.
. R t . C t . V I. O l./T eop aig
at
a
a
t
P
.t O
P
P
C
N
Pa
Pa
Pa
De
lt.
Pa
.
A
t
Al
F/
F
UFISS/EVCG
Indicadores con tendencia positiva
respecto a la reducción de la
mortalidad,incremento de la
independencia funcional al alta y
racionalización del recurso asistencial en
el momento del alta.
Altimir S,Cristófol R.Atención Sociosanitaria.En Medicina Interna.Farreras Rozman.Ed.2004
UFISS de C Pal.2006
Consultes
600
400
367
436
510
256
200
0
Consultes 'Consultes Consultes
'
' Consultes
03
04
05
'06
UFISS de C Pal.2006
SERVEI SOL-LICITANT
9%
6%
Oncològiques
2%
No oncològiques
Oncologia
91%
Medicina Interna
7%
4%
1%
Cirurgia General
48%
8%
PADES
UGA/UFISS Geriatria
CSS
8%
Atenció Primària
Altres centres
16%
Altres
Centros Sociosanitarios
Diferencias según estructura, líneas de servicio i complejidad de pacientes
CSS polivalentes: con todas las líneas asistenciales: Media estancia
(convalecencia-subagudos , paliativos); larga estancia; hospital
de día (evaluador, terapéutico-rehabilitador), equipo de evaluación i
soporte específicos (Geriatría / c.paliativas), hospital i comunidad
Relación importante con hospitales de agudos
CSS en hospitales básicos: Media estancia mixta, larga estancia
Hospital de día (avaluador, terapéutico, mantenimiento), equipos
de soporte.
CSS predominantemente de larga estancia. Mas próximos a la comunidad.
Hospital de día terapéutica, mantenimiento
Posible media estada mixta
Posible coexistencia con places residenciales
CENTROS SOCIOSANITARIOS
Convalecencia.
Curas paliativas.
Psicogeriatría.
SIDA.
EVCG.
Larga Estancia.
Ratio recomendada
Larga estancia: 3’5 x 1000 hab mayores de 65 años.
C Paliativas: 5-7 /100000 habitantes.
Convalecencia: 2-2’5 x 1000 habitantes mayores de
65 años.
Subagudos: 5-10% del total de plazas de
convalecencia.
H de Dia: 2-4 x 1000 hab mayores de 65 años.
Distribución de recursos.Cataluña 2005
nº de plazas por recurso.
LE: 5721
C Pal : 375
CV: 1741.
MEP: 370
H de Día: 1733
Ufiss de Geriatría: 27
Ufiss de C Pal: 22
Ufiss Mixtas: 9
PADES: 78
EAIAs TC: 26
EAIAs geriatría: 19
EAIAs C Pal: 11.
EAIs polivalentes: 4.
Unidades de Media Estancia o Convalecencia
recurso institucional con camas de hospitalización
para pacientes ancianos, que una vez superada la fase
aguda de su enfermedad o proceso, requieren un
tratamiento a medio plazo, con :
- asistencia médica,
- cuidados de enfermería, y
- recursos de rehabilitación,
que por las circunstancias que sean, no pueden llevarse
a cabo de forma ambulatoria,
todo ello con los objetivos de recuperar la independencia,
volver al domicilio y reintegrarse a la vida comunitaria
Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S6):
3-14
Características básicas que definen el modelo asistencial de la
media estancia o convalecencia
Temporalidad del ingreso *
Trabajo en equipo basado en los principios de la valoración geriátrica
Recursos de rehabilitación física
Perfil de paciente ya diagnosticado y no tributario de alta tecnología
Exclusión de pacientes agudos
* estancia superior a los hospitales de agudos, pero inferior a los
recursos de larga duración (larga estancia o residencia)
Miralles R. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (supl 6): 38-46
Criterios de Ingreso : condiciones generales
A) paciente geriátrico con deterioro funcional potencialmente
recuperable
(basado en la valoración clínica y factores pronósticos)
B) estabilidad clínica del proceso médico o quirúrgico que ocasiona
la incapacidad
C) ausencia de deterioro mental severo establecido que pueda interferir
en el programa de rehabilitación
(no se excluye la demencia leve-moderada, ni los deterioros mentales potencialmente
mejorables; delirium y depresión)
D) ausencia de enfermedad en fase terminal
E) temporalidad del ingreso pactada en función de unos objetivos
terapéuticos realistas
(la problemática social en sí misma no debe ser un criterio excluyente, si bien es sabido que
factores psicosociales como una escasa motivación del paciente y familia hacia la recuperación,
así como la ausencia de soporte social pueden determinar de forma negativa el potencial de
rehabilitación y la reinserción comunitaria)
Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S6):
3-14
IMAS
Centre Geriàtric
Unidad media estancia
o convalecencia
Situación “privilegiada”
Intensidad de la intervención alta
(directa, día entero, equipo interdisciplinar, ..)
Duración prolongada
(estancia 30-60 días, hasta 3 meses…)
Perfil pacientes amplio
(selección de pacientes en función del circuito asistencial)
Capacidad de escoger o seleccionar
pacientes candidatos ?
IMAS
Centre Geriàtric
A pesar de su eficacia demostrada ;
Implantación en los sistemas sanitarios todavía es escasa
Motivos :
- La prioridad económica se ha dirigido a patologías agudas
- Marginación de los recursos rehabilitadores dirigidos a los
ancianos, subestimando su importancia,
(a medio y largo plazo ello conlleva un aumento de gastos derivados
de una mayor necesidad de cuidados sociales, domiciliarios y residenciales)
- Heterogeneidad de los cuidados proporcionados bajo el nombre
de “media estancia” o “convalecencia” o “subagudos”
(genera confusión en sanitarios y gestores, puede diluir las prioridades,
confusión de conceptos de cuidados subagudos y rehabilitadores,
con cuidados residenciales (custodiales)
IMAS
Centre Geriàtric
Franja asistencial de la media estancia
Unidades
de media estancia con :
- mayor disponibilidad de
técnicas sanitarias *
- perfil de pacientes con
mayor componente sanitario **
HOSPITAL
AGUDOS
(entorno muy
sanitario)
Unidades
de media estancia con :
- menor disponibilidad de
técnicas sanitarias *
- perfil de pacientes con
mayor componente psicosocial ***
recursos
sanitarios
++++
intensidad terapéutica
DOMICILIO o
RESIDENCIA o
OTROS RECURSOS
DE LARGA DURACIÓN
(entorno muy social)
recursos
sanitarios
+
* referido a intensidad de la rehabilitación que se puede ofrecer y a la
disponibilidad de técnicas de diagnóstico y tratamiento (Rx, laboratorio, farmacia hospitalaria, etc…).
** referido a pacientes con la fase aguda mas reciente (subagudos), o bien con mayor inestabilidad clínica.
*** referido a pacientes mas estables, mas tendencia a la cronicidad y mas problemática social.
Zona de Transición
( Transitional Care,
J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 87-91 )
HOSPITAL
DE
AGUDOS
medio
muy sanitarizado
Anciano
+
Discapacidad
+
Post-agudo
- ya está diagnosticado
- no precisa alta tecnología
Condiciones :
- Principios básicos de la
valoración geriátrica integral
- Estancias más prolongadas
( menor coste )
DOMICILIO
o
RESIDENCIA
SOCIAL
medio
no sanitarizado
IMAS
Centre Geriàtric
Unidades de Media Estancia :
Eficacia demostrada en estudios controlados y randomizados
Autores
Beneficios obtenidos respecto al grupo
control tras el ingreso en la unidad
Lefton E et al.
J Am Geriatr Soc 1983; 31: 149
- mejor capacidad funcional
- menor porcentaje de institucionalización
Rubenstein LZ et al.
N Engl J Med 1984; 311: 1664
- mayor supervivencia
- mejor capacidad funcional
- menor porcentaje de institucionalización
- menor nº de reingresos hospitalarios
Applegate WB et al.
N Engl J Med 1990; 322: 1572
- mayor supervivencia
- mejor capacidad funcional
- menor porcentaje de institucionalización
Karppi P et al.
Scand J Primary Health Care 1995; 13: 93
- mejor capacidad funcional
- mejor nivel de satisfacción (pacientes y familiares)
CENTROS SOCIOSANITARIOS
Curas paliativas
Pacientes con neoplasias en fase terminal.
Supervivencia media de tres meses.
Estancias medias inferiores a 23 días.
Objetivos asistenciales casi siempre
relacionados con el control de
síntomas(dolor,disnea,disfagia,caquexia) bien
por agotamiento familiar.
CENTROS SOCIOSANITARIOS
LARGA ESTANCIA
En este apartado se incluyen la mayor parte
de los usuarios de los centros sociosanitarios.
Limitación funcional física y/o psíquica.
Pluripatología crónica.
Atenciones médicas o de enfermería
complejas y/o continuadas que no se puedan
efectuar en el domicilio.
Estancia media 123 días.
CENTROS SOCIOSANITARIOS
LARGA ESTANCIA
Programas Asistenciales.
-
Continuación del tratamiento agudo.
Pacientes crónicos reagudizados.
Complejidad clínica.
Demencias.
Minusvalía física crónica.
Minusvalía social aguda.
HOSPITAL DE DIA
Centro diurno de hospitalización donde
los pacientes con incapacidades físicas
y/o psíquicas, con o sin condicionantes
sociales, acuden para recibir
tratamiento integral con el fin de
completar su recuperación desde el
domicilio.
HD: Objetivos
Garantizar estabilidad clínica y
rehabilitación tras enfermedad aguda
Facilitar alta hospitalaria temprana
Cuidados médicos y de enfermería
Recuperar AVD
Soporte consulta externa: HD Evaluador
HD: Diagnósticos /
Procedimientos
AVC
Fx. Cadera
Depres / dem
Pat. Articular
Control clínico
30
11
16
17
10
%
%
%
%
%
Fisioterapia
TO
Est. Cognitiva
%
Ludoterapia
%
56 %
30 %
7.6
7.7
Getafe. 2003
HD Psicogeriàtrico:
Atención específica parapara pacientes
con deterioro cognitivo.
Psicoestimulación.
Estabilización de síntomas.
Estudio de trastornos conductuales.
Equipos de Evaluación
Interdisciplinar
Ambulatoria(EAIA)
Deterioro cognitivo
Geriatría
Cuidados Paliativos
Asistencia geriátrica
domiciliaria
PADES /ESAD
Ancianos frágiles con procesos crónicos
e invalidadntes no tributarios de ingreso
en hospital y que presentan problemas
que “desbordan” al médico de familia.
Ancianos dados de alta de UCIAS en
situación de riesgo.
Ancianos dados de alta de hospital en
situación clínica inestable.
PADES / ESAD: Diagnósticos
Enf. Respiratorias 21 %
UPP
20 %
Neoplasia terminal
17 %
Cardiopatía
16 %
Diabetes
7%
Virgen del Valle,1998
Sd. Inmovil.
%
Demencia
15 %
Inest. Clínica
C. Paliativos
Evaluación
Getafe,1998
20
14 %
10 %
10 %
PADES CSdM
< 45
a n ys
4 5 -6 4
6 5 -7 4
7 5 -8 4
8 5 -9 4
>95
TO TAL
G e ria tr.C rò n ic
1
0
4
25
20
1
51
P a l.lia o n co
7
43
49
38
21
2
160
P a l.lia n o o n co
0
2
0
3
4
1
10
A ltre s
1
5
0
2
1
0
9
TO TAL
9
50
53
68
46
4
230
RECURSOS SOCIALES
Residencia asistida
Residencia válidos
Centro de día
Atención domiciliaria social
Atención de larga estancia
T ip u s d e c e n tre / s e rv e i
H o s te le ria
S u p o rt p e r le s A B V D
T . m è d ic s b à s ic s
S u p o rt s o c ia l. P e rs o n a l i fa m ilia r
A n im a c ió so c io cu ltu ra l
F o rm a c ió co n tin u a d a p e rs o n a l
U s d e p ro to c o ls
A te n c ió fa rm a c é u tic a
V a lo ra c ió in te g ra l (b io -p s i-s o c )
T ra c ta m e n ts m è d ic s
c o m p le xo s (n o E V )
R e h a b ilita c ió d e m a n te n im e n t
T e rà p ia o c u p a c io n a l
S u p o rt P s ic o lò g ic
A te n c ió m è d ica 2 4 h o re s
T ra c ta m e n ts m è d ic s
c o m p le xe s (in c lo u E V )
S itu a c io n s a g u d e s
A n a lítica i ra d io lo g ia b à s ica
C e n tre s re s id e n c ia ls
b à s ic s
R e s id è n c ie s
a s s is tid e s
U n ita ts d e lla rg a
e s ta d a
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Anciano
sano
interv directa
equipo
interdisciplinar
Hospitalización
Anciano
frágil
Paciente
geriátrico
deterioro
reciente
H de día
+
Intensidad
intervención
Perfil del
paciente
Ambulatorio
Domicilio
Eficacia global de
un programa de
valoración geriátrica
Interconsulta
de valoración
(ufiss)
(variables duras y blandas)
Paciente
geriátrico
deterioro
crónico
establecido
consultor
consejos
Duración
intervención
<10 días
hosp. agudos
Greganti MA (editorial)
Comprehensive Geriatric Assessment
Arch Intern Med 1996 ; 156 : 15-17
+
3 meses
U conva l/ ME
progr comunitarios
hosp día, domicilio...
España
IMAS
Centre Geriàtric
Unidad de Media Estancia
( Carbonell A, Rev Esp Geriatr Gerontol 1986 ; 21 : 309315 )
Selecciona perfil de rehabilitación
Nº CAMAS : 30
ESTANCIA MEDIA : 36 dias
ALTAS A DOMICILIO : 71 %
Unidad de Rehabilitación Geriátrica
( Valderrama E, Rev Esp Geriatr Gerontol 1997 ; 32 :
200-206 )
Selecciona perfil de rehabilitación
Nº CAMAS : 30
ESTANCIA MEDIA : 25 dias
ALTAS A DOMICILIO : 78 %
Zona de Transición
( Transitional Care,
J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 87-91 )
HOSPITAL
DE
AGUDOS
medio
muy sanitarizado
Anciano
+
Discapacidad
+
Post-agudo
- ya está diagnosticado
- no precisa alta tecnología
Condiciones :
- Principios básicos de la
valoración geriátrica integral
- Estancias más prolongadas
( menor coste )
DOMICILIO
o
RESIDENCIA
SOCIAL
medio
no sanitarizado
Pla Director Sociosanitari
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Atenció Geriàtrica
Malaltia d’Alzheimer
i altres demències
Atenció al
final de la vida
M. Neurològiques
que poden cursar
amb discapacitat
Millorar la salut de les persones incloses a les quatre
Missió línies d’atenció, mitjançant la redefinició d’un model
d’atenció i organització dels serveis que, partint de la
realitat actual, permeti continuar avançant.
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Prioritats període 2005 – 2007 (II)
 Atenció a les persones grans fràgils i/o en
situació de risc
 Atenció integral a les persones grans en la fase
aguda o subaguda
 Atenció al final de la vida
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Atenció ales persones amb malaltia
d’Alzheimer i altres demències
 Demència i APS: Atenció totes les fases
malaltia
 Desenvolupar normativa estimulació cognitiva
 Atenció persones amb trastorns comportament
 Actuacions en malalts joves
 Centres de diagnòstic i atenció integral
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Atenció a les persones amb MND..
 Anàlisis situació
 Millorar models atenció: recursos, accessibilitat i
continuïtat
 Millorar rehabilitació i articular sistema transport
 Suport sanitari a la família, àmbit escolar,
centres dia etc.
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Atenció a les persones al final de la vida
 Millorar atenció m. càncer i promoure l’atenció
malalts terminals no càncer
 Implementar mesures generals en àmbits
específics
 Desenvolupar polítiques integrals i afavorir accés
equitatiu en funció de complexitat
 Avaluar resultats clínics i aspectes subjectius
 Analitzar finançament c. pal·liatives
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Factors crítics d’èxit
• Acord APS, especialment de l’ICS
• Treball conjunt PRODEP
• Coordinació i consens B i Fam., Educació etc.
• Participació professionals, territoris i gestors
• Repartiment competències
• Adequació de la distribució territorial
• Seguiment i avaluació
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Pla Director Sociosanitari
Mapa
Revisió criteris de planificació
Criteris quantitatius de
planificació
• Places de convalescència
• Places de cures pal·liatives
• Places d’hospital de dia
• Serveis de suport i avaluació de
necessitats (PADES-UFISS-EAIA)
• Places de llarga estada
Elements qualitatius
d’adaptació en el territori
• Diferències en utilització de
serveis segons característiques
demogràfiques
• Dispersió territorial
• Diferents graus
d’especialització/polivalència
• Complementarietat xarxes
assistencials
PRODEP
SECTORITZACIÓ
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Projectes demostratius amb
repercusió sobre serveis
•Atenció persones grans fràgils (AP)
•Unitats de subaguts
•EAIA: unitat de diagnòstic ràpid
•UGAs en hospitals de 3r nivell
•Unitats estimulació cognitiva
•Cures pal·liatives malalts no càncer
•Unitats d’alta especialització
(malalties neurològiques, Alzheimer
en joves, psicogeriatria).
Definició de criteris de
planificació per a l’extensió
dels nous serveis
Pla Director Sociosanitari
Seguiment i avaluació
Objectiu
Indicador
Fita
Incrementar l' esperança de vida lliure
d' incapacitat dels homes i les dones a
l' edat de 65 anys
Esperança de vida lliure d' incapacitats
10% de
reducció
Augmentar la detecció, tractament i
seguiment de persones amb major risc
de pèrdua d' autonomia: reduir
caigudes accidentals
Taxa d' incidència de caigudes accidentals en les persones de 65
anys i mes
15% de
reducció
Percentatge de població de 75 anys o més assignada a l' EAP
atesa en el programa ATDOM
15% d'
increment
Percentatge de cuidadors de malalts depenents en el programa
ATDOM amb valoració de sobrecàrrega o claudicació
enregistrada a la seva HC d' AP
15% de
reducció
Adequar/Millorar els dispositius
assistencials potenciant l' atenció en l'
entorn familiar
Departament de Salut
Direcció General de Planificació i Avaluació
Direcció d’Estratègia i Cooperació
Descargar

ASISTENCIA SOCIOSANITARIA EN INSTITUCIONES