LES FRACTURES DE LA FACE
MASTERE DE NEURORADIOLOGIE
Pr. Ag MOATEMRI Ramzi
2008
SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE
CHU. SAHLOUL SOUSSE
INTRODUCTION


Solutions de continuité du
squelette osseux de la face
Fractures du tiers médian
(massif facial) et du tiers inf
(mandibule)
INTRODUCTION


Retentissement fonctionnel et
morphologique important
L’examen clinique
 la première étape de la prise en charge
diagnostique et thérapeutique
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAUMATISME
DE LA MANDIBULE
ARCHITECTURE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
Canal mandibulaire
Nerf dentaire inférieur
Trou mentonnier
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
ZONES DE FAIBLAISSES
CONDYLE
ANGLE
SYMPHYSE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
A.
B.
Fractures de la symphyse : favorable (A1), non favorable (A2).
Fractures de l’angle favorable (B1, B3), non favorable (B2, B4).
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
Déformations de l’arcade dentaire.
A. Décalage.
B. Chevauchement.
C. Torsion.
D. Angulation.
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAUMATISME
DU MASSIF FACIAL
ARCHITECTURE
Système de caissons
caisson central (fosses nasales et
ethmoïde)
caissons latéraux (orbite et sinus
maxillaire)
TRAUMATISME DU
MASSIF FACIAL


Piliers verticaux (os compact)

1. pilier antérieur canin

2. pilier latéral maxillozygomatique

3. pilier postérieur ptérygoïdien
Entretoises ou poutre

1. entretoise supra orbitaire

2. entretoise infraorbitaire

3. entretoise maxillaire
PHYSIOPATHOLOGIE
PARE-CHOCS MEDIOFACIAUX

Direction des traits de
fractures et le déplacement
des fragments dépend:


Point d’impact
Direction et force
traumatisante
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
CHOC ANTERIEUR


Un choc faible s’épuise à leur niveau
 Glabelle 
Fx paroi Ant sinus frontal
 Nez
 Fx des OPN
Un choc de grande énergie

Lésions du squelette sous-jacent





Paroi postérieure des sinus frontaux
Processus frontaux du maxillaire
Labyrinthe ethmoïdal
Lame criblée de l’ethmoïde
Os maxillaires
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DU CNEMFO
Fracture des os nasaux.
Traumatisme nasofrontal
Enfoncement monobloc de la racine
du nez
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DU CNEMFO

Épine nasale de l’os frontal



Noyau de résistance
Une fois fracturée, joue un rôle lésionnel
majeur
Risques de brèche ostéodurale et de lésions
des gouttières olfactives
VOIES DE PASSAGE D’UNE
RHINHORRÉE CÉRÉBRO-SPINALE

1.
2.
3.
4.
4 sites possibles de
brèche ostéo-durale
Sinus frontal
Lame criblée de
l’ethmoïde (80% des cas)
Sinus sphénoïdal
Trompe d’Eustache
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES OCCLUSOFACIALES : LE FORT
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DE L’OS ZYGOMATIQUE
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER DE L’ORBITE
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
ETIOLOGIES

Incidence :



10% des admis aux urgences
25% des polytraumatisés
Age et sexe


Masculin : 75 %
20 à 35 ans : 70%
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
ETIOLOGIES



Accident de la circulation : 60%
Agression (rixes) : 20%
Autres:




Accident domestique : 5%
Accident de travail : 5%
Accident de sport : 5%
Divers( balistique) : 5%
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
SIEGE

OPN : 70%

En dehors des F. OPN


Mandibule :
Massif facial:
60 à 70%
30 à 40 %
EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN GENERAL

Isolé OU Polytraumatisme

Bilan traumatologique général


Bilan des fonctions vitales
Urgences
 Plaies craniocérébrales, HED, …
 Rachis cervical avec signes neurologiques
 urgence abdominale ou thoracique
 Orthopédiques
 Plaies du globe oculaire
URGENCES FACIALES

Assurer la liberté des VAS




Assurer l’hémostase



Ablation des caillots, des corps étrangers
Traction sur la langue (fr. parasymphysaire bilatérale )
Intubation et ventilation assistée, si besoin
Méchage nasal (épistaxis)
Compression des plaies faciales…
Assurer l’intégrité du GO
EXAMEN FACIAL
INTERROGATOIRE
(une fois l’urgence réglée)

Circonstance du traumatisme

Age et sexe

Lieu et horaire

Point d’impact +++

Antécédents:


tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses, port de
prothèses…
Statut vaccinal antitétanique
EXAMEN FACIAL
EXAMEN EXOBUCCAL

Plaies et ecchymoses cutanées

Déformation des reliefs osseux

Troubles de la sensibilité cutanée

Anomalies de la motricité

Écoulement de sang ou de LCR par les
orifices naturels ou les plaies
Déformation des reliefs osseux ( zones parechocs) : nez, pommettes, cadre orbitaire, front
bord basilaire mandibulaire

Anomalies des globes
oculaires :


Otorragie :


baisse de la vision, mydriase
paralysie oculomotrice, ptôsis
plaie du CAE, fracture du
tympanal,
Épistaxis, rhinorrhée
EXAMEN FACIAL
EXAMEN ENDOBUCCAL

Limitation de l’ouverture
buccale :
TRISMUS

Antalgique : cède à l’induction
anesthésique

Évaluer l’importance du trismus :



OB à 20 à 40 mm: trismus léger
OB à 10 à 20mm : trismus modéré
OB < 10 mm: trismus serré
FORMULE DENTAIRE PERMANENTE
1
4
2
3
ANOMALIES DE L’OCCLUSION
DENTAIRE :
F. Déplacées
•Béance inter dentaire
•Décalage (Horiz, Vertic)
•latéro déviation…
EXAMEN FACIAL
EXAMEN ENDOBUCCAL


Anomalies dentaires :
fractures, pertes, luxations
Plaies et ecchymoses
muqueuses :
(orientent vers le siège de la fracture)
EXAMENS RADIOLOGIQUES
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
F. MANDIBULAIRES
1) Radiologie conventionnelle :
* Panoramique+++
* Face basse : Angle et BM+++
* Autres incidences: défilé mandibulaire;
clichés rétroalvéolaires; clichés occlusaux…
2) TDM :
*Diagnostic des fractures hautes du condyle
(intracapitales).
*Analyse de la trame osseuse des fractures
pathologiques
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
F. MASSIF FACIAL
1) Radiologie conventionnelle :
*Blondeau, Hirtz latéralisé, Gauzeress
* Fractures simples (OPN, Arcade
zygomatique , Os zygomatique sans
retentissement fonctionnel
2) TDM :
* fractures communitives ou complexes
* fractures de l’orbite,
* fractures craniofaciales
FORMES CLINIQUES
A) FRACTURES DE LA MANDIBULE
A) LES FRACTURES DE LA MANDIBULE
CLASSIFICATION DE DINGMAN ET NATVIG

Corps ou portion dentée





Ramus ou portion non dentée




symphyse, parasymphyse,
branche horizontale
fr. alvéolaire
Angles
2%
Condyles
Processus coronoïde
Branches montantes
3%
3%
Association de fractures :



condyle + symphyse
condyle + angle
fr. bi angulaire…
14%
21%
20%
36%
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE

Fracture ouverte:


plaie de la gencive attachée
(saignement et infection)
Déformation de
l’arcade dentaire



Décalage
Chevauchement
Rotation
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
1)


Fractures symphysaires et parasymphysaires
mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc sur
les BH ou l’angle)
Souvent associé à une ou plusieurs fractures à distance
(condyle, angle)

presque toujours parasymphysaires

nerf alvéolaire inférieur habituellement épargné.

F. paramédiane bilatérale  ptôse de la langue dans
l’oropharynx  urgence thérapeutique
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
2) fractures de la branche
horizontale

Traumatisme direct

Douleur et impotence
fonctionnelle

F. déplacées
hypoesthésie labiomentonnière :
(Signe de Vincent)
 trouble de l’occlusion dentaire :

FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
3) fractures de l’angle

Traumatisme à distance sur le
menton ou direct

Tuméfaction douloureuse de l’angle

F. déplacées


hypoesthésie labiomentonnière +++
trouble de l’occlusion dentaire :




Latérodéviation mandibulaire
Déviation du PII du coté fracturé
Béance controlatérale
Trismus
B- FRACTURE DE LA PARTIE
RÉTRODENTÉE :

Siège =

branche montante, condyles, coroné

Elles sont habituellement fermées

Béances interarcades

Trismus ++
B- FRACTURE DE LA PARTIE
RÉTRODENTÉE :
Fractures des condyles mandibulaires

Traumatisme portant sur le menton

Fréquente chez l’enfant : chute

Douleur pré auriculaire

Otorragie (fracture du tympanal)

Trouble de l’occlusion
dentaire :

F. unilatérale:


contact molaire homolat. et
béance controlat.
F. bilatérale:

contact molaire bilatéral et
béance quasi-totale
B- FRACTURE DE LA PARTIE
RÉTRODENTÉE :
Fractures des condyles
mandibulaires



Sous condylienne basse extraarticulaires
Capitale + sous condylienne haute,
(intra-articulaires 
ANKYLOGENES +++)
Incidences : panoramique, face
basse, TDM
B) FRACTURES DU MASSIF
FACIAL
CLASSIFICATION DES FRACTURES
DU MASSIF FACIAL
1) F. latéro faciales
* os zygomatique
* plancher orbite isolé
* arcade zygomatique
2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO)
3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III)
4) F. cranio-faciales
5) F. combinées : fracas médiofacial
6) F. Panfaciales :
* F. combinées + F. Mandibulaires
* F. combinées + F. cranio-faciales
1) FRACTURES
LATÉRO-FACIALES :
F. de l’os zygomatique
* les plus fréquentes
* Ecchymose palpèprale et
conjonctivale
* Enophtalmie , Pseudoptosis
* Diplopie ( si incarcération
musculaire ou graisseuse)
Affaissement du relief de la
pommette
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES
F. de l’os zygomatique
* Hypoesthésie sous orbitaire
* Épistaxis homolatérale
* Limitation de l’ouverture buccale
* Pas de trouble de l’occlusion dentaire
Rx Blondeau peu suffire au diagnostic
TDM ++
:
1) FRACTURES
LATÉRO-FACIALES :
F. de l’arcade zygomatique
* Affaissement du relief de l’arcade
zygomatique « Coup de hache »
* Limitation de l’ouverture buccale
* Association avec F. processus
coronoïde
* Incidence de Hirtz latéralisée du
côté traumatisé
Blocage du processus
coronoïde
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
Fracture isolée du
plancher de l’orbite :
* Déficit de l’élévation du
globe : DIPLOPIE
* Hgie sous conj, hématome
palpébral, énophtalmie
* Intégrité du cadre orbitaire+
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
Fracture isolée du plancher
de l’orbite :

Test de duction forcée (sous AG)

F. Blowout: TDM en urgence différée

F. en trappe  Diplopie douloureuse
 TDM en extrême urgence
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
Fractures des OPN

Déformation nasale: ensellure, déviation

douleur, mobilité

Épistaxis, Obstruction nasale

Chercher un hématome de la cloison
IMAGERIE
CONVENTIONNELLE

Cliché des OPN de profil


Incidence de Gosserez


Déplacement antéropostérieur
Déplacement latéral
Incidence De Blondeau
TOMODENSITOMETRIE

Plus précis


Diagnostic
déplacements
2) FRACTURES
CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO

Épistaxis
Obstruction nasale

Déformation nasale





Large et aplatie
Enfoncée sous la glabelle
(angle frontonasal creusé)
Angle nasolabial plus ouvert
Anosmie :
2) FRACTURES
CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO



Élargissement inter orbitaire:
Télécanthus
Dystopie canthale médiale
Diplopie

Lésion des M Oculomoteurs médiaux
ou inf

Enophtalmie

Exophtalmie progressive:

Hématome intraorbitaire expansif
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO

Brèche Ostéoméningée

Rhinorrhée cérébrospinale


50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours
Méningite post-traumatique


Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou années)
récidivante à pneumocoque
IMAGERIE

Incidence de Blondeau

TDM+++

IRM


Bréche ostéoméningée
Lésion du nerf optique
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
A. Le Fort I
B. Le Fort II
C. Le Fort III
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES

Mobilité du massif facial

Trouble de l’occlusion dentaire
Le Fort: en monobloc  contact molaire
prématuré et béance ant
 DIM: diastéme interdentaire et
déformation de l’arcade dentaire

3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort I :


Ecchymose palatine
en fer à cheval
Mobilité de l’arcade
dentaire / malaires
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort II :

Ecchymose périorbitaire en lunettes

Rétrusion médiofaciale

Hypoesthésie au territoires des V2

Mobilité palatonasale/
zygomatiques et crâne+++
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort II
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort III :
Oedème périorbitaire en lunettes
Puis pan facial  tête de Panda


Rétrusion médiofaciale et aug largeur
faciale

Mobilité de la face/ crâne+++

Rhinorrhée cérébrospinale
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Disjonction Intermaxillaire :

F sagittale associée toujours à une autre
F. Le Fort

Plaie palatine

Communication buccosinusienne
IMAGERIE

Incidence de Blondeau

TDM+++
4) LES FRACTURES PANFACIALES


Fractures du massif
facial et de la mandibule
Souvent complexes et
communitives
CONCLUSION

Très variées

Clinique : Première étape diagnostique

Imagerie moderne (TDM+++)
 aide indéniable au diagnostique
Descargar

Document