INFECCIONES
ASOCIADAS A
CATÉTERES
Silvina Arredondo
JULIO 2010
• Pueden presentarse en forma esporádica o en
brotes
• Los catéteres venosos centrales son responsables
de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales.
(Ann Int med 1997;127:257-66)
• Es la tercera causa de infección nosocomial en
UTI( NNIS Am J Infect Control 1997;25:477-87 )
• Corresponden al 50% del total de las
bacteriemias que ocurren en UTI (Am J Respir
Crit Care Med 2001;163:1584)
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES
RELACIONADAS A CATETERES
•Relacionados con el hospedero.
•Relacionados con el catéter.
•Relacionados con el microorganismo.
•Relacionados con el hospital.
Tipos de catéteres más utilizados
•Catéter venoso periférico
•Catéter venoso central
•PICC
•Semi-implantable ( tipo Hickman)
•Implantables (tipo Port a Cath®)
Catéter venoso central ( CVC )
Catéter central colocado por
vía
periférica (PICC)
Catéter semi-implantable
(Hickman)
Catéter implantable (Port a Cath)
Aguja Huber para Catéter implantable (Port a Cath)
PATOGENIA DE LA IRC
MANOS DEL
PERSONAL DE SALUD
COLONIZACIÓN DE LA
CONEXION
CONTAMINACION POR
FLUIDOS
MICROFLORA DEL
PACIENTE
CONTAMINACION EN
LA INSERCIÓN
DISEMINACIÓN
HEMATOGENA
PATOGENIA DE LA IRC
Biofilm
Depósito de
Polisacáridos y
Carbohidratos,
plaquetas
Adsorción
Bacterias
Inmovilización
Segundos / minutos
Producción de expolisacáridos
Biofilm
Etapas en la
Formación
del
Biofilm
3.- Consolidación
4.- Colonización
TIEMPO
Días / meses
Desarrollo de colonias de Staphylococcus
sobre materiales protésicos
“Biofilm” (Material extracelular producido por
bacterias)
Staphylococcus coagulasa negativo,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans,
Enterococcus faecalis,
Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa,
Candida albicans
Candida parapsilosis
Aspectos que hacen a la formación de Biofilm un proceso clínico
relevante
Resistente a antimicrobianos
 Puede mantener la fuente de infección
 Intercambio de material de resistencia
“Biofilm”
Alteraciones de la sensibilidad de los microorganismos
1) Retraso en la difusión del antibiótico. La penetración de los distintos
antibióticos no es la misma
2) Los microorganismos en el biofilm tienen una tasa de crecimiento
reducida disminuyendo la acción de los antibióticos.
3) El medio ambiente provee protección y existe una mayor tasa de
transferencia horizontal de plásmidos.
4) La “edad” del biofilm se relaciona directamente con mayor
resistencia de los microorganismos.
5) Los test de sensibilidad standard (CLSI – antes NCCLS) son
aplicables para los microorganismos fuera del biofilm.
Factores que hacen sospechar infección relacionada a catéter
Flebitis, inflamación o ambos en el sitio de colocación.
Sepsis en un paciente sin otra condición predisponente.
Embolias localizadas distalmente al catéter
Endoftalmitis por Candida.
Persistencia del cuadro de sepsis a pesar de tratamiento adecuado
Resolución de la fiebre luego del retiro del catéter
Bacteriemia por microorganismo “típicos o probables” de IRC
Shock séptico
Bacteriemia/funguemia persistente
Embolias pulmonares
Endocarditis
Arteritis
Osteomielitis
Brote de infecciones por microorganismos asociados a infusiones.
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
DEFINICIONES (modificado de CDC)
• Infección relacionada a catéter:
 PC con ≥ 15 UFC (técnica semicuantitativa).
( El CDC incluye la presencia de signos locales de infección) o
 Cultivo cuantitativo de la sup. externa con >
1000 UFC o con > 100 UFC en cultivo de sangre
obtenida a través del catéter (retrocultivo).
• Contaminación :
 Presencia de un agente
recolección de la muestra
introducido en la
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
DEFINICIONES ( II ) ( modificado de CDC)
• Bacteriemia/funguemia rel. a catéteres:
PC con > 15 UFC o >100 UFC en cultivo cuantitativo de sup.
int. o >1000 UFC en cultivo cuantitativo de sup. externa más
HC. periféricos con el mismo agente
• Bacteriemia/funguemia asoc. a liq. de infusión:
Aislamiento en el liq. de infusión, HC periféricos, en la sup.
interna de la conexión (hub) y en la punta del catéter , del
mismo agente.
• Bacteriemia /funguemia por siembra hematógena
a
distancia:
Aislamiento del mismo agente en HC perif., en el foco y en la
punta del catéter.
Distintas estrategias utilizadas para el manejo de
infecciones relacionadas a catéteres
Retiro del catéter
Recambio por guía de alambre
Remoción del catéter/tratamiento médico
Tratamiento médico SIN remoción
“Antibiotic lock”
Manejo del paciente con CVC de corta duración y fiebre
Clínicamente estable
Tomar 2 HC y RC
HC (+)
HC (-)
RC (+)
Repetir y tomar HC
(Si no se han Tomado) **
Buscar otra
Causa de fiebre
(-)
Repetir
RC (-)
(-)
Fiebre persiste sin foco
Retirar o Rec.G A#
(+)
ATB lock
Retirar o Rec. G A
Tratamiento
Cat.(+)
Colocar cat.
en otro sitio
NO retirar CVC
Cat.(-)
#
Idealmente debe retirarse el catéter en todos los casos; se
recambiará por GA en casos en que la colocación de un
catéter en un nuevo sitio sea riesgoso
Manejo del paciente con fiebre que tiene colocado un CVC
de corta duración
Clínicamente inestable
con o sin eritema en el sitio de salida
Retirar catéter ( o recambio por
guía de alambre si no hay signos
de infección)
HC (+)
Cat. (+)
HC (+)
Cat. (-)
Tratamiento
ATB
HC (-)
Cat. (-)
HC (-)
Cat. (+)
Evaluar
otro foco
Evaluar tratamiento
Tomar nuevos HC
Manejo de pacientes con retrocultivos (+) de
catéteres de larga permanencia tomados en forma
rutinaria sin sospecha de infección
Retrocultivo (+)
Repetir
Retrocultivo (-)
Nada
Retrocultivo (+)
Tomar 2 HC periféricos
HC (+)
Trat. Sistémico + ATB lock
HC (-)
ATB lock
Tratamiento de I-RCVC por
Staphylococcus coagulasa negativo
En caso de aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativo en un catéter
de un paciente con enfermedad valvular cardiaca o con prótesis valvular se
recomienda el retiro del catéter.
CVC NO tunelizado
CON retiro
ATB
5 a 7 días
SIN retiro
ATB
10 a 14 días
+
ATB lock
CVC tunelizado o implantable
CON retiro
SIN retiro
ATB
5 a 7 días
ATB
7 días
+
ATB lock
Se debe retirar el catéter en caso de bacteriemia persistente o recaída
luego de terminar el tratamiento antibiótico.
Tratamiento de I-RCVC por Staphylococcus aureus
CVC NO tunelizado
Retirar catéter
( Idealmente)
CVC tunelizado o implantable
Retira catéter en caso de:
Inf. de túnel ( Hickman)
Inf. de bolsillo de Port
Ecocardiograma transesofágico
NO Vegetaciones
ATB por 2 semanas
+
ATB lock si no se retiró
Vegetaciones
ATB 4 a 6 semanas
Tratamiento de I-RCVC por Cándidas
CVC NO tunelizado
CVC tunelizado o implantable
Retirar catéter (1)
Considerar NO Retiro
Considerar retiro en caso de
C. parapsilosis:
Inestabilidad hemodinámica
Relación retro/HC >5 o tiempo de positivización diferencial
RC/HC > 2 hs.
Falta de mejoría clínica o Candidemia persistente (>72 hs.)
Neutropenia persistente; EI, TS sospechada o confirmada
Expectativa de vida prolongada
AmB (2)
1) Algunos autores proponen no retirar el catéter si hay muchas dificultades para la colocación en otro sitio , en este
caso se tratará de realizar recambio por guía de alambre. Esta situación debe ser analizada exhaustivamente e
individualizada en cada caso
2) Debe considerarse adm.antibiotic lock + terapia sistémica.
Se recomienda repartir la dosis y adm. en cada rama o administrarla en forrma alternante
Tratamiento de I-RCVC por Bacilos GRAM negativos
CVC NO tunelizado
Retirar catéter
CVC tunelizado o implantable
Paciente estable
NO retirar
Considerar retiro en bacteriemia por:
Pseudomonas aeruginosa:
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas spp
Agrobacterium spp
Acinetobacter baumanii
ATB 10 – 14 días)
Bacteriemia persistente post retiro de catéter
( Sobre todo en paciente con enf. valvular cardíaca )
ATB 4 a 6 semanas
TRATAMIENTO DE CANDIDEMIA
 En candidemia relacionada a catéteres está
indicada la remoción del catéter SIEMPRE
(sobre todo en NO neutropénicos)(BIII) y en
infecciones por C . parapsilosis) (AII )
Catéter Semi-implantable ( tipo Hickman® )
Infección del sitio de salida
Inflamación
de sitio de salida
Hemocultivos
(+)
No retirar ¶
no retirar
2 cm.
Tratamiento
10 a 14 días
¶ S. aureus, mycobacterias
Ps. Aeruginosa, Bacillus, Candida
Tratamiento
7 a 14 días
Infección de catéter implantable
( Port a Cath ®) ( bolsillo)
infección del bolsillo
del catéter Port A Cath®
RETIRAR
catéter
Catéter Semi-implantable ( tipo Hickman® )
Infección de túnel
Inflamación
de túnel
RETIRAR
catéter
Tratamiento
7 a 14 días
Bacteriemia relacionada a
catéter implantable (tipo Port a Cath ® )
Infección de bolsillo
no
si
retirar catéter
no retirar catéter
tratamiento 7-14
(sist. + atb lock)
Tratamiento 10-14
ANTIBIOTIC LOCK THERAPY
Administración del antibiótico “bañando” solamente
la superficie interna del catéter
 Menor dosis de antibiótico con estabilidad
prolongada
 Mayores concentraciones del antibiótico “in situ”
 Permite administrar dosis a intervalos de 12 hs. o
mayores(?)
 Mayor tiempo de contacto entre el antibiótico y los
microorganismos
 No requiere ajuste de dosis ante insuficiencia renal
 Disminuye el riesgo de efectos adversos del
antibiótico.
 Es costo-efectivo comparado con el tratamiento
convencional
 El tiempo de erradicación de un microorganismo va
a depender del tipo de agente.
 No sería útil para el tratamiento de infecciones
sistémicas.
Podría generarse resistencia cuando se usa para
prevención.
Se han utilizado antibióticos solos o combinados
( ciprofloxacina+ vancomincina con o sin heparina)
Es una técnica alternativa para el tratamiento y en
algunos casos la prevención de infección
relacionadas a catéteres sin la administración de
antibióticos sistémicos y evitando el retiro del
mismo.
 Se requieren estudios para determinar la más
apropiada concentración de antibióticos y la
duración del tratamiento
Dosis de antimicrobianos que se han
utilizado con éxito:
Vancomicina: 1 a 5 mg/ml
Gentamicina: 1 a 2 mg/ml
Amikacina:
1 a 3 mg/ml
Ciprofloxacina:1 a 2 mg/ml
Anfotericina B: 2,5 a 5 mg/ml
Minociclina: 0,2 mg/ml
Teicoplanina 20 a 130 mg/ml
Taurolidine (citrato)1
+ 50-100 U
heparina
2-5 ml de
infusión
Complicaciones
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
No Infecciosas








COMPLICACIONES
Infecciosas
Neumotórax/hemotórax
Enfisema subcutáneo
Hematoma subclavio con
daño arterial
Derrame pleural
Hidromediastino
Daño al plexo braquial
Embolia gaseosa
Hemorragias,engrosamientos de
valv. card./perforación cardíaca
 Tromboflebitis supurada
 Endocarditis
 Émbolos
 Osteomielitis
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
COMPLICACIONES
Tromboflebitis supurada (TS)
• Puede afectar a venas centrales y /o periféricas
• Puede producirse por contaminación de un trombo o
infección de la pared del vaso
•
Los factores de riesgo son: pacientes quemados;
alimentación
parenteral,
bacteriemias,
inmunodepresión, corticoides, administración de
antibióticos , catéteres plásticos, tiempo de colocación >
4 días, ADEV, cuidados inadecuados del catéter,
hipercoagulabilidad
Tromboflebitis supurada(TS)
Clínica
# Fiebre en mas del 70% de los casos.
# La signo-sintomatología local se puede ver en
alrededor del 35% de los casos en venas
periféricas. En venas profundas: tumefacción
de brazo, hombro o en esclavina.
# Se documenta bacteriemia en > del 80% de los casos.
# Puede presentarse días después de retirar un catéter
# la presencia de embolias sépticas suele ser la forma
de presentación (pulmón).
Tromboflebitis supurada
Diagnóstico
Sospecha clínica
Punción del vaso afectado
Eco-Doppler
Venografía / TC
Tromboflebitis supurada(TS)
Tratamiento
# Resección de la vena periférica .
# Tratamiento antibiótico durante 4 a 6 semanas en
TS de vena central.
# Anticoagulación (venas profundas ).
# Fibrinolíticos.
Prevención
Medidas de prevención
de IRC
 Norma actualizada.
 Entrenamiento del personal, tecnología, medidas de prevención y control
 Equipos dedicados a colocación y cuidados de los catéteres vasculares .
 Relación enfermera-paciente adecuada.
 Estricta higiene de las manos y uso de técnica aséptica para su colocación
y mantenimiento
 Otras medidas adicionales útiles como: la selección apropiada del sitio de
inserción, el material del catéter a utilizar, los cuidados del catéter,
cambios del set de administración y del catéter a intervalos apropiados y
curaciones del sitio de inserción.
Medidas de prevención
de IRC
 Educación contínua al trabajador de salud encargado de la inserción y cuidados de
los accesos vasculares.
 Monitorizar diariamente el catéter en busca de signos de infección.
 Colocar fecha de inserción del catéter en el apósito adhesivo utilizado para la fijación
del catéter.
 Realizar la higiene de las manos antes y después de palpar, insertar, reemplazar o
efectuar la curación de cualquier catéter intravascular.
 Para higienizar las manos se utilizarán soluciones alcohólicas salvo que estas estén
visiblemente sucias. (En tal caso se realizará un lavado con solución jabonosa no
antiséptica y luego se utilizará una solución alcohólica).
 Utilizar las medidas de Precauciones estándares para la colocación y curación de los
catéteres.
 Para la inserción de accesos centrales y arteriales se utilizarán guantes estériles.
El uso de guantes no invalida la higiene de las manos.
Medidas de prevención
de IRC
 Seleccione el tipo de catéter y sitio de inserción a utilizar según
terapia a administrar y duración de la misma.
 Diariamente evalúe si es necesario continuar con
intravascular, para evitar riesgos innecesarios.
la vía
 No re-utilizar ningún catéter, cánula o aguja intravascular.
 Si se sospecha o confirma que durante la inserción no se utilizó
técnica aséptica, el catéter se reemplazará lo más pronto posible.
 Realizar la antisepsia de la piel en forma circular desde el centro
hacia la periferia con un antiséptico apropiado como alcohol al 70%,
iodopovidona al 10% o tintura de iodo al 2% antes de colocar el
catéter. Aguardar a que la piel se seque (y si se utiliza iodopovidona
al 10% esperar 2 minutos) antes de insertar el catéter.
Medidas de prevención
de IRC
 No palpar el sitio de inserción después de que la piel haya sido
desinfectada con antisépticos.
 Utilizar gasa estéril o apósito transparente semipermeable estéril de
poliuretano para cubrir el sitio de inserción piel – catéter.
 Previo al cambio de curación realizar asepsia del sitio de inserción. Se
podrá utilizar iodopovidona al 10% o alcohol al 70%.
 Cambiar las gasas o el apósito transparente si se encuentra sucio, húmedo,
dañado ó despegado.
 En pacientes diaforéticos o que sangran por el sitio de inserción utilizar
preferentemente curaciones con gasa estéril ya que requerirá cambios más
frecuentes.
 Cambiar los apósitos semanalmente dependiendo de las circunstancias de
cada paciente.
 No sumergir el catéter bajo agua.
Medidas de prevención
de IRC
 El reemplazo de los sets de administración se realizará cada 96 hs.
 Las tubuladuras y conexiones de administración de sangre,
hemoderivados o emulsiones lipídicas deben reemplazarse cada 24
hs.
 Si se administran infusiones de propofol reemplazar las tubuladuras
cada 6 ó 12 hs.
 Las conexiones de los catéteres (tapones, llaves, conectores)
deben cambiarse de acuerdo a recomendaciones de los fabricantes
o no más frecuentemente que cada 72 hs.
 Realizar desinfección de los ports con soluciones adecuadas
(alcohol 70%) y abordarlos con técnica aséptica.
 Las soluciones conteniendo lípidos deben infundirse en las 24 hs de
iniciada las mismas.
Medidas de prevención
de IRC
 Las emulsiones lipídicas deben infundirse en las 12 hs de iniciada
las mismas.
 Las infusiones de sangre o hemoderivados deben infundirse en las
4 hs de iniciada las mismas.
 Utilizar catéteres de un solo lúmen para administrar medicación
cuando sea posible.
 Limpiar la tapa del frasco ampolla multidosis con alcohol al 70%
previo a la extracción o inyección de soluciones.
 Los cuellos de las ampollas deben ser desinfectados previo a su
ruptura para la extracción de la solución.
 Preferir personal entrenado para la inserción y mantenimiento de los
catéteres intravasculares.
Prevención de infecciones
relacionadas a cateteres
Estrategias Futuras
Disminuir adherencia bacteriana
 Cat. heparinizados
 Impregnados / cubiertos con antisépticos o
antibióticos
 Cargados eléctricamente
 Descolonización con luz UV a través de
fibras ópticas
 Terapia génica para disminuir adherencia
de S. Epidermidis.
 Anticuerpos que bloquean la adhesión de
S. Aureus.
Sras y sres, queda
mucho por decir, pero no
por mi o no hoy, muchas
gracias.
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