Aspectos endocrinológicos del
control del embarazo en la
mujer obesa o con antecedente
de cirugía bariátrica.
Irene Vinagre
Médico Especialista.
Servei d’Endocrinologia i Nutrició.
Hospital Clínic i Universitari. Barcelona
onget
docrinología i Diabetis
La obesidad: prevalencia

La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente del
mundo occidental, alcanzando proporciones epidémicas.

En 2008 se estimaba que 1500 millones de personas
presentaban un IMC > 25 kg/m2. De éstos, más de 200
millones de varones y casi 300 millones de mujeres eran
obesos.

En España la prevalencia estimada de sobrepeso es de 36,7%
y de obesidad del 17% 10,7% de las mujeres en edad fértil
(18-44 años) padecen obesidad y un 29% sobrepeso.
(Encuesta Nacional de Salud 2011/2012. Instituto Nacional
de Estadística. www.ine.es)

En los últimos años, las mujeres inician la gestación con
un IMC cada vez superior: incremento del 70% en la
obesidad pregestación entre 1994 y 2003 en EE.UU.
Kim et al. Obesity 2007

Ganan más peso durante la gestación que en décadas
anteriores.

Retienen más exceso de peso tras el parto.
• El tratamiento conservador de la obesidad mórbida
(dieta, ejercicio y terapias cognitivas y conductuales)
consigue pérdidas de peso a largo plazo en un
porcentaje pequeño de individuos altamente motivados.
Cirugía bariátrica (“baros” = peso)
Cirugía gastrointestinal realizada para conseguir una
pérdida de peso considerable (superior al 50% del
exceso de peso) y sostenida, no sólo con la finalidad de
perder peso, sino de mejorar o resolver otras
comorbilidades y evitar otras, y mejorar la calidad de vida
del paciente

La cirugía bariátrica (CB) es el único tratamiento que ha demostrado
pérdidas de peso significativas a largo plazo en estudios controlados y
randomizados.
Sjöström JAMA. 2012;307(1):56-65

El aumento de la prevalencia de la obesidad y el éxito de la CB en su
tratamiento ha significado un incremento de este grupo de
procedimientos quirúrgicos, desde 13000 en 1998 (USA) hasta
113000 en 2004 (USA): 80% en mujeres y la1/2 de estos
procedimientos se realizaron en mujeres en edad reproductiva.
TOS/ASMBS/AACE

Which patients should be offered BS?
◦ R1. BMI≥40 kg/m2
(Grade A)
◦ R2. BMI≥35 kg/m2 + ≥1 comorbid condition
(Grade A)
 Coronary AD, T2DM, SAHS, Obesity hypoventilation Sd, NAFLD, hypertension,
dyslipidemia, pseudotumor cerebri, GERD, asthma, venous stasis disease,
severe urinary incotinence, debilitating arthritis, or considerably impaired
quality of life

Contraindications:




current drug or alcohol abuse,
uncontrolled psychiatric illness (including binge eating disorders),
lack of comprehension of the risks - benefits, expected outcomes,
alternatives and lifestyle changes required with bariatric surgery
Surgery risk/expected benefit unbalanced
Obesity, 2009
Cirugía bariátrica: restricción
Banda gástrica
Tubulización
La pérdida media de peso a los 2 años es del 50% del exceso de peso o el 25% del IMC.
Cirugía bariátrica: malabsorción
Bypass gástrico
Derivación
biliopancreática
Técnicas malabsortivas:
Sleeve
gástrico:
por la dieta del paciente,
disminución de la acidez
gástrica y la incapacidad de
producir FI.
Nutrition 2010: 1031–1037
Aspectos nutricionales postquirúrgicos
Ingesta media
1200-1500 kcal/día
+ ingesta diaria o un multivitamínico común son suficientes
++ precisa suplemento específico en particular en grupos de riesgo
+++ suplemente específico generoso y monitorización cuidadosa
(2009)
(2009)
(2009)
Control preconcepcional de las
mujeres obesas
Recomendaciones generales:

Tratamiento con ácido fólico a altas dosis (5 mg / día),
desde, como mínimo, un mes antes de la concepción hasta la
finalización del primer trimestre  incremento del riesgo de
defectos del tubo neural directamente proporcional al IMC.

El exceso de peso previo a la gestación tiene más influencia
que la ganancia de peso durante la gestación.

Los profesionales de la salud deben informar a las mujeres
sobre los beneficios de perder peso antes del embarazo, así
como de los riesgos del exceso de peso para ellas (DG, PE,
infecciones, cesárea, trombosis) y para el feto (malformaciones
congénitas, pretérmino, LGA).
NICE publichealthguidance. 2010
Control preconcepcional de las
mujeres obesas post-operadas de CB

Evitar el embarazo en los primeros 12-18 meses postcirugía (fase de
pérdida de peso rápida), pero esta recomendación está basada en
riesgos teóricos de malnutrición para la madre y el feto.
Sheiner E et al. Obesity surgery 2009

Para ello es importante utilizar un método anticonceptivo efectivo. Los
ACO por vía oral no son adecuados ya que la cirugía bariátrica puede
afectar su absorción y efectividad.

Evaluar y tratar posibles comorbilidades como la diabetes tipo 2 y /o
HTA, adecuándolas al embarazo.

Evaluar y tratar posibles déficits de micronutrientes. Se administrará
suplementación con complejo multivitamínico (Natalben supra®
1c/día) y se iniciará la suplementación con ácido fólico a dosis elevadas
(Acfol 5 mg).
Complejo multivitamínico post-CB
Complejo multivitamínico
pregestación y durante gestación
200 UI
Control endocrinológico del
embarazo de la mujer obesa

Cálculo del IMC. Se utilizará el peso pregestacional para
el cálculo del IMC (Peso en kg/altura en m2), ya que es el
que mejor se correlaciona con el riesgo obstétrico.

Incremento de peso aconsejado:
Índice de Masa Corporal
Gestaciones únicas
Gestaciones múltiples
Bajo peso (<18,5)
12.5 - 18 kg
Información insuficiente
Normopeso (18,5-24,9)
11,5 - 16 kg
17 - 25 kg
Sobrepeso (25,0-29,9)
7 - 11,5kg
14 - 23 kg
5- 9 kg
11 - 19 kg
(Kg/m2)
Obesidad (≥ 30,0)
Institute of Medicine (IOM)
◦ La limitación del incremento de peso reduce
complicaciones obstétricas, como la macrosomía, la
aparición de preeclampsia, el parto por cesárea y
disminución de resultados adversos sobre distintos índices
de morbi-mortalidad neonatal.
◦ Sin embargo, con incrementos nulos o muy escasos de
peso en la gestación aumenta el riesgo de retrasos de
crecimiento.
Roos et al. BMJ 2013.
Recomendaciones dietéticas durante la gestación:

El cálculo energético óptimo se calcula basándonos en el IMC.
IMC 22-27kg/m²
30-35 kcal/kg/d
IMC 27-29kg/m²
24 kcal/kg/d
IMC >30kg/m²
12-15 kcal/kg/d
IMC < 22kg/m²
20-40 kcal/kg/d

Dieta fraccionada en 4-5 ingestas/día.

Recomendar un mínimo de 60g/día de proteínas.

No beber líquidos en las comidas.

Evitar HC de absorción rápida.
CB

Control de la PA:
◦ La toma de la PA en las pacientes obesas se realizará según las
recomendaciones estándar.
◦ El tamaño del manguito del esfingomanómetro ha de adaptarse al
diámetro del brazo de la paciente. Ha de tener al menos un 80% de
la longitud del brazo y un 40% de la anchura de éste, medida como
la distancia entre olécranon y acromion (longitud de 42 y de 50
cms).
◦ Robinson y cols. encontraron un odds ratio de 2.38 (IC95%: 2.242.52) para HTA inducida por el embarazo en un grupo de obesidad
moderada y de 3.00 (IC95%: 2.49-3.62) cuando se consideró el
grupo de mujeres con obesidad grave.
◦ En otro estudio comparativo los autores encontraron una tasa de
HTA de 14,3% en tras CB, similar al grupo control.
Lesko et al. Obstet Gynecol 2012

Diabetes gestacional (DG):
◦ Gestantes obesas:
 En un grupo de 16102 gestantes, el riesgo de DG en obesas grado I presentaba una
odds ratio de 2,6 ( IC 95%: 1,2-2,4) y en obesas grado II de 4 (OR 4; IC 95%: 3,1-5,2)
respecto a grupo control (IMC < 30 kg/m2).
Weiss et al. Am J Obstet Gynecol. 2004
 Cribado. Las pacientes obesas presentan entre 1,8 y 6,5 veces más riesgo de padecer
DG que las pacientes no obesas. El cribado se realiza mediante el Test de O’Sullivan en
el 1er trimestre, 2º trimestre (cribaje universal) y 3er trimestre.
 Diagnóstico: Cuando el test de O’Sullivan resulte +  SOG (100g de glucosa). Se
considerará diagnóstico de DG el hallazgo de dos o más puntos > a los siguientes
valores:
Basal------105 mg/dl-----5,8mmol/l
1 hora-----190 mg/dl----10,6mmol/l
2 horas----165mg/dl------9,6mmol/l
3 horas----145mg/dl------8,1 mmol/l


En caso de un único valor alterado (Intolerancia a la glucosa) se repetirá la SOG transcurridas 4 semanas
Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o al azar ≥ 200mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de
realizar una SOG

Gestantes intervenidas:
◦ En gestantes intervenidas de CB el riesgo de DG es del 8% (similar a
la población general) y un 27% inferior al de las obesas no
intervenidas.
Burke et al. J Am Coll Surg 2010
◦ En gestantes intervenidas de CB, se objetivó una reducción
significativa del riesgo de DG (0%) respecto a los grupos control
(OM: 16,4%, obesidad: 9,3%).
Lesko et al. Obstet Gynecol 2012
◦ Si técnica quirúrgica malabsortiva:
 Se contraindicará el test de O’Sullivan, debido la alta frecuencia de Síndrome de
Dumping
 Se realizarán determinaciones de glucemias capilares prepandriales y pospandriales
durante una semana en cada trimestre.
 La presencia de 2 o más valores alterados a la semana se considerarán diagnósticos
de Diabetes gestacional procediéndose al tratamiento estándar de la misma.
◦ Si técnica restrictiva no está contraindicada la realización del test de
O’Sullivan, no obstante si la gestante presenta vómitos u otra
sintomatología digestiva secundaria a la cirugía se puede optar
igualmente por el perfil glicémico.
Déficit de micronutrientes en mujeres
obesas post-operadas de CB:

Los requerimientos nutricionales de determinados
nutrientes están fisiológicamente aumentados durante la
gestación.

Un 14-59% de los pacientes toman los complejos
multivitamínicos durante largo tiempo  la gran
mayoría de las pacientes sin control preconcepcional
tendrán déficits al inicio de la gestación.

En gestantes intervenidas de CB los déficits pueden
pueden ser relevantes.
Arch Gynecol Obstet (2012) 285:559–566
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, 2013
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, 2013

Independientemente del tipo de CB (más frecuente eficiencias en
técnicas del tipo malabsortivo) se realizará una valoración analítica de
los niveles séricos de Fe, ferritina,Vitamina B12, Folatos y
Calcio/Vitamina D al INICIO DE LA GESTACIÓN y en CADA
TRIMESTRE, tratando los déficits.

Hierro:
◦ La anemia ferropénica es muy frecuente en esta población (3350%).
◦ El hierro se asimila principalmente en el duodeno y porciones
proximales de yeyuno y la secreción de HCL, puede estar muy
disminuida en el reservorio gástrico.
◦ Además, las pacientes con procesos restrictivos suelen ingerir
menos productos cárnicos.
◦ Suplementos: 50-100 mg de hierro elemental al día
(Ferogradumet/ Tardyferon) vo
◦ En casos graves o intolerancia oral: Venofer 2 amp/100 ml

Vitamina B 12 (Cobalamina):
◦ Su absorción requiere una compleja secuencia en diversos pasos
metabólicos en los que intervienen enzimas y cofactores salivares, gástricos
y pancreáticos cuyo resultado es la unión de la Vitamina B12 al FI.
◦ El complejo Vit B12-FI se absorbe en el íleo distal. Los procesos restrictivosmalabsortivos producen disrupción de varios de estos pasos, haciendo que la
deficiencia de Vit B12 sea muy frecuente en este tipo de pacientes. El
resultado puede manifestarse como anemia perniciosa.
◦ Suplementación:
 Oral. Al menos los pacientes han de recibir 500 mcg de B12 al día (absorción del
1%) (Folidoce comp. 400 microgramos ácido Fólico/ 2 mcg B12)
 Parenteral. Se recomienda mensualmente una inyección de 1000 microgramos de
B12. (Optovite B12 ampollas)

Ácido Fólico:
◦ La deficiencia de folatos ocurre con menos frecuencia que la de Vit B12 o de
hierro.
◦ Suplementación:
 Oral. Durante el periodo preconcepcional (1-2 meses) y el embarazo se
recomienda dosis altas de al menos 800-1000 mcg. (Acfol 5mg/día)

Calcio y Vitamina D:
Niveles de suficiencia según el IOM de 25(OH)D:
≥50 nmol/L o 20 ng/mL.
(yeyuno)
◦ Las mujeres con obesidad tienen déficit de vitD en un 84% previa a CB: retención de
vitaminas liposolubles en tx adiposo, escasa exposición solar y consumo no adecuado
de alimentos enriquecidos.
◦ Tras la CB, ambos micronutrientes pueden estar disminuidos a causa de una
disminución en la dieta (intolerancia a productos lácteos y derivados) y por la
disminución de la superficie de absorción.
◦ La suplementación con 800 UI de vitD3 suele ser insuficiente.
Calcitriol x2
Am J Clin Nutr 2008
◦ Según estudios observacionales, el déficit de vitD se ha asociado a:
 Mayor riesgo de PE/EHE.
 Mayor riesgo de DG.
 Mayor riesgo de SGA.
◦ No hay evidencia sólida de que el déficit de vitD durante la gestación
condicione la integridad esquelética del feto, aunque hay estudios
observacionales que refieren problemas en el crecimiento fetal y la
dentición del RN.
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011
◦ Suplementación:
 Calcio. 1200-2000 mg/día de forma habitual. Se recomienda un aumento de estos
valores durante el embarazo.
 Vitamina D. Fármaco categoría A de la FDA, D a dosis altas. La dosis recomendada
de vitamina D durante el embarazo es de 600 UI. En gestantes con CB suelen ser
necesarias dosis superiores (NO HAY DATOS)
 Ideos Unidía (1000mg/880 UI) 1sobre/día o Natecal D Flas 1500mg/400UI) 2c/día
J Clin Endocrinol Metab 2011
MOTHERS
NEONATAL
Using IOM guidelines for sufficiency (total circulating 25(OH)D ≥50 nmol/L or 20 ng/mL):
• 31/78(39.7%) neonates in the 400 IU group
• 53/91 (58.2%)in the 2000 IU group
• 66/84(78.6%) in the 4000 IU group
Déficit de macronutrientes en mujeres
obesas post-operadas de CB:

Proteínas:
◦ La intolerancia a proteínas es frecuente en el
primer año tras BPG.
◦ 17% de los pacientes intervenidos de BPG
persisten con intolerancia a proteínas tras 1 año.
◦ Si ingesta < 60g/día  suplementos en forma de
batidos hiperproteicos (rara la hipoalbuminemia).
Complicaciones derivadas de la cirugía:

Hipoglicemia Hiperinsulínica pospandrial.
◦ Hipoglucemia producida por una secreción anormalmente elevada de
insulina para la ingesta ingerida. Se cree que los islotes de células B del
páncreas que hipertrofiados durante la etapa de obesidad mórbida no
involucionan totalmente durante la pérdida de peso rápida postquirúrgica.
◦ Se debe realizar una dieta fraccionada para evitar un período de ayuno > 3
horas y se derivará la paciente a la dietista para que adapte la dieta.

Síndrome de Dumping precoz. El paso rápido de nutrientes en el
intestino produce a los 10-30 minutos postingesta un paso de líquido
hacia el intestino hiperosmolar que implica síntomas vasomotores
intensos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas..).

Síndrome de Dumping tardío. 2-3 horas postingesta se produce
una respuesta hiperinsulinémica con la consiguiente hipoglucemia, que
deriva en síntomas como palpitaciones, mareos, dolor de cabeza,
diaforesis….

Obstrucción intestinal:
◦ La causa más frecuente de obstrucción intestinal es la herniación
interna, aunque también se han descrito vólvulos, invaginaciones
intestinales y bridas.
◦ El BPG realizado por vía laparoscópica es la técnica que se
asocia más frecuentemente a este tipo de complicaciones.
◦ Su diagnóstico es difícil ya que los síntomas son similares a los
observados en un embarazo normal: vómitos (hiperémesis), reflujo
esofágico, dolor abdominal y contracciones.
◦ Puede comportar graves complicaciones para la madre y el feto (se
han descrito muertes maternas y fetales), delante de los síntomas
descritos, sobre todo si son persistentes o de nueva aparición, hay
que poner en marcha pruebas de imagen (RMN) y realizar consulta
con un cirujano, a fin de descartar una posible obstrucción.
Nuestra experiencia….
RESULTADOS MATERNO-FETALES DE
GESTANTES INTERVENIDAS MEDIANTE
CIRUGÍA BARIÁTRICA: ESTUDIO
MULTICÉNTRICO ESPAÑOL

Estudio observacional retrospectivo de
gestaciones en mujeres intervenidas
mediante cirugía bariátrica en 10 centros
sanitarios públicos españoles.

168 gestaciones (165 simples y 3
gemelares) en 112 mujeres durante el
periodo de Enero de 1998 a Diciembre
de 2012
Técnicas de cirugía bariátrica y
abordaje empleados
Bypass gástrico
Sleeve gástrico
Otras técnicas
Laparoscópico n
Abierto n
(% sobre el total)
(% sobre el total)
Total n (%)
60 (35,7%)
20 (11,9%)
80 (47,6%)
22 (13,1%)
0 (0%)
22 (13,1%)
27 (16,2%)
39 (23,2%)
66 (39,4%)
Suplementos vitamínicos:

El 81% de mujeres tomó un suplemento
polivitamínico durante el embarazo.

El 73,8% necesitó suplementos de hierro, el
47,6% vitamina 25-OH- D, el 47 % vitamina B12,
el 45,9% calcio.

El 1,8% requirió suplementos de nutrición
enteral oral. Ningún caso precisó nutrición
parenteral.
Déficits vitamínicos:
Diagnosticados por déficit a nivel analítico:
 Fe o ferritina: 60,7 % de las pacientes
 Vitamina 25-OH-D: 40,48 %
 Vitamina B12: 22,62%

Vitamina A: 7,74%

Calcio: 6,6%

Vitamina E: 5,95 %

Folatos: 5,36%

Vitamina K: 1,19%.
Complicaciones médicas
durante la gestación:
• 8 casos de DG.
• Ningún caso de EHE.

No hay diferencias de morbilidad materno-fetal
en función de:
◦ IMC pregestacional tras CB (> o < 30kg/m2)
◦ Técnica quirúrgica de CB
◦ Tiempo de evolución desde CB (> o < 1 año)

Nuestro estudio puede aportar más fuerza a la
evidencia actual de que los resultados
maternofetales de mujeres intervenidas
mediante CB son mejores que los de obesas no
intervenidas y similares a los de población
general.
Conclusiones:

Informar a las mujeres obesas sobre los beneficios de perder peso
antes del embarazo, así como de los riesgos del exceso de peso
para ellas y para el feto durante la gestación es esencial.

La CB es una técnica efectiva para perder peso en obesidades
mórbidas y permite mantenerlo estable a largo plazo, pero no debe
recomendarse gestación hasta pasado 1 año.

Deben valorarse los déficits vitamínicos de las mujeres intervenidas
de CB que deseen gestación y tratarse y monitorizarse con cautela
durante la misma.

El control adecuado de la ganancia ponderal durante la gestación es
importante para conseguir un peso adecuado del RN.

Los resultados maternofetales de las gestantes intervenidas
de CB son mejores que los de las gestantes obesas.

Son necesarios más estudios en gestantes intervenidas de CB
que confirmen estos datos, sobretodo con respecto a la
suplementación vitamínica más adecuada.
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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Aspectos endocrinológicos del control del embarazo en la mujer