Etiología, Fisiopatología,
Clasificación y Diagnóstico
P. Sampériz Legarre
Servicio de Medicina Interna
H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• Es un síndrome clínico, que ocurre en
pacientes, que a causa de una anomalía
hereditaria o adquirida del corazón, ya sea
estructural, funcional o ambas, desarrollan
síntomas* y signos** que conducen con
frecuencia a hospitalización y mala calidad de
vida, así como menor esperanza de vida.
* (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES)
Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison:
Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008
TÉRMINOS
EN INSUFICIENCIA
CARDIACA
IC Aguda:
Indica la situación en la que es necesario
un tratamiento urgente:
• Una IC de rápido comienzo.
• Una IC crónica preexistente con un
cambio en los síntomas o signos.
IC Crónica.
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA
CARDIACA
Clasificación basada en la naturaleza de la
presentación clínica:
• Nuevo comienzo: primera presentación
(agudo o lento)
• Transitoria: recurrente o episódica.
• Crónica: Persistente
Estable, empeoramiento, o descompensada
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
Clasificación basada en la Preservación o
NO de la Fracción de Eyección:
• IC con fracción de eyección preservada
(FE> 40-50%) (IC diastólica)
• IC con fracción de eyección disminuida
(FE:<35-40%) (IC sistólica)
FE: Volumen sistólico / volumen telediastólico. (normal: >50-60%)
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
INSUFICIENCIA CARDIACA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA:
1. Síntomas y/o signos de IC
2. Presencia de función sistólica normal o
casi normal ( FE > 45-50% )
3.
Evidencia de disfunción diastólica ( relajación
anormal, o rigidez diastólica )
Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus
statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart
Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2007; 28, 2539–2550
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
Clasificación funcional de la NYHA:
Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la
disnea )
CLASE FUNCIONAL (NYHA
Clase I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la
actividad física.
Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera
limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos
intensos.
Clase III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a
la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.
Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es
incapaz de realizar cualquier actividad física.
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• Clasificación por las anomalías
estructurales y síntomas (ACC/AHA),
en estadios: A,B,C,D
Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,
ESTADIOS
EJEMPLOS
Riesgo alto de
desarrollo de IC.
A
No se identifican
anomalías estructurales
ni funcionales del
pericardio, miocardio, ni
valvulares.
No historia de signos o
síntomas de IC
•HTA
•Enfermedad coronaria
•Diabetes mellitus
•Hª de trto con drogas
cardiotóxicas.
•Hª de abuso de alcohol
•Hª familiar de
cardiomiopatía
ESTADIOS
A
Riesgo alto de desarrollo de IC,.
No se identifican anomalías
estructurales ni funcionales del
pericardio, miocardio, ni valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
Presencia de
enfermedad cardiaca
estructural.
B
No historia de signos o
síntomas de IC
EJEMPLOS
•HTA
•Enfermedad coronaria
•Diabetes melltus
Historia de trato con drogas cardiotóxicas.
•Historia de abuso de alcohol
•Historia familiar de cardiomiopatía
•Hipertrofia ventricular
izquierda o fibrosis
•Dilatación ventricular
izquierda o disfunción
•Enfermedad valvular
asintomática
•Infarto de miocardio
previo
ESTADIOS
EJEMPLOS
A
Riesgo alto de desarrollo de IC.
No se identifican anomalías estructurales ni
funcionales del pericardio, miocardio, ni
valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
•HTA
•Enfermedad coronaria
•Diabetes melltus
Historia de trato con drogas cardiotóxicas.
•Historia de abuso de alcohol
•Historia familiar de cardiomiopatía
B
Presencia de enfermedad cardiaca
estructural.
•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis
•Dilatación ventricular izquierda o disfunción
•Enfermedad valvular asintomática
•Infarto de miocardio previo
No historia de signos o síntomas de IC
C Síntomas previos
o actuales de IC
asociados con
enfermedad
cardiaca
estructural
fundamental
Disnea o fatiga.
Pacientes
asintomáticos con
tratamiento por
síntomas anteriores
de IC
ESTADIOS
A
B
C
D
EJEMPLOS
Riesgo alto de desarrollo de IC.
No se identifican anomalías estructurales ni funcionales
del pericardio, miocardio, ni valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
•HTA
•Enfermedad coronaria
•Diabetes melltus
Historia de trato con drogas cardiotóxicas.
•Historia de abuso de alcohol
•Historia familiar de cardiomiopatía
Presencia de enfermedad cardiaca
estructural.
•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis
•Dilatación ventricular izquierda o disfunción
•Enfermedad valvular asintomática
Infarto de miocardio previo
No historia de signos o síntomas de IC
Síntomas previos o actuales de IC
asociados con enfermedad cardiaca
estructural fundamental
Enfermedad cardiaca
estructural avanzada y
síntomas marcados en
reposo de IC, a pesar
de tratamiento médico
máximo.
Precisa intervenciones
especializadas
Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes
asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores
de IC
•Frecuentes hospitalizaciones,
y no pude ser dado de alta.
•En el hospital esperando
transplante.
•En domicilio con inotrópicos
continuos o soporte mecánico.
•En residencia para el
tratamiento de IC.
PROCESO CONTRÁCTIL
La sarcómera es la unidad estructural y funcional de la contracción
PROCESO CONTRÁCTIL
Calcio
intracitoplasmático
es el mediador
principal del estado
inotrópico del
corazón
La reducción
citoplásmica del
calcio,
desencadena la
relajación
miocárdica
EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
Inotrópico
ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA BETA
Lusítropo
CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN
AC. GRASOS LIBRES
GLUCOSA
Neubauer S.The Failing Heart- An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
Funcionamiento cardiaco
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
(Tomado de D Mann: Circulation 100:999, 1999.)
Sobrecarga
hemodinámica:
Hipertensión
Valvulopatía
Miocardiopatía
corazón
trabajo
energía
Lesión
cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Sobrecarga
hemodinámica:
corazón
trabajo
Hipertensión
energía
Valvulopatía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Miocardiopatía
Stress
oxidativo:
ROS,…,
Activación
neurohormonal:
Vasopresina
Citoquinas
proinflamatorias:
Angiotensina, Aldosterona
TNF, IL-6,…
Sistema adenérgico
Péptidos natriuréticos
Endotelina.…
Sobrecarga
hemodinámica:
corazón
trabajo
Hipertensión
energía
Valvulopatía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Miocardiopatía
Stress
oxidativo:
Activación
neurohormonal:
Disfunción endotelial:
Aumento resistencia vascular
Compromiso pulmonar,muscular
renal,
Citoquinas
proinflamatorias:
Disfunción cardiaca/
Remodelado ventricular:
Hipertofia miocitos
Desensibilización adrenérgica
Alteración contráctil
Apoptosis, necrosis y muerte autofágica
cardiomiocitos
Alteraciones de matriz extracelular
( Metaloproteasas)
Alteración enérgetica / calcio
Sobrecarga
hemodinámica:
corazón
trabajo
Hipertensión
energía
Valvulopatía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Miocardiopatía
Stress
oxidativo:
Activación
neurohormonal:
Citoquinas
proinflamatorias:
Disfunción endotelial
Disfunción cardiaca/
Remodelado ventricular
Sobrecarga
hemodinámica:
corazón
trabajo
Hipertensión
energía
Valvulopatía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Miocardiopatía
Stress
oxidativo:
Activación
neurohormonal:
Citoquinas
proinflamatorias:
Disfunción endotelial
Disfunción cardiaca/
Remodelado ventricular
INSUFICIENCIA CARDIACA
The Cytokine Hypothesis of Heart Failure
Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159
REMODELAMIENTO CARDIACO
altera la
masa,
forma, y
composición
del
ventrículo
+/- insuficiencia
mitral
Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
LA INSUFICIENCIA CARDIACA
¿ES UN ÚNICO SÍNDROME O SON
DOS SÍNDROMES ?
INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN
PRESERVADA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA : alteración
del llenado ventricular: elevación de las
presiones de llenado ventricular
•Alteración de la magnitud y
velocidad de la relajación
miocárdica.
•Aumento de la rigidez de la
pared ventricular
Heart failure: a single or two syndromes?
Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• Todo trastorno que conduce a alteración
estructural o funcional del ventrículo izquierdo
puede predisponer al paciente a desarrollar
una insuficiencia cardiaca.
• Superposición entre las causas de IC con
fracción de eyección preservada y con FE
disminuida ( con algunas diferencias).
• Enfermedad coronaria (60-75%) e hipertensión
arterial (75%), son las causas predominantes.
• Valvulopatías (10%), Miocardiopatías (10%).
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
FE disminuida
Miocardiopatía dilatada no isquémica
Arteriopatía coronaria:**
Infarto miocardio
Isquemia miocárdica
Familiares/genéticos
Infiltrativos**
Tóxicos/fármacos
Sobrecarga crónica de presión: Metabólicos **
Hipertensión arterial**
Infecciosos
Valvulopatía obstructiva**
Sobrecarga de volumen:
Valvulopatía con insuficiencia
Cortocircuito cardiaco izdo-dcho
Cortocircuitos extracardiacos
Trastornos del ritmo y frecuencia:
Bradiarritmias crónicas
Taquiarritmias crónicas
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
FE Preservada
Hipertrofia patológica:
Primaria (m. hipertrófica)
Secundaria (hipertensión)
Envejecimiento
Miocardiopatía restrictiva:
Trastornos infiltrativos (amiloidosis,
sarcoidosis)
Fibrosis
Enfermedades por almacenamiento
Trastornos endomiocárdicos
( hemocromatosis)
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
Miocardiopatía:
Alteración en la que el músculo cardiaco
es estructural y funcionalmente anormal
( en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión,
anomalias pericárdicas, enfermedad valvular, o
enfermedad congénita , suficiente para causar la
anormalidad observada en el miocardio )
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Miocardiopatías
Dilatada
Restrictiva
Hipertrófica
Familiar/Genética
Arritmogénica
Ventrículo Dcho
Inclasificable
No familiar/No genética
No identificado
el defecto
Subtipos
Idiopática
Subtipos
Elliott P, Andersson B, et al. Classification of the cardiomyopathies: a positionstatement from the European
Society Of Cardiology Working Group onMyocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276.
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
CAUSAS PRECIPITANTES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arritmias
Infecciones
Incumplimiento dietético o farmacológico
Complicaciones isquémicas agudas
Anemia
Tromboembolismo pulmonar
HTA no controlada
Disfunción tiroidea
Enfermedades intercurrentes (insuficiencia respiratoria,
renal …)
Estados de alto gasto cardiaco:
Tirotoxicosis
Cortocircuito arteriovenoso
Beriberi
Anemia crónica
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• Sintomas
típicos
de
insuficiencia
cardiaca.
• Signos típicos de insuficiencia cardiaca
• Evidencia
objetiva
de
anomalía
estructural o funcional del corazón en
Cardiomegalia
Anomalía en ecocardiograma
reposo
Tercer ruido
Soplos cardiacos
Aumento BNP
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• PRECOZ
• ADECUADO
• Sindrómico / Estadio / Clase funcional /
Clasificación según FE / Etiología / Factor
desencadenante
DIAGNOSTICO CLINICO DE IC
Los criterios clínicos de Framingham y de la
Sociedad Europea de Cardiología, siguen
teniendo gran vigencia en el
reconocimiento clínico de la IC en la
práctica diaria
Criterios de Framingham
modificados
2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores
•
•
•
•
•
•
•
•
MAYORES
Disnea paroxística
nocturna
Ortopnea
Aumento de la PVC > 16
cm H2O
Crepitantes
Reflujo hepatoyugular
Tercer ruido
Cardiomegalia
Edema pulmonar en Rx
•
•
•
•
•
•
•
•
MENORES
Edema maleolar bilateral
Tos nocturna
Disnea con esfuerzos
habituales
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia (> 120 lpm)
 capacidad vital 1/3
Pérdida de peso >4.5 Kg
en 5 días
Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Circulation 1998. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. N Eng J Med
1971.
DIAGNOSTICO CLINICO DE IC
Si hay tres de los siguientes síntomas:
• disnea de reposo o en ejercicio,
• ortopnea,
• disnea paroxística nocturna,
• edemas en piernas,
90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO
PARA INSUFICIENCIA CARDIACA
Ahmed,A. Arch Gerontol Geritr2004;38:297-307
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroideas.
• ECG
Recomendación clase I, nivel C
ECG
• Realización sistemática
• Puede ser normal, pero
obligaría a
reconsiderar el diagnóstico
• VPN ≈ 98% para IC con disfunción sistólica*
•Ritmo
•HVI
•IAM
* Davie AP, Francis CM, Love MP. BMJ. 1996.
•Duración QRS
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea.
• ECG
Recomendación clase I, nivel C
• RX Tórax
Cardiomegalia
Redistribución del flujo
venoso
Edema intersticial:
Derrame pleural
Edema alveolar
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea.
• ECG
• RX Tórax
Recomendación clase I, nivel C
• ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
BIDIMENSIONAL
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
• El diagnóstico clínico de insuficiencia
cardiaca debe incluir su realización
(Recomendación clase I,nivel C).
 ¿Fracción eyección disminuida o
preservada?
 ¿Estructura del VI es normal o anormal?
 ¿Otras anomalías estructurales
responsables?
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
–Valoración semicuantitativa del tamaño y función del VI.
•Hipertrofia pared
• Cuantifica la
alteracion de función
sistólica: Fracción
•Movimiento pared
eyección
ECOCARDIOGRAMADOPPLER
•Valoración de función
diastólica: evaluando el
patrón de llenado
ventricular
Kass D. J Card Fail V 2005; 11 : 188-190
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
Determinar u orientar la etiología
de la IC:
• Valvulopatías, patología del
pericardio,
malformaciones,…
Otros datos clínicos: trombos, HT
pulmonar, tamaño del Ventrículo
derecho…
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• PRECOZ y ADECUADO
• ¿SE PUEDE MEJORAR EL
DIAGNÓSTICO DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA ?
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
•
•
•
As y Ao
ECG
RX Tórax
•
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL
• Marcadores de Insuficiencia
cardiaca.
BIOMARCADORES en el
diagnóstico de IC:
Marcadores de stress del miocito:
• Brain natriuretic peptide (BNP)
• N-terminal pro–brain natriuretic
peptide (P-BNP)
• Fragmento de proadrenomedulina.
• ST2
Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159
BNP / P-BNP en el Diagnóstico
de IC:
• Puede ser útil en el diagnóstico del paciente
con disnea en el Servicio de Urgencias
( recomendación clase IIa /nivel A)
 VPN 90-100%
• Pronóstico y
titulación del tratamiento.
• Péptidos natriuréticos: tipo-B y el Nterminal pro-BNP
Alta probab de Insuficiencia cardiaca
BNP>400pg/ml. NT-proBNP>2000pg/ml
Hacer ecografía
Iniciar tratamiento
Reconsiderar diagnóstico
BNP<100pg/ml. NT-proBNP<400pg/ml
Insuficiencia cardiaca muy
improbable si no está tratado
Péptidos natriuréticos: tipo-B y el Nterminal pro-BNP
Aumentado:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hipertrofia de VI
Taquicardia
Sobrecarga del VD
Isquemia
miocárdica
Hipoxemia
Insuficiencia renal
Edad avanzada
Cirrosis
Sepsis
Infección
Disminuido
• Obesidad
• Tratamiento
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
• PRECOZ y ADECUADO
• ¿SE PUEDE MEJORAR EL
DIAGNÓSTICO DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA ?
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
NO INVASIVAS
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA:
• La mejor prueba para determinar el volumen, masa y
movimiento de pared.
• Valora VI y VD, su volumen, función global, movimiento
regional de pared, engrosamientos, masas, tumores,
pericardio,válvulas, defectos congénitos
• para valorar VIABILIDAD MIOCÁRDICA
Con contraste:
• Inflamación, infiltración, cicatrices,, miocarditis,
pericarditis,miocardiopatías infiltrativas y por depósitos.
Límites: coste, disponibilidad, arritmias, dispositivos
implantables, intolerancia
DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN DE IC
• Diagnosticar precozmente al paciente con
IC
• Determinar la alteración estructural o
funcional que presenta
• Evaluación de la causa de IC
• Evaluación del estado inicial del
paciente y seguimiento
síntomas y signos, y su consecuencia funcional;
riesgo a corto y largo plazo de la progresión de la
enfermedad y de muerte.
comorbididad
1907,Einthoven
logra el primer registro
del corazón
1513, Leonardo Da Vinci
“ En el corazón tenía
la espina de una pasión;
logré arrancármela un día:
ya no siento el
corazón…”
A. Machado
1967,C.Barnard realiza
el primer transplante
de corazón
GRACIAS
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(I). Etiología, fisiopatología,clasificación y diagnóstico. (Pilar Sampériz)