SIDA en la Vejez
“El Gran Impostor”
DRA. ADELA HERRERA P.
Jefe Sección Geriatría
Clínica Las Condes - Facultad Medicina U. de Chile
[email protected]
MINSAL, Santiago 07 Octubre 2014
Crecimiento Poblacional en el Mundo
entre 1990 y 1995
§
Población General
1.7% anual
§
Población > 60 años 2.7% anual
UNESCO 1997
Evolución Mundial de la Población
Adulta Mayor (PAM)
Mill. de A.M.
1500
1000
1200
500
200
0
13
1950
500
50
1995
137
2025
Año
ONU, 1992
Entre el 2000 y 2050

El nº de >60 a’ se duplicará



El nº de >80 a’ se cuadruplicará





11%  22%
605 mill  2000 mill
En 2050 habrá 400 mill de >80 a’
En 2050 el nº de AM será mayor al nº de <14 a’
El 80% del aumento de la PAM: países en vías de desarrollo
La “pérdida de autonomía” se cuadruplicará en el 2050
Cambios demográficos  “Problemas nuevos”
OPS/OMS 2012
Distribución de la Población
por Tramos de Edad
1960
Edad
0-59 a.
1990
%
02
%
2010
%
12
%
6.874.315
93,0
11.637.442
>60 a
499.800
7,0
1.297.208
10,0
11,4 2.213.436 12,95
Total
7.374.115
100
12.934.650
100
100 17.094.275 100
 <15 a.
90,0 88,6 14.880.838
29,4
25,7
MIDEPLAN, encuesta CASEN 1960-2002 -
%
88,6
22,32
INE 2010, 2012
15
17,8
Esperanza de vida en años para diferentes
momentos de la vida adulta en Chile 1998
Edad
(años)
20
30
40
50
60
65
70
80
90
Ambos sexos
58.0
48.5
39.1
30.0
21.6
17.7
14.3
8.1
2.5
Hombres
54.3
45.6
36.3
27.4
19.4
15.7
12.5
6.9
1.0
Mujeres
61.1
51.3
41.7
32.3
23.6
19.4
15.7
8.8
5.0
Rev. Med Chile 2000; 128:1144-1149
22 millones de muertes por SIDA después de
20 años
Infección por VIH en el Adulto Mayor (AM)
§
§
§
§
§
Retraso en el diagnóstico por VIH insospechado
Alteración de respuesta inmune a los Ag del VIH
Farmacocinética y farmacodinámica
Estudios clínicos poco sólidos
Polipatología específica del AM (CV- neurológicas,)
VIH y Adulto Mayor (AM)
Epidemiología y Factores de Riesgo
VIH en el AM - Epidemiología
§
Aumento creciente de VIH en AM desde 1980
§ Nº de casos de SIDA se multiplicó por 7 desde 1990 al
2005
§ Los AM representan el 10-15% de nuevos dg. de
VIH/SIDA
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2007
VIH en el AM - Epidemiología
§
Aumento de supervivencia de pacientes infectados
por VIH en >65 años:
§ De 1.000 a 10.000 en última década
§ En el 2015 los >65 años representarán el 50% de los
casos de SIDA
Clin Infect Dis 2006; 42:1449
AIDS 2004; 18 Suppl 1:S1
Epidemiología y Factores de Riesgo
en el Envejecimiento
Epidemiología y Factores de Riesgo

Porcentaje de casos aumenta con la edad:
 Fisiología, Comorbilidad, “Ignorancia”

Sobrevida es inversamente proporcional a la edad en el
momento del diagnóstico.
 Comorbilidad, Polifarmacia (RAM - interacción - toxicidad)
 Falta de interés y desconocimiento del Prof. Sanitario y Soc.

La edad:
Acelera la evolución de VIH al SIDA
 Disminuye la respuesta de las células CD4 a la terapia
antirretroviral.

Segunda Asamblea Mundial Envejecimiento Madrid 2002
Epidemiología y Factores de Riesgo

Frecuencia de infección HIV en la población mayor:
11% en > 50 años
7%
en 50 - 59 años
2.4% en 60 - 69 años
< 1% en > 70 años
Geriatrics 1997, vol 12 - J AIDS 1994;4: 84-8
Epidemiología y Factores de Riesgo
 Transmisión:
 15% de los casos: Transfusión sanguínea
 60% del total de los casos: Contacto homosexual / bisexual
 16% de los casos: Drogas IV
 17% : Factor de riesgo desconocido > 60 años infectados
Center for Diseases Control and Prevention, 1999
Arch of Internal Med, 154: 57-63
J Acquir Inmune Defic Syndr 2003; 33 Suppl 2:S131
Epidemiología y Factores de Riesgo
 Transfusión sanguínea
15% de los casos
 1% en 13-49 años
 6%
en 50-59 a.
 28% en 60-69 años
 64% en >70 años

 exposición riesgo:
 Receptores del 70% de todas las transfusiones de América
(Nokes, 1966)
Center for Diseases Control and Prevention, 1999
Arch of Internal Med, 154: 57-63
Epidemiología y Factores de Riesgo
Transmisión
 Contacto homosexual / bisexual
60% del total de los casos
 80% relaciones homosexuales
HIV-positivos: relación hombre/mujer
>
50 años: 7 / 1
 > 65 años: 4 / 1
Center for Diseases Control and Prevention, 1999
Arch of Internal Med, 154: 57-63
J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33 Suppl 2:S115.
Epidemiología y Factores de Riesgo
 Actividad

homosexual / bisexual
riesgo infección HIV en hombre mayor:
 “Intimidad”
de sus preferencias sexuales
 Uso de condón
 casos HIV en mujer mayor
50-59 años: 6,1% de los casos de SIDA
60-69 años: 13,2%
> 65 años: 28,7%
J Ass Nurses in AIDS Care. 1995; 6:13-19
Epidemiología y Factores de Riesgo
§
Sub-diagnóstico de VIH
§ AM no son considerados grupo de riesgo
§ Actividad sexual (+):
§ 71% hombres y 51% mujeres >60 años
§ Prevalencia de VIH no diagnosticada (prueba de VIH en >60
años muertos en Hosp. de N.York)
§ 5% de pacientes entre 60-79 años VIH (+)
§ “Diagnóstico tardío” se asocia con la edad
Sex Transm Dis 2007; 34:541
N Engl J Med 2009; 361:1189.
Epidemiología y Factores de Riesgo
Proceso
de Envejecimiento
Cambios
Fisiológicos
Cambios
Patológicos
Factores Ambientales
Epidemiología y Factores de Riesgo
Cambios
Fisiológicos
Alteraciones en la respuesta inmune con el
envejecimiento I
§
Pérdidas cualitativas en la subpoblación de linfocitos T:
 Menor actividad de los CD-4
 Probable mayor actividad de los CD-8 supresores
 Menor actividad de los CD-8 citotóxicos

Las pérdidas en la inmunidad celular facilitan las infecciones
virales, las micobacteriosis, los hongos y parásitos.
SIDA: “El gran imitador”
Presentación y Síntomas Inespecíficos
SIDA: “El gran imitador”
Presentación y Síntomas Inespecíficos
Sífilis
SIDA
SIDA: “El gran imitador”
Presentación y Síntomas Inespecíficos
§
Infecciones
§
§
§
§
§
§
§
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía por Pneumocystis Carinii
Candidiasis
Varicela Zoster
Tuberculosis
Citomegalovirus
Enf. Hematológicas
§
§
§
§
§
Anemia
Trombocitopenia
Leucopenia
Alteraciones de la coagulación
Constitucional
§
§
§
§
§
§
Pérdida de peso
Fiebre de origen
desconocido
Anorexia
Diarrea
Malestar general
Enf. Neoplásicas
§
§
§
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Carcinoma cervical
Topics in Geriatrics Rehabilitation, 1997
SIDA: “El gran imitador”
Presentación y Síntomas Inespecíficos
§
Enf. Neurológicas
§
§
§
§
§
§
Demencia
Depresión
Delirium
Meningoencefalitis
Neuropatía craneal y periférica
Enf. dermatológicas
Dermatitis seborreica
§ Candidiasis mucocutánea atípica
§ Psoriais
§ Prurito
§
Topics in Geriatrics Rehabilitation, 1997
SIDA en el AM
Presentación y Síntomas Inespecíficos
§
Síntomas neurológicos e infección por VIH
§ Alteración memoria, ánimo, atención, alteraciones
motoras
§ “Reto diagnóstico”
§ Deterioro cognitivo
§ Recuento de células T- CD4
§ Duración de la inmunosupresión
§ Clasificación
VIH y deterioro cognitivo - Clasificación
§
Academia Americana de Neurología (1991):
§ Trastorno neurológico cognitivo menor (MMCD) o VIH-1
§ Demencia asociada a VIH (HAD)
§
HIV Neurobehavioral Research Center:
§ Deterioro neurocognitivo asintomático (ANI)
§ VIH asociado a deterioro neurocognitivo leve (MND)
(semejante a MMCD)
§ Demencia asociada a VIH (HAD)
Neurology 2007; 69:1789
Clasificación
Academia Americana de Neurología
§ Trastorno cognitivo-motor menor (MMCD)
o “VIH-1”
§ 2 de los siguientes síntomas:
§
§
§
§
deterioro de la atención o la coordinación,
lentitud mental,
problemas de memoria,
lentitud de movimientos, o falta de coordinación
§ Prevalencia: 20 a 30 por ciento en los pacientes con VIH
§MMCD ¿predispone a, o es una manifestación temprana de la
demencia asociada al VIH?
Neurology 1991; 41:778.
Demencia asociada al VIH (HAD)
Epidemiología
§
Reducción de incidencia post terapia antirretroviral
§ De 6,49 x 1000 personas/año a 0,66 x 1000 pers/año de 2003 a 2006
§ La terapia no impide deterioro neuropsicológico pero retrasa la
aparición de demencia
§ La terapia tiene poco impacto en el déficit neurológico
establecido:
§ No es reversible el daño neuronal?
§ Escasa penetración de la terapia antirretroviral en el SNC?
§ Falta de adherencia debido al deterioro neurológico?
Demencia asociada al VIH (HAD)
§
Patogenia
§ Macrófagos cerebrales y microglia serían las células
claves que estarían infectadas con VIH
AIDS 2007; 21:1109
Nat Rev Inmunol 2005; 5:69
Demencia asociada a VIH: Clínica
§“Tríada clásica” de demencia subcortical con sínt.
extrapiramidales
§Alteración de la memoria y velocidad psicomotora
§Síntomas depresivos (irritabilidad, insomnio, anhedonia,
pérdida de peso, inquietud, ansiedad sin ataques de llanto o
tristeza)
§Trastornos motores (marcha inestable, debilidad de piernas,
temblor)
§5-8% desarrollan manía
§Otros: Progresión a psicosis con ideas paranoides y alucinaciones
§Ausencia de afasia, agnosia y apraxia: Dg diferencial con demencia
cortical.
Neurology 1990; 40:323. - Neurology 1991; 41:778
Diagnóstico Diferencial de Demencia
SIDA-relacionada y E. de Alzheimer Geriatrics, 1997
Signos
neurológicos
focales precoces
Signos extrapiramidales
Afasia
Cambios conductuales
precoces
Ataxia precoz
Neuropatía periférica
Parestesias
DEMENCIA
SIDA
E. De Alzheimer
x


x

x



x
x
x

Rara
Demencia asociada a SIDA en el AM
§
Diagnóstico diferencial
§ Diagnóstico de exclusión
§
§
§
§
§
§
§
E. De Alzheimer
E. De Parkinson
Depresión
Infecciones oportunistas (meningitis criptocócica,encefalitis por
toxoplasma, sífilis terciaria) (Dg: CT y LCR)
Demencia por Leucoencefalopatía multifocal: 25% HIV (+)
Déficits nutricionales
Disfunción tiroidea
Arch Neurol 2007; 64:1249
Arch Neurol 2007; 64:1275
Neurology 2010; 75:111
Terapia antiretroviral en infección por HIV



§
§
Los mayores fueron excluidos de tto. hasta 1993
Los datos muestran que deberían “tratarse diferente”???
Escasa evidencia científica sobre tratamientos
antirretroviral, profiláctico y de infecciones oportunistas
Escasa o nula información en relación a la respuesta de
los pacientes mayores a los nuevos ttos. antirretrovirales
No existen guías clínicas específicas para este grupo
etareo
AIDS Am J Publid Health 1996
Am Fam Physicians 1996;
54(2):574-80
Terapia antiretroviral en infección por HIV

Iniciar tratamiento:
 CD4
> 500 cél/cc
+ HIV RNA >35,000 copias/cc
 CD4 100 a 500 cél/cc + HIV RNA > 10,000 copias/cc
 CD4 < 100 cél/cc
independiente de la carga viral
Am Fam Physicians 1996; 54(2):574-80
Demencia asociada a SIDA:
§
Tratamiento
§ Terapia antirretroviral + tto. asociado de trastornos
psiquiátricos
§ T. antirretroviral y penetración en SNC: Zidovudina,
Estavudina, Lamivudina, Abacavir, Nevirapina, Indinavir y
Lopinavir con Ritonavir
§ LOPINAVIR (3)
§ ETRAVIRINA (2)
Buena penetración BHE *
§ Tto. psicotrópico (antidepresivos)
§ Memantina: no se ha demostrado diferencias significativas
en rendimiento cognitivo en demencia asociada a SIDA
§ Tto neuroprotector :bloq corrientesCa (Nimodipino)
* Rev Panam Infectol 2011; 13: 42-45
AIDS 2007; 21:1877
Prevención de Infección por HIV
 Diagnóstico precoz
 Educar profesionales de la salud
 Actividad sexual existe en los mayores
 Considerar las ETS
 Screening de HIV
 ¡OJO ! con nuevos tratamientos para la disfunción
eréctil
 Educar a nuestros mayores
 “Concepto de conducta arriesgada”
 Cuidar y cuidarse...
 Mujer mayor: Gran grupo “creciente” de riesgo
“Gran Cambio Cultural”: Educar…
§
Adultos mayores en general y a la mujer en
particular
§
Profesionales de la salud
Se nos prepara para “curar el dolor” ...
… pero no para “promover el placer”
§
Sociedad…
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