Enfoque del paciente con cáncer
Representación del problema en
oncología
Mauricio Lema Medina
Bowen JL. N Engl J Med 2006;355:2217-25.
Representación del Problema
• Una oración que resume un caso específico en
términos abstractos
(no) Representación del problema
• Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de
importancia, que nota una masa en el seno izquierdo
cuando se estaba bañando. Fue a su ginecólogo, quien le
ordenó una mamografía. La mamografía mostró una lesión
sospechosa espiculada de 1.5 cm de diámetro. Se le
practicó una biopsia por trucut que mostró un “carcinoma
ductal infiltrante”, grado 1, con receptores hormonales
positivos, her2 negativo, Ki67: 3%. Al examen clínico se
palpa la masa, y se palpa un ganglio axilar móvil ipsilateral.
La ecografía axilar muestra un ganglio con pérdida del hilio
graso. Se le practica un BACAF que es positivo para
carcinoma. Los rayos X de tórax, ecografía abdominal
superior y gammagrafía ósea son negativos. Menopausia a
los 48 años de edad.
(no) Representación del problema
• Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de
importancia, que nota una masa en el seno izquierdo
cuando se estaba bañando. Fue a su ginecólogo, quien le
ordenó una mamografía. La mamografía mostró una lesión
sospechosa espiculada de 1.5 cm de diámetro. Al examen
clínico se palpa la masa, y se palpa un ganglio axilar móvil
ipsilateral. Se le practicó una biopsia por trucut que mostró
un “carcinoma ductal infiltrante”, grado 1, con receptores
hormonales positivos, her2 negativo, Ki67: 3%. La ecografía
axilar muestra un ganglio con pérdida del hilio graso. Se le
practica un BACAF ganglio axilar que es positivo para
carcinoma. Los rayos X de tórax, ecografía abdominal
superior y gammagrafía ósea son negativos. Menopausia a
los 48 años.
(no) Representación del problema
• Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de
importancia, que nota una masa en el seno izquierdo
cuando se estaba bañando. Fue a su ginecólogo, quien le
ordenó una mamografía. La mamografía mostró una lesión
sospechosa espiculada de 1.5 cm de diámetro. Al examen
clínico se palpa la masa, y se palpa un ganglio axilar móvil
ipsilateral. Se le practicó una biopsia por trucut que mostró
un “carcinoma ductal infiltrante”, grado 1, con receptores
hormonales positivos, her2 negativo, Ki67: 3%. La ecografía
axilar muestra un ganglio con pérdida del hilio graso. Se le
practica un BACAF ganglio axilar que es positivo para
carcinoma. Los rayos X de tórax, ecografía abdominal
superior y gammagrafía ósea son negativos. Menopausia a
los 48 años.
Hacia la representación del problema
en oncología
• Epidemiología / Demografía
• Datos adquiridos de la y sobre la paciente
– HC
– Antecedentes: comorbilidades
• Conocimientos de la biología y categorías nosológicas
de la enfermedad
• Conocimientos sobre los sitios usuales de metástasis,
para dirigir los estudios de extensión
• Conocimientos de TNM
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados
Edad
Muy joven (35 o -)
40-50 años
Premenopáusica
30-40 años
Expectativa
de vida sin
enfermedad
Postmenopáusica (joven)
Anciana (65/70-80)
Muy anciana (80+)
20-30 años
10-20 años
1 a 5 años
Ninguna
Comorbilidades
HTN (resta 1-5 años)
Alguna
DM / Coronario 10+ años
Diálisis 4-10 años
EPOC severo 1 a 5 años
Falla Cardíaca 1 a 5 años
DCIS
LCIS
Tipo histológico
Histología
Lobulillar infiltrante
Ductal infilrante
Otro, raro
1
Grado
2
3
Positivos
Receptores hormonales
Negativos
Luminal A
Desconocidos
Luminal B
Positivo
Her2
Negativo
Indeterminado
Desconocido
Ki67
14% o menos
14%+
Her2
Triple Negativo
Estadificación
Se mide el tumor primario (clínico o radiológico), se evalúan los ganglios
linfáticos axilares (clínico, radiológico, histológico), se hacen estudios de
estadificación formales según sitios usuales de metástasis de la enfermedad (ie,
pulmón, hígado, hueso).
In-situ
Tamaño (T)
Invasor menos de 2 cm
Estadío 0
2-5 cm
Estadío IA
5+ cm
Estadío IB
Piel / Parrilla costal
Estadío IIA
cT1c cN1 cM0
Ganglios (N)
No
Estadío IIB
1-3 / Móviles
Estadío IIIA
4-9 / Empastados
Estadío IIIB
10+/SupraClav, Mam Int
Estadío IIIC
No
Metástasis a distancia
Si
Estadío IV
Representación del Problema
1. Mujer de 54 años, postmenopáusica, sin
comorbilidades, con carcinoma ductal
infiltrante de mama, luminal A, cT1c cN1 cM0
– estadío clínico: IIA
2. Postmenopáusica, 54 años, sana, con cáncer
ductal de mama, luminal A, estadío IIA
Representación del problema
• La representación adecuada del problema
facilita la toma de decisiones terapéuticas,
intención del tratamiento, pronóstico, etc.
• Pero requiere familiaridad con las diferentes
nosologías oncológicas.
Sospecha Clínica
Confirmación patológica
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SIN DIAGNÓSTICO
INCONTROVERTIBLE
(PATOLOGÍA)
NO ES POSIBLE FORMULAR
UN PLAN DE MANEJO
ONCOLÓGICO
ADECUADO
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Diagnóstico de cáncer
Estrategia diagnóstica usual (Colombia)
Tumor
Método diagnóstico usual
Comentario
Biopsia guiada por ecografía/mamografía
Core-needle
Cáncer del pulmón
Biopsia (broncoscopia/TAC)
-
Cáncer de próstata
Biopsia guiada por ecografía
Transrectal
Cáncer de estómago
Biopsia guiada por endoscopia
-
Cáncer de colon y rectal
Biopsia guiada por endoscopia
-
Biopsia guida por colposcopia
-
Biopsia escisional
Arquitectura
Carcinoma de ovario
Laparotomía
-
Cáncer de páncreas
Biopsia guiada por TAC
-
Carcinoma hepatocelular
Biopsia guiada por TAC
-
Leucemia
Biopsia de médula ósea
Mielograma
Cáncer de mama
Cérvix uterino
Linfoma
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Confirmación patológica
Estadificación
Estado funcional
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Estadificación
Estado funcional
Curabilidad
Estrategia
Terapéutica
Capacidad
Para tolerar
Tratamiento
(tóxico)
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Búsqueda sistemática
De enfermedad
Metastásica en los
Sitios donde es más
común
Estadificación
Localizado
Metastásico
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Estadificación con el TNM
T:
- Tumor
N:
- Compromiso de los ganglios linfáticos regionales
(lymph Nodes)
M:
- Compromiso a distancia (Metastasis)
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TNM – 1: T (Cáncer de colon y recto)
AJCC – TNM 7th Ed, 2010
http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
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TNM – 2: N (Cáncer de colon y recto)
AJCC – TNM 7th Ed, 2010
http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
TNM – 2: Estadificación (Cáncer de
colon)
AJCC – TNM 7th Ed, 2010
http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
TNM – 1: T (Cáncer de mama)
AJCC – TNM 7th Ed, 2010
http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
TNM – 2: N (Cáncer de mama)
AJCC – TNM 7th Ed, 2010
http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
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Estadificación del cáncer
Estrategia diagnóstica usual (Colombia)
Tumor
Estadificación
Mama
Rayos X de tórax, Ecografía abdominal, Gammagrafía
ósea
Otros
TAC de tórax, RM cráneo, Gamma ósea / PET CT
Receptores
hormonales,
HER2
Mutación EGFR
Gammagrafía ósea, Rayos X tórax / WBMRI
PSA
TAC de abdomen total, Rayos X de tórax, Laparoscopia
-
Colon y recto
TAC (o RM) de tórax y abdomen total
CEA, mutación KRAS
Cérvix uterino
RM de abdomen y pelvis, Rayos X de tórax
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis, biopsia médula
ósea / PET CT
-
Pulmón
Próstata
Estómago
Linfoma
Ovario
Páncreas
Hepatocelular
Leucemia
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(metastásico)
CD20, CD5, Ciclina, bcl-2,
LDH, etc
TAC de abdomen total, rayos X de tórax
Ca 125, resección
TAC de abdomen total
Ca 19.9
Alfa feto
proteina
-
TAC de abdomen, Childs-Pugh
Citogenética, translocaciones, mutaciones
óptima vs subóptima
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Desempaño (Performance status)
Estado funcional
ECOG
Grado
Karnofsky (KPS)
Grado
Actividad normal
0
Actividad normal
100%
Sintomático, ambulatorio
1
No labora, cuida de si mismo
70%
Confinado ≤ 50% tiempo vigilia
2
Incapaz de cuidar de si mismo
60%
Confinado > 50% tiempo vigilia
3
Hospitalizado/Institucionalizado
40%
Confinado 100% tiempo
4
Moribundo
20%
Muerto
5
Muerto
0%
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
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Desempeño
Estadío
E: Temprano
D: Bueno
E: Avanzado
D: Bueno
E: Temprano
D: Malo
E: Avanzado
D: Malo
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E: Temprano
D: Bueno
 Usualmente curable
 Usualmente tratable con medidas
locoregionales
- Cirugía
- Radioterapia
 Quimioterapia adyuante, frecuentemente
- Disminuir riesgos de recurrencia
- Cuando es modalidad fundamental de
tratamiento (i.e. Linfomas)
 Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento
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 Usualmente curable
E: Temprano
D: Malo
 Usualmente tratable con medidas
locoregionales
- Cirugía
- Radioterapia
 Quimioterapia en algunos casos
- Disminuir riesgos de recurrencia
- Cuando es modalidad fundamental de
tratamiento (i.e. Linfomas)
 Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento
E: Avanzado
D: Bueno
 Usualmente incurable
 Terapia sistémica o multimodal es la regla
 Expectativa de curación en algunos:
- Tumores germinales de ovario y testículo
- Enfermedad trofoblástica gestacional
- Linfomas y leucemias
- Carcinoma de células pequeñas
- Carcinoma de mama
- Cáncer de colon metastásico
 Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento
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E: Avanzado
D: Malo
 Usualmente incurable
 Expectativa de vida corta (< 3 meses)
 Terapia para controlar los síntomas
- Dolor
- Disnea
- Ansiedad
- Constipación, etc
 Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento antineoplásico específico
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Intención y agresividad terapéutica en oncología
Intención: Curativa
Agresividad: Total
Estadío: Temprano
Desempeño: Limítrofe (PS2)
Estadío: Temprano
Desempeño: Malo (PS3-4)
ONCOLOGÍA
Estadío: Temprano
Desempeño: Bueno (PS0-1)
C. PALIATIVO
Estadío: Avanzado
Desempeño: Malo (PS3-4)
Intención: Curativo/paliativo
Agresividad: Limitada
Estadío: Paliativo
Agresividad: Total
Estadío: Avanzado
Desempeño: Bueno (PS0-1)
Estadío: Avanzado
Desempeño: Limítrofe (PS2)
Estadío: Curativa
Agresividad: Variable
Estadío: Paliativo
Agresividad: Limitada
Intención: Control síntomas
Agresividad: Ninguna
Cáncer de primario desconocido
(CUPS)
Cancer of Unknown Primary Site
CUP (Carcinoma of Unknown
Primary Site): Malignidad
(usualmente epitelial) confirmada
histológicamente en la que no se
logra establecer el sitio primario a
pesar de la investigación
apropiada
CUP
 Dentro de los 10 diagnósticos oncológicos más frecuentes
 3-5% de las neoplasias malignas
 Excluyen
- Linfomas
- Melanomas
- Sarcomas
Cáncer de Primario Desconocido
Investigación básica
HC / EF
Labs
Hepático
Riñón
Sangre
Rx tórax
MMG / PSA
TC TAP
Cáncer de Primario Desconocido
 Mecanismo
- Desconocido
- 1º demasiado pequeño
- 1º controlado por el organismo
 Biología
- No consistente
- Inespecífica
- Anormalidades en cromosoma 1 y 12
- Aneuploidia (70%)
- Expresión aumentada de:
- Ras, bcl-2, Her-2, p53
Cáncer de Primario Desconocido
Evaluación clínica
- Cirugías previas
- Historia familiar
- Examen rectal
- Examen ginecológico
- Examen de mama
- Desempeño
- Nutrición
- Comorbilidades
Marcadores tumorales
- Inespecíficos
- CEA, Ca 19-9, Ca 15-3, Ca 125
- PSA
- Hombres con metástasis óseas
blásticas (Ca próstata)
- AFP/Beta hCG
- Hombres con tumores
indiferenciados de la línea media
(Tumor germinal)
Cáncer de Primario Desconocido
Imágenes
- Rayos X de tórax (?)
- CT TAP
- Detecta 1o en 20-35%
- PET-CT
- Útil si CUP potencialmente
resecable
- Mujer, metástasis axila
- MMG / Eco mamaria
- MRI mama, si negativos
Imágenes
- Metástasis cervicales
- CT / MRI
- Endoscopia triple
- Laringoscopia
- Broncoscopia
- Endoscopia digestiva superior
- Amigdalectomía (?)
- PET-CT
- Identifica primario en 21-30%
Cáncer de Primario Desconocido
Diagnóstico histológico
?
PDMT (3%)
NET (2%)
PDA/PDC (30%)
Escamo (5%)
Adeno (60%)
PDA: Adenocarcinoma pobremente diferenciado; PDC: Carcinoma pobremente
diferenciado; NET: Tumor neuroendocrino; PDMT: Tumor maligno indiferenciado
Cáncer de Primario Desconocido
Inmunohistoquímica
Otros
Pulmón
 CK20+/CK7+ no descarta
sino colon, frecuente en
tumores uroteliales
CK7+/CK20-
 TTF-1: Pulmón, tiroides
 Calretinina/WT-1:
Mesotelioma
 Proteina fibrosa cístitca:
Mama
 Receptores de estrógeno y
progesterona: Mama
Mama
Gyn / Biliar /
Páncreas
CK7/CK20
 PSA: próstata
Colon
 Tiroglobulina: Tiroides
 Cromogranina/Sinaptofisina:
Neuroendocrinos
 HMB-45 / S100: Melanoma
 Antígeno común leucocitario
(CLA): neoplasias linfoides
CK20+/CK7Merckel
Cáncer de Primario Desconocido
Pronóstico
Subgrupos
- Desempeño
- Favorables
- Número de sitios
- Deshidrogenasa láctica
- Respuesta al tratamiento
- Mujer + Metástasis axilares
- Mujer + Carcinoma Peritoneal
- Varón + Tumor línea media
- Carcinoma neuroendocrino
- Carcinoma escamocelular
cervical
- Metástasis solitarias
- Varón + Lesiones óseas
blásticas
- CUP Diseminado
Cáncer de Primario Desconocido
Subgrupos
Enfoque
- Mujer + Metástasis axilares
- Como Ca mama estadío II/III
- Mujer + Carcinoma Peritoneal
- Como Ca ovario estadío III
- Varón + Tumor línea media
- Como Tumor Germinal
- Carcinoma neuroendocrino
- Como carcinoide o SCLC
- Carcinoma escamocelular
cervical
- Como carcinoma de cabeza y
cuello estadío IVA
- Metástasis solitarias
- Considerar cirugía o RT
- Varón + Lesiones óseas
blásticas
- Como Ca próstata metastásico,
RT según necesidad
Cáncer de Primario Desconocido
Diseminado
- Mal pronóstico
- Metástasis hígado
- Metástasis cerebral
- Metástasis adrenal
Quimioterapia 1a. línea
- Carboplatino + Paclitaxel + Etopósido
- RR: 45%
Greco, Seminar Oncol. 1997
- Cisplatino + Gemcitabina
- RR: 55%
Culine, JCO, 2004
- Erlotinib + Bevacizumab
- Quimioterapia vs Cuidado
paliativo
- Depende del desempeño
- Supervivencia mediana 6-11
meses, aprox. con tratamiento
- RR: 8%, SD: 59%
- Quimioterapia 2a. línea
- Gemcitabina
- RR: 8%
Varadhachary
Cáncer de Primario Desconocido
Mensajes esenciales
No es TAN raro (3-5% de los cánceres)
Susceptible a enfoque y tratamiento
Tratamiento
Guiado por patrones
En CUP diseminado: QT paliativa
Patrones
Metástasis axilares en mujeres
Carcinomatosis peritoneal en
mujeres
Metástasis blásticas en hombres
Tumores de la línea media
Entre otros.
Integrar
Clínica
Imágenes
Patología
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Clase 5 - Enfoque del paciente con cáncer y Cáncer metastásico de