¿Aprenden los Países de Bajos y
Medianos Ingresos de las
Experiencias de Atención de Salud
de los Países de Ingresos Altos?
El Caso del Uso de
Antipsicóticos Atípicos para
el Tratamiento de la
Esquizofrenia
M. Horvitz Lennon, A. Minoletti,
N. Iyer (paper en revision en Int
J Mental Health)
Abreviaciones:
(1) países de ingresos altos : PIA;
(2) países de ingresos bajos y medios : PIBM;
(3) esquizofrenia: EQZ;
(4) antipsicóticos atípicos: AAs;
(5) antipsicóticos convencionales: ACs;
(6) salud mental: SM
MOTIVACIÓN


En 2006, renombrados investigadores de EQZ
postularon la paradoja que el alto costo de nuevos
medicamentos podría beneficiar a PIBMs (British
Journal of Psychiatry*)
¿Cómo los beneficia?: demora de PIBMs en
incluirlos en sus políticas (por el alto costo) permite
acumular mayor evidencia científica que confirme su
utilidad para determinadas poblaciones
* Adams, CE et al. (2006) The schizophrenia drug-treatment paradox: pharmacological treatment
based on best possible evidence may be hardest to practise in high-income countries. Br J
Psychiatry, 189, 391-2.
ANTECEDENTES: Antisipcóticos I

Clorpromazina (CPZ): primer antipsicótico disponible
en el mundo (1953)

Otros antipsicóticos convencionales: comparten
mecanismos de acción pero tienen diferentes
efectos secundarios (mayor potencia asociada a
mayor riesgo de efectos neurológicos)

Clozapina: primer antipsicótico de 2a generación (o
atípico), disponible en PIAs desde 1989 (distribución
racionada por agranulocitosis
ANTECEDENTES: Antipsicóticos II

Risperidona: primer AA de amplia distribución en
PIAs (1994), seguido por varios otros

Entusiasta recepción a nuevos AAs: pasan a ser los
medicamentos usados con mayor frecuencia en
personas con EQZ en PIAs a pesar de alto costo

Marketing de industria farmacéutica: AAs como más
efectivos y seguros vs. efectos neurológicos de ACs
ANTECEDENTES: Antipsicóticos III

Mayor efectividad y seguridad de AAs comienza a
desvanecerse en 2002-2003 con nuevos estudios:
–
–

Igual efectividad que ACs* (salvo clozapina)
Efectos metabólicos asociados a morbilidad y mortalidad
Los AAs dejan de ser 1ª opción para EQZ en guías
clínicas de EEUU e Inglaterra desde 2005.
ANTECEDENTES: EQZ

Problema de salud pública: severa, discapacitante,
mortalidad prematura y altos costos económicos

Prevalencia: 0.5-1%

Entre las 10 primeras causas de años de vida
perdidos por discapacidad en PIBMs

Sin embargo, existen tratamientos efectivos:
medicamentos antipsicóticos e intervenciones
psicosociales
ANTECEDENTES: Servicios de Salud en
PIBMs



Escasos recursos para el tratamiento
adecuado de EQZ
> 25% de países en las Américas y ~50% del
Asia y África carecen de políticas de SM y de
presupuestos específicos
La mayoría de países con políticas de SM
dedican <1% del presupuesto de salud a SM
OBJETIVO
Determinar si las decisiones en políticas de SM
en PIBMs se basan en la evidencia (para
sistemas de salud financiados por el Estado)
Nuestro foco: medicamentos antipsicóticos
MÉTODO



Evaluar disponibilidad y calidad de la evidencia
científica que diseñadores de políticas de SM en
PIBMs pudieran haber usado para la toma de
decisiones
Investigar el uso y costos de AAs en PIBMs
Realizar un estudio de caso detallado de la
experiencia de Chile, un PIBM donde el tratamiento
de las personas con EQZ recae principalmente en el
sistema público de salud
RESULTADOS: Evidencia Científica

Escasa evidencia de efectividad y seguridad
de AAs y ACs en PIBMs, la mayoría
generada en India

Solo 4 estudios de costo-efectividad de AAs
vs. ACs realizados en PIBMs
RESULTADOS: Evidencia Científica: 4
estudios de CE (AAs vs. CAs)

2 de los estudios fueron financiados por OMS

Todos usaron evidencia de efectividad generada en
PIAs, mucha de la cual había caído en descrédito

Solo 2 incluyeron efectos secundarios en el análisis,
y solo 1 incluyó efectos metabólicos

2 de los estudios (OMS) concluyeron que ACs eran
más costo-efectivos que AAs - 1 estudio concluyó lo
opuesto y otro tuvo resultados mixtos
RESULTADOS: Uso y Costos de AAs
en PIBMs

Para el año 2003, la mayoría de PIBMs con
sistemas públicos de salud habían adoptado el
esquema de PIAs de considerar a los AAs como 1a
línea

Formulaciones genéricas de AAs producidas en
India o China se hicieron ampliamente disponibles,
abaratando costos y copando algunos mercados
RESULTADOS: El Caso Chileno

La industria farmacéutica realiza una campaña efectiva de
“marketing” de AAs dirigida a psiquiatras

A fines de los años 1990s, familiares comenzaron abogar
por la mejoría de los servicios de SM e inclusión de AAs

En el año 2000 se inicia Programa Nacional de AAs
(clozapina y risperidona) para personas con mala respuesta
a ACs

4 años después la mayoría de personas con EQZ estaban
en tratamiento con risperidona
CONCLUSIONES

Caso general PIBM: las políticas sobre AAs no
reflejan la evidencia de costo-efectividad, la cual
desfavorece a AAs

Caso de Chile: las decisiones de políticas fueron
influenciadas por bajo costo de AAs y por abogacía
(psiquiatras, familiares, industria)

La toma de decisiones en el caso de AAs en PIBM
no se basa la mejor evidencia disponible
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