Revisión y Puesta al Día de los
Expansores de Volumen
Prof. A. García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
HIPOTENSIÓN
SHOCK
HEMORRAGIA
DISTRIBUCIÓN
¡¡¡ Too much water in the wrong site !!!
REGULACION HIDROELECTROLITICA
ENTRE LIQUIDOS CORPORALES
Prot.
Na+
Na+K+
Cl-
K+
H 2O
vascular
intersticial
intracelular
Distribución de Líquidos
Corporales
Extracelular 34%
Vascular
25%
3,5 L
Intracelular 66%
Intersticial
75%
10,5 L
28 L
Agua Corporal Total: 60% del Peso Corporal
SHOCK
PARCIALMENTE
COMPENSADO
LA RESUCITACIÓN DE UNA SITUACIÓN
NO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECE
CUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACIÓN
EN LA
OXIGENACIÓN TISULAR
SHOCK
PARCIALMENTE
COMPENSADO. II

La TA, débito urinario y los gases
pueden ser normales

Persistencia de acidosis tisular
(territorio esplácnico ...)
Rivers E, Nguyen B,
Havstad S et al.
Early goal-directed
therapy in the
treatment of severe
sepsis and septic
shock
NEJM
2001; 345:1368-77
VOLUMEN IDEAL
Potente expansor
-aún en pequeñas cantidades-
Efecto inmediato
 Duración de efecto ± 4-6
horas

Sin efectos secundarios o
toxicidad
 No problemas de
almacenamiento
 No reacciones ni enfermedades
 Barato (coste-tratamiento)

¿ Capaz de transportar O2 ?
VOLUMEN
Controversia
COLOIDES
vs
vs
COLOIDES
CRISTALOIDES
SOLUCIÓN DE DILUCIÓN
COLOIDES
VOLUMEN
Tipos
CRISTALOIDES
COLOIDES
PRODUCTOS BIOLÓGICOS
0,9 %, Ringer Lactado, Salinos
Hipertónicos e Hipotónicos
 Salino
 Almidones,
Poligelinas, Dextranos
 Concentrado
de hematíes, albúmina,
sangre completa, plaquetas, PFC
CRISTALOIDES
Hipotónicos
 Salino 0,45%
Isotónicos
 Dextrosa 5%
 Salino 0,9%
 Ringer
 Ringer Lactado
Hipertónicos

Salino 3%, 5%,
7,5%
COLOIDES

Albúmina 20%, PFC

Hidroxietilalmidón(es)
– Heta-starch
– Hexa-starch
– Penta-starch
– Tetra-starch


Poligelina (s)
Dextrano 40 - 70
Tipos de Soluciones
CRISTALOIDES
Hipotónicos

Salino 0,45%
Isotónicos
Salino 0,9%
 Ringer
 Ringer Lactado

Hipertónicos

Salino 3%, 5%,
7,5%
Composición de
Cristaloides Isotónicos
Electrolitos
Salino 0,9%
Ringer L
Ringer
Plasma
Na+
ClK+
Ca++
Lactato
Osm.
154
154
308
130
109
4
3
28
273
147
155
4
4
309
140
102
4
4,6
1
290
Cristaloides
NO TÓXICOS, SEGUROS, ARREACTIVOS
Hipotónicos No indicados como expansores, al igual
que la dextrosa al 5 %
Isotónicos
 Salino Normal y Ringer L más utilizados, igual de
efectivos
 Necesidad de Grandes Volúmenes para remontar la
situación hemodinámica (4 veces la pérdida)
Complicaciones Asociadas al
Uso de Cristaloides
Relacionadas a volumen inadecuado


Fracaso Renal Agudo
Progresión del shock
Relacionadas a volumen excesivo

Edema Tisular (pulmonar y periférico)
Alteraciones Electrolíticas


Salino Normal -> Hipercloremia -> Acidosis
metabólica
Ringer L: Alcalosis Metabólica (NO demostrada la
acidosis)
Tipos de Salino Hipertónico
Na
Salino
3%
Salino
5%
Salino
7,5%
Salino
0,9%
517
860
1293
154
1034
1724
2586
308
+
mEq/l
Osmolaridad
mOsm/l
Efecto de la Infusión de
Salino Hipertónico
Salino
Intracelular Intersticial
Vascular
Na+ Osm
0,9%
28
-
11,25
 0,75
3,75
 0,25 141
282
3%
26,8
 1,2
12,15
 1,65
4,05
 0,55 146
292
5%
26
 2
12,75
 2,25
4,25
 0,75 150
300
7,5%
25,2
 2,8
13,35
 2,85
4,45
 0,95 155
311
Administración de 1L de Salino
Salino Hipertónico
VENTAJAS
Expansión de Volumen Extracelular muy
efectiva (más que volumen infundido)
2. de Agua Tisular (cerebral y extracerebral)
3. Efecto ligeramente Inotrópico positivo
4.  Resistencias Periféricas
5.  Presión Intracraneal
6.  Flujo Cerebral
7. Mejora el Potencial de Acción
Transmembrana
1.
Salino Hipertónico
DESVENTAJAS









Aumento de la Osmolaridad
Corto efecto
Hipernatremia e Hipercloremia
Acidosis Metabólica
Insuficiencia renal
Hipokaliemia
Hemorragia Cerebral
Mielinolisis Pontina
Edema Pulmonar
 Hemorragia
NO controlada
Salino Hipertónico
Monitorización
Natremia ( < 160 mEq/l)
 Osmolaridad ( < 350 mOsm/Kg)

Controversia
Indicaciones
 Ritmo de Infusión
 Volumen Total

Salino Hipertónico: Indicaciones
 Quemados
 Shock
Hemorrágico
Hemorragia Controlada: más
efectivo que el salino isotónico
Hemorragia NO Controlada: menor
supervivencia
 Trauma: necesidad de menos
volumen, menos tiempo
 Trauma Craneal: Edema Cerebral
Salino Hipertónico y Trauma
En traumatismos con presencia de
coma e hipotensión, la administración
precoz prehospitalaria de SH 7,5 %
(250 ml o 4 ml/kg) mejora la evolución
neurológica a largo plazo en
comparación con las terapias estandar
Tipos de
Soluciones
COLOIDES
Albúmina 20%
 PFC


Poligelina (s)

Dextrano 40
(Rheomacrodex)

Dextrano 70 (Macrodex)
–
Hidroxietilalmidones
–Voluven
–Isohes/Hemohe
s
Albúmina






P. molecular 65.000
Responsable 80% de
Pres. oncótica del
plasma
(566P.
onc,)
1 gr “fija” 18 ml H2O
Concentración 20%
Preparada en salino
isotónico
T1/2 : 16 horas
EFECTOS
SECUNDARIOS





Reacciones Alérgicas
 Ca++  inotropismo
Alt. función Pulmonar (?)
Alt. Coagulación (?)
Enfermedades
CARA
Cochrane y otros metanálisis:






 No
Cirugía o trauma
Quemados
Hipoalbuminemia
Neonatos de alto riesgo
Ascitis
Otras
efectos “globales” sobre la mortalidad.
Posible beneficio sobre “supervivencia”
 Posible indicación como expansor en sepsis
Plasma Fresco Congelado
 NO

está indicado:
Como expansor plasmático:
• Como fuente de inmunoglobulinas (con excepciones)
• Como substrato nutricional
• Para aportar fibronectina
 ¿SOLO?



está indicado:
En la coagulopatía postrasfusional con tiempos de
protrombina y TPTA alargados
En la intoxicación grave por dicumarínicos
Quemado Crítico
Published: Jan 2012
Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of
randomized controlled trials.
Yang L, Stanworth S, Hopewell S, Doree C, Murphy M
Transfusion 2012; Jan 18 [Epub ahead of print].
NATA REVIEW:
Yang et al. systematically review all randomized controlled trials on the effectiveness of fresh-frozen plasma
(FFP) published since the original review on this topic published in 2004. Since 2004, 21 new RCTs have been
published with 8 more studies ongoing and 4 that have been recently completed but not yet published. Thus, in
total, 80 studies have been completed and published in this area over the past 50 years. Most of these studies
have focused on patients with liver and cardiac disease/surgery.
As in 2004, there was no significant benefit of FFP use across all clinical conditions studied (liver disease,
cardiac surgery, reversal of warfarin anticoagulation, treatment of TTP, plasmapheresis, burns, shock, head
injury, etc.). Combined with the 2004 review, FFP shows no significant benefit for prophylactic or therapeutic
use across all indications studied. Of note, the overall methodological quality of studies is poor.
In summary, the effectiveness of FFP remains elusive, despite its widespread use in different clinical contexts.
FFP carry a substantial risk of complications and more high-quality trials are required to determine the
benefit/risk ratio of this therapeutic modality.
- Jean-François Hardy
Concentrado de Hematíes
Iniciar trasfusión de concentrado de
hematíes
- sin esperar al hematocrito y en un paciente
politraumatizado cuando el aporte de volumen en menos de
60 min supere:
 50
ml/kg (CR)
 30 ml/kg (CO)
Fundamental Critical Care Support. SCCM
Dextranos

Polímeros de Glucosa sintéticos

Mezcla de diferentes tamaños
Dextrano 70 (Macrodex): Pm 70.000 (25-125.000)
Dextrano 40 (Rheomacrodex): Pm 40.000 (10-80.000)
Disueltos en Salino normal o dextrosa 5%
 T1/2 plasmática proporcional al tamaño de partículas
 D 70 expansor tan efectivo como Hidroxietilalmidón
 D 40 más efectivo como expansor:
vol plasmático
1-1,5 veces el vol infundido, pero menor duracíón

EFECTOS SECUNDARIOS
 FRACASO
RENAL AGUDO
 ANAFILAXIA (0,1-0,2‰)
 ALT. COAGULACIÓN:
 Diuresis
Decrece la adhesividad
plaquetaria
Alt. estructura coágulo de
fibrina
Hemodilución
osmótica
 Interferencia laboratorio:
 Disfunción
Falsa Hiperglucemia
Falsa Hiperbilirubinemia
Pruebas Cruzadas
transitoria sistema inmune
Poligelinas
Gelatina modificada (del
colágeno). Polímero de
polipéptidos
 Peso molecular 35.000
 T1/2 : 2,5 hs


EFECTOS SECUNDARIOS



Disuelta en Salino normal
Alto contenido de Ca++
(10 mEq/l)
 Administración
incompatible con
productos sanguíneos




R. Anafilactoides
Liberación de Histamina
Profilaxis
Antihistamínicos (H1, H2)
recomendada en
asmáticos
Precaución en enfermos
tratados con digitálicos
Aminograma (N2)
¿Priones?

Fuidas Modificadas

Con puentes de urea



Rápida eliminación a
través de la membrana
renal
Hipooncóticas con el
plasma
Bajo y breve poder
expansor
Breve eficacia en el
tiempo
No favorecen la
microcirculación
Hidroxietilalmidones
Coloides sintéticos
semejantes al glucógeno
 Origen vegetal
 Mezcla de partículas de
diferente P. molecular
 T1/2 : 2 días a 2,8 horas


Dosis máxima recomendada
1500-2500 ml/día
EFECTOS SECUNDARIOS

Coagulopatía (dilucional)

Hiperamilasemia (no
trascendencia clínica)

Fracaso renal en
sepsis
Tipos:
según PM, ISM y grado dehidroxietilación (C2:C6)



Hetastarch (0,7):
Hextend: 650 Kd
HES 450: 450 Kd
Hexastarch (0,6):
Esteril: 200 Kd
Pentastarch (0,5):
Elohes: 200 Kd

Los HES son soluciones
polidispersas

La máxima actividad oncótica
se establece entre 69.000 y
200.000 d:

Tetrastrach (0,4)-130 kd:
Voluven
Isohes/Hemohes

Menos de 69.000 = eliminación renal
rápida
Más de 200.000 = lenta metabolización,
acumulación, problemas
Diferencias Genéricas entre
Coloides y Cristaloides
COLOIDES

Menor Incremento de Presión Hidrostática

Aumento de Presión Oncótica del Plasma

Acúmulo en Intersticio si alta Permeabilidad Capilar ¿
fracaso renal, mortalidad …. ?
CRISTALOIDES

Mayor Sobrecarga de Líquidos

Disminución Presión Oncótica del Plasma (dilucional)

Tendencia a Edemas
COMPLICACIONES
Reacciones Anafilácticas
(Multicéntrico; 19.593 pts; Laxenaire et al 1994)
Gelatinas:
 Dextranos:
 Albúmina:
 Almidones:

0,345
0,273
0,099
0,058
%
%
%
(0,006 Treib 1999)
Factores de riesgo independientes:
Gelatinas (OR = 4,81)
Dextranos (OR = 3,83)
Alergias med (OR = 3,16)
Sexo masculino (OR = 1,98)
Calcio
Aumento de la agregación plaquetaria
 Aumento de tiempo de sangrado
 Precipitación de medicamentos
 No permite mezcla con sangre

Poligelina de puente de urea: 6,25 mmol
Poligelina fluida modificada: 0,4 mmol
Voluven: 0 mmol
Coagulación
La alteración de la coagulación se asocia a la
infusión en grandes cantidades de TODOS los
coloides.


Los que más la alteran son los dextranos y los HES de alto
pm
Los HES de pm medio y alto grado de sustitución
(200/0,62) o los de elevada razón de hidroxietilación
(200/0,5/13) alteran más la coagulación que los HES
rápidamente degradables (200/0,5/6) y que las gelatinas.
Riñón





Cristaloides
Salino Hipertónico
Dextranos
Albúmina
Almidones
Riñón
 Aumento
del Fracaso Renal con HES en
sepsis y shock séptico
 Circunstancias:





Afectación renal
Bajo volumen intravascular
Excesivo aporte
Aporte “único” de volumen
Otras variables: VM, vasopresores ...
Aleluya, estamos acabando !!!!
CONCLUSIONES
FLUÍDOS DE REPOSICIÓN
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Cristaloides : Coloides
3:1
2:1
1:1
 SANGRE

COMPLETA y PFC:
No recomendados
 ALBÚMINA:




Aportes empíricos
No mayor incidencia de complicaciones
Acúmulo de albúmina en el intersticio
Futuro ?
 GELATINAS:





Bajo poder expansor y corto tiempo de
acción
Anafilaxia ??
Histamina ??
Calcio ??
Nitrógeno (patrón de AAs) ??
 ALMIDONES
(de 100 a 200 Kd)

Inicio de acción
Duración e intensidad del efecto expansor
Permeabilidad

Fracaso Renal en sepsis ????

Coste/tratamiento


INDICACIÓN
INDIVIDUALIZADA.
EMPLEO CONJUNTO
FUTURO
SMALL VOLUME RESUSCITATION
Practicabilidad:
fácil transporte, infusión rápida, bajo volumen
Eficacia:
efecto volumétrico instantáneo
mejora del GC y la reperfusión
aumento de la presión sistémica (driving pressure)
restauración de la perfusión microvascular
mejora de la función orgánica (renal, PIC ..)
Seguridad:
evitar la sobrecarga de volumen
compatibilidad con terapia convencional
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
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EXPANSORES DE VOLUMEN. UAM