Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
Linfangiectasia Intestinal:
diagnóstico e tratamento
Marcela Lie Kawasaki
Residente de 3° Ano
Introdução

Linfangiectasia intestinal primária é uma enteropatia perdedora
de proteínas congênita e rara

É caracterizada pela malformação nos canais linfáticos levando à
dilatação dos vasos linfáticos da mucosa e submucosa
principalmente do intestino delgado, resultando no vazamento
da linfa para o lúmen intestinal sendo responsável pelo edema,
linfocitopenia, hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia
Current treatment options in gastroenterology (2004) 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
JPGN (2010); vol 50, n° 0
Introdução

Linfangiectasia intestinal secundária é uma Síndrome clínica
similar, mas é causada por outras doenças que danificam ou
obstruem os vasos linfáticos intestinais

Os distúrbios incluem malignidade, fibrose retroperitoneal,
pancreatite aguda, pericardite constritiva, doença do miocárdio,
trauma, doença de Behcet intestinal, sarcoidose, doença de
Crohn, Síndrome de Budd Chiari, doença de Whipple

O tratamanto destes casos é dirigido à causa subjacente ao dano
linfático
Indian J Surg (march-april 2010), 72:149-151
Orphanet Journal of rare Diseases 2008, 3:5
Introdução

Linfangiectasia intestinal (LI) pode ser generalizada ou localizada,
dependendo do local do bloqueio da drenagem linfática

A localização mais comum é no mesentério, seguido pelo
omento, mesocólon, retroperitônio; no intestino delgado e
apêndice são mais raros

O envolvimento de órgãos abdominais é raro e representa 1,6%
dos casos
Indian J Surg (march-april 2010), 72:149-151
Introdução

Em 1961, Waldmann e col. descreveram os primeiros 18 casos
da "Hipoproteinemia hipercatabólica idiopática“, também
chamada de Linfangiectasia Intestinal. Estes pacientes
apresentavam edema associado à hipoproteinemia com baixos
níveis de albumina e gamaglobulina

A etiologia da linfangiectasia intestinal ainda é desconhecida

Forma familiar da doença é rara, mas as anomalias genéticas
ainda devem ser estudadas
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Quadro clínico

Edema periférico é a principal característica clínica (95%). O
grau pode ser variável, de leve a intenso, geralmente simétrico,
incluindo a face e a genitália externa

Moderados derrames cavitários (derrame pleural, pericardite,
ascite quilosa) são comuns e potencialmente fatais

Anasarca raramente pode ocorrer durante todo o curso da
doença
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Jornal Português de Gastroenterologia (janeiro/fevereiro 2010); vol 17
Quadro clínico

O edema ocorre devido a baixa pressão oncótica, resultante da
hipoalbuminemia

A suspeita diagnóstica pode ser feita durante a gestação ou ao
nascimento, com base em imagens de ultrassonografia, que pode
detectar ascite fetal ou linfedema inferior

Em crianças, o diagnóstico geralmente é feito antes dos 3 anos
de idade e pode ter como sintomas, fadiga, dor abdominal,
náusea, vômito, perda de peso, déficit pondero estatural.
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
J Clin Gastroenterol, jan 2010, vol 44
Quadro clínico

A má absorção pode causar deficiência de vitaminas lipossolúveis
e hipocalcemia levando à convulsão

Linfedema é localizado principalmente nos membros inferiores
(pé, tornozelo, panturrilha, coxa raramente) e geralmente é
bilateral. O envolvimento dos membros superiores (mão e
antebraço), mamas e genitália externa também pode estar
presente

Diarréia moderada e descontínua é o principal sintoma digestivo
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Ann Diagn Paediatr Pathol (1998) 2:31-35
Quadro clínico

Esteatorréia

Hemorragia digestiva alta ou baixa, leve ou maciça

Pode ocorrer má absorção se grandes segmentos do intestino
delgado estiverem envolvidos
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Quadro clínico

Íleo mecânico causado pelo edema intestinal que leva ao
espessamento da parede e diminuição do lúmen pode ocorrer

Anemia por deficiência de Ferro é secundária a
perda crônica de sangue pelas múltiplas úlceras não específicas
no intestino delgado

Eritema migratório necrolítico pode ser visto
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Quadro clínico

Síndrome hemolítico-urêmica recorrente

Osteomalácia resultante da deficiência de vitamina D

Cegueira pelo edema de mácula, o qual é reversível

Hipoplasia do esmalte dentário permanente e gengivite podem
ocorrer secundários à linfocitopenia, hipoproteinemia e
hipocalcemia
Orphanet Journal of rare Diseases (2008); 3:5
International J of Paediatric Dentistry (2005); 15:380-384
Quadro clínico

Uma apresentação mais aguda da doença, com sinais e sintomas
que mimetizam a apendicite aguda também tem sido descrita

Uma associação com doença celíaca tem sido relatada em
crianças

Ao exame físico, o paciente pode apresentar uma massa
abdominal no epigástrio que corresponde ao edema intestinal
Int J Colorect Dis (1996); 11:198-199
Diagnóstico

O diagnóstico é confirmado pelos achados endoscópicos e pela
histologia

As características da LI vistas à macroscopia são: vilosidades
distorcidas com pontos leitosos amarelados, nódulos
esbranquiçados na mucosa e submucosa

A densidade da linfangiectasia é variável e o tamanho varia de
milímetros à centímetros
Digestive Endoscopy (2006); 18:141-143
Diagnóstico

A Endoscopia pode revelar um resultado falso negativo quando
a lesão intestinal é focal ou segmentar. Porisso é importante
realizar múltiplas biópsias do intestino. Nesses casos, a cápsula
endoscópica tem a vantagem de detectar a LI, definir sua
localização, assim como medir sua extensão
Digestive Endoscopy (2006); 18:141-143
Diagnóstico

Gupta e col., em 2005, na Índia, demonstraram que a cápsula
endoscópica tem-se mostrado superior à endoscopia
convencional para o diagnóstico de LI pois é um exame não
invasivo, com melhor técnica de imagem para avaliação das
lesões do intestino delgado

Neste estudo foram incluídos 215 pacientes adultos, sendo
realizada endoscopia por cápsula em todos. As indicações para a
realização da endoscopia foram sangramento gastrointestinal
(64%), diarréia crônica (24%) e dor abdominal crônica (12%)
Digestive Endoscopy (2006); 18:141-143
Diagnóstico

Teve como resultado, presença de LI em apenas cinco pacientes
(2,3%)

A endoscopia convencional foi normal em quatro deles. Já a
cápsula endoscópica mostrou alterações características da LI em
todos os pacientes
Cápsula endoscópica com mucosa esbranquiçada e presença de sangue
escuro na mucosa jejunal sugestivos de linfangiectasia
Digestive Endoscopy (2006); 18:141-143
Cápsula endoscópica mostrando mucosa do jejuno
edemaciada e vilosidades esbranquiçadas
Digestive Endoscopy (2006); 18:141-143
Diagnóstico

Alterações histológicas no duodeno, jejuno e íleo:
-
Presença de suco lácteo
Dilatação dos vasos linfáticos da mucosa, submucosa e serosa
com células policlonais normais no plasma
Os vasos linfáticos podem estar dilatados em muitas vilosidades
Edema da mucosa
Não há relatos atrofia vilositária e nem microorganismos nas
biópsias
-
-
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Biópsia duodenal: dilatação importante dos
ductos linfáticos
Diagnóstico
Exames Complementares

Alterações laboratoriais:
-
são alterações indiretas que sugerem o diagnóstico de LI
hipoproteinemia (hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia
com níveis baixos de IgG, IgA e IgM)
linfocitopenia
elevação de alfa1- antitripsina fecal indicando perda de proteína
pelo intestino
testes funcionais de absorção, como por exemplo, D-xilose são
normais na LI
-
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Diagnóstico
Exames Complementares
1)
Cintilografia marcada com albumina (99m Tc-HAS)
-
pode mostrar uma acentuação significativa no intestino, o que
indica perda da proteína na região
o exame deve ser feito por 24h para detectar a perda protéica
pelo intestino, pois pode ser intermitente
tem alta sensibilidade
é capaz de identificar o local da perda protéica (intestino
delgado ou grosso, estômago)
O método da α1-antitripsina substituiu a cintilografia, pois esta
é mais cara e menos disponível
-
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
J Gastroenterol 2001; 36:129–132
Diagnóstico
Exames Complementares
2) Ultrassonografia de abdome
- pode mostrar dilatação do intestino, espessamento difuso das
paredes e edema mesentérico grave e, em alguns casos, ascite
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Diagnóstico
Exames Complementares
3) Tomografia de abdome com contraste
-
-
os achados são semelhantes em adultos e crianças
normalmente há nodularidade, edema e espessamento da parede
do intestino delgado, que são consequências dos vasos linfáticos
dilatados dentro das vilosidades, juntamente com algum grau de
dilatação do intestino delgado, em alguns casos, um sinal de
"halo", devido ao edema
pode ser útil para demonstrar características patológicas e da
distribuição anatômica do envolvimento
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 33, No. 4, October 2001
Diagnóstico
Exames Complementares
4) Linfocintilografia
-
A linfocintilografia é uma ferramenta eficaz para identificar
árvore linfática anormal no membro superior ou inferior e
também para confirmar linfedema, quando as imagens do
membro são anormais
-
No linfedema, a captação de isótopos mostra ausência de
linfonodos visíveis que indica uma obliteração dos linfáticos
periféricos ou vasos linfáticos incapacitantes para o transporte da
linfa até o membro através de vasos linfáticos incompetente
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Diagnóstico
Exames Complementares
-
Enxofre e albumina coloidal são os dois isótopos usados
atualmente na linfocintilografia do membro
- atualmente, a linfocintilografia não é um exame de rotina
e metodologia útil para o diagnóstico de LI
Diagnóstico
Exames Complementares
5) Alteração imunológica
-
Há anormalidades imunológicas envolvendo ambas as linhagens de células B e
T do sistema imunológico
O defeito das células B caracteriza-se por baixo nível de imunoglobulina
(IgG, IgA e IgM) e as respostas diminuídas dos anticorpos
O defeito das células T é caracterizada por linfocitopenia,
rejeição prolongada do enxerto de pele e resposta proliferativa comprometida,
in vitro, de vários estimulantes (antiD3, anti- CD28). Além disso, no sangue periférico são vistos contagens
muito baixas de CD4 + células T, especialmente, CD45RA+ CD62L+,
enquanto que as células de memória CD45R+, estão apenas moderadamente
abaixo do normal. Células CD8, CD45RA + e CD45RO + estão
moderadamente abaixo do normal
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Complicações

Transformação maligna
-
Apenas alguns linfomas associados à LI foram relatados
No estudo de Waldmann e col., em 1972, encontrou-se que de um total de 50
pacientes com LI, três tiveram linfomas malignos, que surgiram 3-25 anos
após o diagnóstico
Alguns linfomas estiveram confinados ao trato gastrointestinal (estômago,
jejuno, duodeno, íleo), ou seja, locais envolvidos pela LI, enquanto que em
outros pacientes a localização era extraintestinal (retroperitônio, mediastino,
osso)
Nos estudos histológicos e imunológicos, apenas os linfomas de células B
(células grandes, pequenas células, centroblástico, imunoblastos) foram
encontrados
A Quimioterapia conseguiu a regressão da enteropatia em apenas dois desses
casos anteriores
-
-
-
-
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Imunodeficiency disease and malignancy (1972), 77:605-628
Complicações



Verrugas cutâneas - associada a imunodeficiência primária ou
ao linfoma
Infecção - embora os pacientes tenham hipogamaglobulinemia
moderada à grave
e linfocitopenia, o risco de infecção bacteriana não é
significativamente elevado e as infecções oportunistas são
incomuns
Transformação gelatinosa da medula óssea - é um
transtorno raro caracterizada pela substituição
de células hematopoiéticas e adipócitos por material amorfo
extracelular composto de mucopolissacarídeos ácidos
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento

O objetivo do tratamento é manter o nível de proteína
plasmática necessário para preservar o volume intravascular e
diminuir o volume extravascular e para reduzir a perda entérica
de proteínas

Outro objetivo seria o de diminuir a perda de imunoglobulinas e
linfócitos para normalizar o sistema imune humoral e celular
com consequente diminuição das infecções e do
desenvolvimento de doenças malignas
J Gastroenterol (2001); 36: 137-137
Tratamento
Dieta com baixo teor de gordura + dieta hiperprotéica
e suplementação de triglicérides de cadeia média (TCM)
1)
-
-
-
É provável que a ausência de gordura na dieta previna o
ingurgitamento dos vasos linfáticos intestinais
com o quilo, o que impede sua ruptura e consequente perda de
proteína e de células T
TCM são absorvidos diretamente na circulação venosa portal e
assim fornecem nutrientes da gordura e evitam o
ingurgitamento dos vasos linfáticos
Depois de algumas semanas deste tratamento, pode ocorrer a
normalização do exames clínico e laboratorial (níveis de
albuminemia, imunoglobulinas e linfócitos)
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento
1) Dieta com baixo teor de gordura + dieta hiperprotéica
e suplementação de triglicérides de cadeia média (TCM)
-
-
Pacientes que não respondem à dieta descrita, a terapia
nutricional enteral (elementar, semi-elementar e dietas
poliméricas) pode ser necessária
Em alguns casos muito graves, deve ser prescrita nutrição
parenteral total
A necessidade de controle dietético parece ser permanente,
porque os resultados clínicos e bioquímicos reaparecem após a
retirada da dieta com baixo teor de gordura e TCM
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento
Dieta com baixo teor de gordura + dieta hiperprotéica
e suplementação de triglicérides de cadeia média (TCM)
1)
-
-
-
A monitoração da doença baseia-se sobre a sua manifestação
clínica predominante, o edema
As análises laboratoriais (albuminemia, contagem de linfócitos,
níveis de imunoglobulina) são obrigatórios quando o edema do
membro inferior torna-se importante
A dose do TCM é de 15 cm³ via oral 3x/dia. Pode ser
misturado com outros alimentos. É contra indicado na
encefalopatia hepática
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5

Estudo retrospectivo incluindo 9 pacientes adultos, com diagnóstico de
linfangiectasia intestinal primária, entre 1985 e 2000
Digestive Diseases and Sciences, vol 50, august 2005, pp. 1467-1470
Os parâmetros abaixo foram avaliados após 6 semanas da introdução
das dietas
Digestive Diseases and Sciences, vol 50, august 2005, pp. 1467-1470
Tratamento
2)
Ácido tranexâmico (antiplasmina)
-
Alguns autores relataram que os pacientes responderam a
antiplasmina (1 g, 3x/dia) mas estas respostas foram
heterogêneas com atenuação da doença
Na LI ocorre aumento da atividade fibrinolítica da mucosa
intestinal aumentando a permeabilidade linfática às proteínas.
Há casos em que o tratamento com antiplasmina resulta na
redução importante da permeabilidade linfática
Em alguns casos, os linfócitos T e imunoglobulinas
normalizaram com essa terapia
-
-
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
J Gastroenterol (2001); 36: 137-137
Tratamento
2) Ácido tranexâmico (antiplasmina)
-
Além disso, a terapia resultou no desaparecimento das lesões
observadas no duodeno
-
Contra indicações: coagulação intravascular disseminada,
hemorragia subaracnóide, hipersensibilidade, déficit na visão
de cores
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento
3) Octreotide
-
Em 1998, Ballinger e Farthing relataram a eficácia do octreotide
em um adolescente de 13 anos com linfangiectasia intestinal
-
O octreotide é um análogo sintético da somatostatina de longa
duração e tem mostrado bons resultados em casos que não
respondem a outros tratamentos
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento
3) Octreotide
-
Até o momento, poucas publicações têm apoiado a participação
de octreotide no tratamento
-
O mecanismo de ação do análogo da somatostatina no trato
gastrointestinal permanece obscura, mas acredita-se que
promove vasoconstrição esplâncnica, diminuição do trânsito
intestinal e inibição da absorção de triglicérides
Tratamento
3) Octreotide
-
-
-
Dose de 150-200 μg, duas vezes ao dia, subcutâneo
Pode levar a melhora clínica, bioquímica e histológica
Octreotide pode ser útil em combinação com uma dieta de baixo
teor de gordura
Efeitos colaterais: náuseas, cólica abdominal, diarréia, flatulência,
hiperglicemia, retardo no crescimento, cálculo biliar, pancreatite
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Primary Intestinal Lymphangiectasia in Children:
Is Octreotide an Effective and Safe Option in
the Treatment?
Sinan Sari, Zeren Baris, and Buket Dalgic
Gazi University, Ankara, Turkey




Estudo realizado entre 1999 e 2008 para avaliar a eficácia do
octreotide como tratamento da LI
13 pacientes com LI primária
Tratamento com octreotide, subcutâneo, 15 a 20 μg/kg 2x/dia,
variou de 3 a 37 meses
Realizada uma segunda EDA em 3 pacientes após 18-24 meses.
À macroscopia houve persistências das características em todos
os casos e à microscopia revelou mucosa duodenal normal em
um paciente
Primary Intestinal Lymphangiectasia in Children:
Is Octreotide an Effective and Safe Option in
the Treatment?
Sinan Sari, Zeren Baris, and Buket Dalgic
Gazi University, Ankara, Turkey
JPGN Volume 50, Number 00, Month 2010

Houve diminuição da perda de proteína nas fezes em todos os
pacientes

Albumina sérica normalizou em 3 pacientes

Foi observado pancreatite como efeito adverso em apenas um
paciente após uso de octreotide por 37 meses
Tratamento
4) Cirurgia
- ressecção do intestino delgado é útil nos casos raros em que a LI
é segmentar e localizada (duodeno) e paliativo nos casos graves
-
pode ser realizada uma derivação peritônio venoso para diminuir
a ascite maciça
-
derrame pleural recorrente e/ou volumoso pode levar a
pleurectomia cirúrgica unilateral ou bilateral ou pleurodese com
talco
Current Treatment options in gastroenterology (2004); 7:3-6
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento
5) Corticosteróides
- Os esteróides foram prescritos para pacientes com linfangiectasia
intestinal secundária à doença inflamatória com eficácia variável
e também para o lúpus eritematoso sistêmico em pacientes com
enteropatia perdedora de proteínas
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
Tratamento
6) Infusão de albumina
-
É um tratamento sintomático proposto para pacientes com
derrame seroso importante ou edema de membros inferiores
desconfortável
-
Suplementação de albumina intravenosa pode ser útil para
reduzir o edema e diminuir a albuminemia, mas sua eficácia é
transitória, resultante do vazamento de linfa persistente no
lúmen intestinal
Orphanet Journal of rare Diseases (2008), 3:5
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Diagnóstico