Maria Victoria Zunzunegui
Université de Montréal
1
Plan
 El proceso de discapacidad en las personas mayores:
Situación actual y proyecciones
 La prevención de la discapacidad: posibles acciones
basadas en los determinantes sociales de la OMS
 Las políticas para un envejecimiento activo
2
El reto del envejecimiento
poblacional
 La esperanza de vida aumenta pero no
sabemos todavía si estos años agregados a la
vida serán años de discapacidad o años en
buena salud.
 En esta conferencia presentaré resultados de
investigación que permiten acercarse a una
respuesta para la situación española y dar
orientaciones para la promoción de un
envejecimiento activo.
3
ESPERANZA DE VIDA EN ESPANA
Situación anterior: Esperanza de vida en 1960=70 años
Tres escenarios para la situación actual y futura:
Esperanza de vida en 2007 =81 años
Expansión de la esperanza de vida con expansión de la morbilidad/discapacidad
Expansión de la esperanza de vida con equilibrio dinámico:
expansión de la morbilidad/discapacidad pero comprensión de la discapacidad grave
Comprensión de la morbilidad/discapacidad y de la discapacidad grave
Sin
discapacidad
Con
discapacidad moderada
Con
discapacidad
grave
4
5
Cambios demográficos
 La mortalidad disminuye (mejora de las condiciones
de vida, prevención y tratamiento),
 La fertilidad disminuye
 La esperanza de vida aumenta.
6
Proyecciones demográficas: Porcentaje
de la población mayor de 65 años
Fuente: Lafortune G. OECD 2009
7
Proyecciones demográficas: Porcentaje
de la población mayor 85 y más
Fuente: Lafortune G. OECD 2009
8
Entre 2005 y 2030
 La población mayor de 65 años aumentará en un 49%
en España, 38% en Italia y 57% en Japón
 La población de 85 y más años se duplicará en España,
se multiplicará por 2,25 en Italia y por 3,22 en Japón
9
PROCESO DE DISCAPACIDAD
Trastornos
crónicos
Limitaciones de
la movilidad
Deterioro
cognitivo
Depresión
Discapacidad
10
Simulación de limitaciones de la movilidad
2005 y en 2030: Tasas estables .
Población (millones)
Población con limitaciones de
movilidad (millones)
2 millones
Sobre un total de 44 millones (población estable)
4,4 millones
11
Simulación de limitaciones de la movilidad en 2005 y en
2030: Disminución de tasas en menores de 85 años,
mantenimiento de tasas en mayores de 85 años.
Población (millones)
Población con limitaciones de
movilidad (millones)
2 millones
Sobre un total de 44 millones (población estable)
3,4 millones
12
Simulación de limitaciones de movilidad
2005, 2030: Disminución en tasas para mantener el número
total de personas con limitaciones de movilidad
Población (millones)
Población con limitaciones de
movilidad (millones)
2,2 millones
Sobre un total de 44 millones (población estable)
2,2 millones
13
Cambios en el porcentaje de personas con
pérdidas de movilidad observados en el estudio
Envejecer en Leganés entre 1993 y 1999
y cambios que serían necesarios para conseguir
estabilizar el número absoluto de personas con
limitaciones de movilidad en 2030
Leganés 1993
Leganés 1999
Reto 2030
65-74
15
9
7
75-84
40
30
17
85+
60
60
30
14
Examinemos los resultados de investigación
15
Prevalencias de Limitaciones de movilidad,
Leganés 1993 y 1999
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
1993
1999
64 65 67 68 69 70 71 72 73 75 76 77 78 79 80 82 83 85 86 88 91
Edad
16
Discapacidad en actividades básicas de
la vida diaria, Leganés 1993-1999
1.00
0.90
0.80
0.60
1993
1995
1997
1999
0.50
0.40
0.30
1993
1999
0.20
0.10
95
90
88
87
86
85
84
83
82
81
80
80
79
78
77
76
76
75
74
73
73
72
71
71
70
69
68
67
67
66
65
0.00
64
Probability of ADL disability
0.70
Age
17
Resultados importantes
 En Leganés hemos observado disminuciones en
prevalencias de limitaciones de movilidad y en
prevalencias de discapacidad en las Actividades
Básicas de la Vida diaria a cada edad antes de los 88
años.
 También se han observado estas disminuciones para
cada edad (incluso después de los 80 años) en Estados
Unidos y en la mayoría de los países de la OECD.
18
Prevalencia de dependencia grave
Gloucester, United Kingdom
Hombres
IP Donald et al. Age and Ageing 2010;39:347-352
Mujeres
19
Distribución de la dependencia en el grupo de
edad de 85 a 89 años: Gloucester, Reino Unido
Hombres
IP Donald et al. Age and Ageing 2010;39:347-352
Mujeres
20
Puntos claves
 La manifestación de la discapacidad se retrasa y se
concentra en edades muy avanzadas.
 Sin embargo, los cambios en la estructura de edad
llevan a un aumento de la población mayor de 65 años
y en especial de los mayores de 85 años.
 Por tanto, es posible que en una población concreta, el
número total de años vividos en discapacidad
aumente.
 Estabilizar el número de personas con discapacidades
requiere PREVENIR la discapacidad.
21
PROCESO DE DISCAPACITACION
Trastornos
crónicos
Limitaciones de
la movilidad
Deterioro
cognitivo
Depresión
Discapacidad
22
Envejecimiento y trastornos crónicos
 El riesgo de trastornos crónicos aumenta con la edad
 Con frecuencia se asegura que el alargamiento de la
esperanza de vida acarreará un gran aumento de las
enfermedades degenerativas que acompañan a la vejez
 ¿Es esto un dogma inamovible? ¿Todos los trastornos
crónicos terminan en discapacidad grave?
 Veamos algunos resultados de investigación basados
en los DALYs (Disability adjusted life years)
23
DALY: Medida del impacto de los
trastornos crónicos
 Para cuantificar el impacto de los trastornos crónicos
en la calidad de vida, la OMS propuso la utilización de
DALY’s (disability adjusted life years lost), años
perdidos ajustados por discapacidad.
 Los DALY’S son los años de vida perdidos por fallecer
de una enfermedad más los años adicionales que la
persona pierde por mala salud o discapacidad.
 Un DALY es un año en buena salud que se pierde por
discapacidad o defunción.
24
DALY’s perdidos en Canadá en 2004
25
Impacto de los trastornos crónicos
principales según DALY, Canadá 2004
Categoría
Mortalidad
Morbilidad
Cancer
85%
15%
Cardiovascular
79%
21%
Diabetes
37%
63%
Respiratorias
33%
67%
Neuro-psiquiátricas
8%
92%
Músculo-esqueléticas
7%
93%
Organos de los sentidos
0%
100%
Referencia: Spasoff R. OPS. Conference on Chronic Diseases: The real epidemic,
Washington 26 de Enero 2011
26
Tipos de enfermedades
 Enfermedades con alta mortalidad
 Cancer
 Aparato circulatorio (corazón, cerebrovascular)
 Diabetes
 Enfermedades respiratorias (EPOC)
 Enfermedades con alta morbilidad y discapacidad
 Enfermedades neuro-psiquiátricas (depresión,
demencia)
 Enfermedades musculo-esqueléticas (artritis,
osteoporosis)
 Enfermedades de los sentidos: visión, oído.
Prevención
27
Otra manera de estudiar el impacto de los trastornos crónicos
es examinar la proporción de la esperanza de vida
que está libre de discapacidad
28
Esperanza de vida sin y con
discapacidad: Hombres
España
Suecia
DFLE= Disability free life expectancy; D-LE= Life expectancy with disability
29
Esperanza de vida sin y con
discapacidad: Mujeres
España
Suecia
DFLE= Disability free life expectancy; D-LE= Life expectancy with disability
30
31
Una posible hipótesis de trabajo
 Las tasas de mortalidad por enfermedades vasculares y
por cancer son inferiores en España que la media
Europea:
 Enfermedad isquémica de corazón: 70% por debajo de la
media de la Union Europea
 Cancer: 11% por debajo de la Unión Europea.
 Es posible que en España un mayor número de
personas lleguen a edades avanzadas y que estas
personas manifiesten trastornos crónicos
discapacitantes .
32
Mortalidad por enfermedad isquémica de corazón
33
Soluciones para disminuir el número de
personas mayores con discapacidad
 Disminuir el número de personas mayores
(IMPOSIBLE)
 Disminuir el riesgo
PREVENCIÓN
 ¿Prevención de las enfermedades discapacitantes?
 No sabemos como hacerlo pero tenemos algunas pistas
gracias a los resultados de investigación.
34
35
Enfoque de la OMS
sobre los determinantes sociales de la salud
Mejorar las condiciones de vida: enfoque de
trayectoria vital.
2. Luchar contra la distribución desigual de poder,
dinero y recursos : Reducir las desigualdades sociales
y desigualdades entre hombres y mujeres
3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar
el efecto de las intervenciones.
1.
36
La salud y la capacidad funcional en la vejez
se construyen
a lo largo de la vida
37
¿Cuando se empieza a envejecer?
 Después de la concepción, de las primeras divisiones
celulares?
 Al nacer?
 En la edad adulta?
 Hay discusión….pero todos estaríamos de acuerdo en
que se empieza a envejecer antes de cumplir los 65
años, o los 67 años..…
 En consecuencia, deberíamos estudiar el
envejecimiento a lo largo de la vida
38
39
Porcentaje de personas de 53 años con funcionamiento físico bajo y alto,
Según la educación de la madre y la ocupación del padre cuando la persona tenía 4 años
Guralnik JM et al, Journals of Gerontology 2006;61A:694-701
40
Las probabilidades de deterioro cognitivo en la vejez
según la acumulación de la desventaja social a lo largo de la vida.
Infancia rural, bajo nivel educativo, ocupación manual e ingresos insuficientes
Nguyen CT et al. Journal Aging and Health 2008;20:347
41
La importancia del dinero, la educación y las redes
sociales
42
43
Porcentaje de hombres
y mujeres con limitaciones
funcionales,
Segun el nivel de pobreza,
Estados Unidos
44
Pérdidas cognitivas y demencia
 Proceso degenerativo que comienza muchos años, ó
quizás décadas, antes de que se pueda diagnosticar.
 Posibilidades de prevención (Jaffe K, JAMA. Nov
2010;304(17):1952-1953 ):
 Estilo de vida activo y
 Reducción de enfermedades cardiovasculares.
 Pero hay más…educación y redes sociales
45
En Leganés
Alvarado, B. E., Zunzunegui, M. V., Del Ser, T., & Beland,
F. (2002).
Cognitive decline is related to education and occupation
in a Spanish elderly cohort.
Aging Clinical and Experimental Research, 14(2), 132-142.
46
47
Puntuación cognitiva según escolaridad
Scale range = 0-89
48
La escolaridad es el principal predictor
de las trayectorias cognitivas.
El genotipo ApoE4 es potencialmente importante
entre los que han completado más de 8 años de
escolarización
49
50
Trajectorias de función cognitiva en
personas mayores de 65 en Leganés
51
Trayectorias de función cognitiva para los individuos de la cohorte Envejecer en Leganes
Highest levels of social
integration curves are
dotted lines
Lowest levels of
social integration
are continuous
lines
Integración social: salidas a la plaza, centro de tercera edad, centro religioso, y ser
miembro de una asociación
52
53
54
Incidencia de discapacidad en
actividades diarias en el estudio CLESA
55
It is difficult to ignore the powerful
influence of the social environment,
through shared traditions, conventions and
norms, on shaping our social behaviors and
the meaning of our social interactions.
It seems quite reasonable to hypothesize, as
they do in their paper, that this context may
well affect the extent and nature of the
interrelationships between social
engagement and successful aging.
The approach of cross-national comparisons
is a very useful beginning, and should
provide the impetus for more investigation
along these lines.
Es difícil ignorar la poderosa influencia
del contexto, a través de tradiciones,
convenciones y normas,
en la conformación de los
comportamientos sociales y el
significado de nuestras interacciones
sociales.
Parece razonable formular
la hipótesis, como hacen los autores de
este trabajo, de que el contexto puede
afectar la magnitud y la naturaleza
de las asociaciones entre
los vínculos sociales y el envejecimiento
con éxito.
Editorial, by Mendez de Leon on our paper
using CLESA data
56
Los hombres y las mujeres presentan diferencias en sus
formas de envejecer
57
Desventaja de las mujeres mayores
 Convivencia = Mayor proporción viven solas
 Inseguridad económica
 Mayor carga de cuidados familiares
 Mayor prevalencia de trastornos crónicos
 Mayor prevalencia de discapacidad
58
Exceso de morbilidad y
discapacidad en mujeres
 ¿Sexo o género? ¿Biología o sociedad?
 El mayor riesgo de deterioro cognitivo se explica por las
diferencias educativas.
 Aspectos de sexo y género parecen contribuir al riesgo de
pérdidas de movilidad
 Las mujeres tienen mayor prevalencia de trastornos
crónicos.
 Para muchos trastornos crónicos, el impacto en la
discapacidad es mayor en mujeres que en hombres con
la misma condición.
 La mortalidad de los hombres es mayor a cada edad.
59
Prevalencia de limitaciones de movilidad en
ciudades de América Latina
(estudio SABE, mayores de 60 años)
60
Prevalencia de alta sintomatología depresiva en
ciudades de América Latina
(estudio SABE, mayores de 60 años)
61
Resultados recientes
 La mayor prevalencia de artritis en mujeres explicó el
30% del exceso de discapacidad en mujeres
comparadas con hombres de su misma edad y
condiciones de vida.
 La mayor prevalencia de obesidad en mujeres explicó
el 12% del exceso de discapacidad en mujeres
comparadas con hombres de su misma edad y
condiciones de vida.
 Ademas, las mujeres con artritis tienen mayor riesgo
de discapacidad que los hombres con la misma
condición.
Whitson et al. Journals of Gerontology 2010;61A:694-701
62
Relación entre depresión y estado civil en
mayores de 65 años, Québec, Canada
63
CONCLUSION
Aunque los avances médicos son importantes, los resultados que he presentado
me llevan a concluir que para lograr un envejecimiento activo tenemos que
actuar en la sociedad y al margen del sistema sanitario.
Deberíamos luchar contra las desigualdades sociales y de género y adoptar
políticas valientes que:
•disminuyan la pobreza,
•aumenten el nivel educativo de la población,
•afecten a todas las edades,
•tengan en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres,
•favorezcan una alimentación sana y costumbres saludables,
•promuevan la integración social de los mayores y
•consigan la movilización ciudadana para lograr un envejecimiento activo.
Quizás estemos haciendo lo contrario, apartando a los mayores
y a los niños de las vidas de adultos ocupados y construyendo
sociedades para el beneficio de las edades económicamente activas.
64
65
El envejecimiento activo no es una elección
individual sino una INNOVACION SOCIAL:
La acción intersectorial
66
Historia natural de los trastornos crónicos
TIEMPO
Exposición
Inicio
biológico
Diagnóstico
Discapacidad Muerte
Promoción de la
salud
Actuar sobre determinantes sociales y ambientales
Prevención
Prevención
Primaria
Sobre comportamientos
individuales
Prevención
secundaria
Diagnóstico précoz
Prevención
terciaria
Minimizar consecuencias,
Prevenir discapacidad
67
Promoción de la salud
 Enfoque multisectorial (fuera del sector salud)
 Doble estrategia:
 Modificación de comportamientos individuales
 Implantación de cambios en el medio fisico y social, que
es donde se conforman los comportamientos
individuales (ejemplos: cambios en legislación que
promueva la salud: leyes laborales, sistema educativo,
vivienda, transporte…)
 Enfoque de « abajo a arriba »: la sociedad civil está
implicada en la definición de los problemas y las
soluciones.
68
Implementar intervenciones ambientales para
prevenir la discapacidad
 La discapacidad no es un atributo individual
 Depende del medio físico y social
 Las tasas de discapacidad no dependen sólo de la
morbilidad sino del contexto físico y de la
disponibilidad de ayudas técnicas y de terceras
personas.
 Ejemplos:
 a) Tener ascensor o vivir en una calle con aceras en
buenas condiciones;
 b) Tener companía para salir a la calle.
69
Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre
Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
 Las políticas que disminuyan los ingresos de las
personas mayores aumentarán la pobreza,
deteriorarán su salud, la calidad de su alimentación y
su nivel de participación social y actividad física, con
consecuencias negativas para su capacidad funcional y
con un previsible aumento de la dependencia. Por el
contrario, las políticas que tengan como objeto la
erradicación de la pobreza en la vejez tendrán como
consecuencia una disminución de la dependencia.
Zunzunegui MV & Béland F. Gaceta Sanitaria 2010;24(suppl 1):68-73
70
Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre
Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
 Se necesitará mejorar la eficiencia de los servicios de
salud y sociales hacia la dependencia por medio de una
mayor integración entre ambos sistemas de servicios.
Es particularmente urgente la integración de servicios
sanitarios y sociales a personas dependientes en el
desarrollo de la Ley de Promoción de la Autonomía.
71
Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre
Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
 Las políticas de empleo deberán tener en cuenta los
efectos de los puestos de trabajo en la salud de las
personas mayores y se deberá adaptar el medio laboral
a las necesidades de los trabajadores mayores.
72
Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre
Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
 El gobierno central, Comunidades Autónomas, y
entidades locales deben coordinar acciones para
proteger la dieta mediterránea mediante aspectos
legislativos, desarrollo de políticas, programas, y
campañas en medios de comunicación, y asociaciones
de la sociedad civil.
73
Propuesta para las entidades locales
Dos temas prioritarios serían
1) Promoción de la marcha y otros medios de transporte
activo como forma de integrar la actividad física en la
vida cotidiana;
2) Favorecer la participación de las personas mayores en
los órganos de decisión de las entidades locales y
favorecer las asociaciones comunitarias con
participación de personas mayores.
74
Ciudades amigas de los mayores
 Iniciativa de la OMS
 Una ciudad amiga de los mayores:
• reconoce la gran diversidad entre las personas mayores
• promueve su inclusión y su contribución en todas las areas de la vida comunitaria
• respeta sus decisiones y sus estilos de vida
• anticipa y responde de forma flexible a las necesidades y preferencias relacionadas
con la edad
 En una comunidad amiga de los mayores hay una cultura de inclusión
compartida por las personas de todas las edades y competencias.
 Se diseñan políticas, servicios y estructuras relacionadas con el medio
físico y social para facilitar que las personas mayores envejezcan de
forma activa.
 Que vivan con seguridad, disfruten de buena salud y continuen
participando activamente en la sociedad.
75
Conclusion
 ‘………There is more to health than health care. Where we live, work, learn, and play can
affect our health more than what happens in the physician’s offıce.
 Yet, ask our national leaders “What determines health?” and you’ll hear about access to
health care. As vital as health care and healthcare reform are, they are just part of the
answer. Over the past few years, more and more attention has focused on the social
factors that are important determinants of how healthy we are.
Examining these factors—the relationships between how we live our lives and the
economic, social, and physical environments that surround us—reveals just how
connected our health is with how we live, where we live, and the world into which we were
born.
 While medical care is vital to treat disease once diagnosed, it turns out that prevention
requires a much broader approach than the medical model suggests. Some factors that
affect health are within our control, but many are not…..”
From the Robert Wood Johnson Foundation (Risa Lavizzo-Mourey), Princeton,
New Jersey; Department of Society, Human Development, and Health, School
of Public Health, and Department of African and African American Studies,
Harvard University (David R Williams), Cambridge, Massachusetts
76
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Procesos degenerativos de la salud y alar