Manejo de la TBC latente en
pacientes con tratamientos
biológicos
Dra. MªCarmen Nicolau Laparra.
Servicio Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios - Alcoy
Tratamiento biológico
Anti- TNF α
Antag IL-1
Infliximab
Anakinra
(casos
Etarnecept
aislados)
Adalimumab
Certolizumab pegol
Golimumab
-
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Antag IL-6
Depleccion de
celulas B
Moduladores
linfocitos B-T
Citocinas
recombina
ntes
Tolicizumab
Rituximab
Ocrelizumab
Epratuzumab
Belimumab
Abatacept
Interferón
Moléculas sintéticas relacionadas con la respuesta inmunitaria.
-
Ac monoclonales, receptores solubles, citocinas o antagonistas de las citocinas.
-
Enfermedades autoinmunes, reumatológicas (AR, espondiloartropatías, artritis
psoriásica), digestivas (EII), dermatológicas (psoriasis), linfomas.
-
Efectos adversos:
-
Reacciones transfusionales, inducción de autoimnunidad, enfermedades
desmielinizantes, efectos cardiovasculares, neoplasias, mycobacterias y otras
infecciones  anti TNF α
TNF-α
-
Fármacos anti TNF α
-
Aumentan el riesgo de reactivación de TBC latente (2º y 5º mes de tto).
Infliximab y adalimumab > etarnecept.
TBC extrapulmonar y diseminada.
Aumento de infecciones por mycobacterias no tuberculosas.
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Anti-TNF-α y tuberculosis. Epidemiología.
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• Estados Unidos (AERS). Año 1998-2002:
(Adverse Event Reporting System. FDA)
- 5.2 a 6.8 casos/100.000 hab.
- IFX o ETC  54 a 28 casos/100.000 hab respectivamente.
•
España (BIOBADASER). Año 2000:
(Base de Datos de Productos biológicos de la Sociedad Española de Reumatología)
- 23 casos/ 100.000 hab
- IFX o ETC  1900 casos/100.000 hab
 Reducción de 74% de casos de TBC tras aplicación del
despistaje de TBC latente.
Tuberculosis en España. Situación actual.
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TBC latente y tto con anti TNF
-
Despistaje
a
todos
los
pacientes
(BIOBADASER)  descartar TBC latente.
previo
tratamiento
- Historia clínica
- Exposición previa, ADVP, VIH, nacimiento o viaje a región
geográfica de alta prevalencia, historial laboral.
- Exploración física
- Prueba de la tuberculina (Mantoux)
- ≥ 5 mm
- Booster
- > 55 años y vacunados con BCG.
- 7-10 días.
- No aceptada por todos los grupos.
- Rx de tórax
- Descartar TBC activa o residual.
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s
Prueba de la tuberculina I
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-
Prueba estándar  diagnóstico de TBC latente.
-
Extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos,
esterilizado y concentrado  PPD (purified protein derivate)
-
El PPD  proteínas comunes a m. tuberculosis, vacuna de BCG y algunas
mycobacterias ambientales.
-
Técnica de Mantoux o intradermorreación 
-
-
Inyección intradérmica en cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de PPD, a la
dosis de 2 UT.
Lectura a 48-72 horas.
Medir el diámetro transversal de la induración respecto al eje longitudinal del
antebrazo.
No permite distinguir entre infección y enfermedad.
Prueba de la tuberculina II
 Falsos positivos  vacunados BCG, otras mycobacterias.
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IGRA (interferon-gamma release assays) I
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-
QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) y T-SPOT.TB assay (S).
-
Detección de INF-gamma en sangre 
- Se libera ante la estimulación de células T sensibilizadas con Ag
específicos de m. tuberculosis.
IGRA (interferon-gamma release assays) II
-
Vacunados por BCG ni otras mycobacterias
-
-
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Excepto M.leprae, M.avium, M.intracellulare, M. marinum, M. kansasii.
Inmunodeprimidos?
- Incorporan controles para detectar anergia (falsos negativos).
- Metaánalisis en pacs VIH  misma eficacia que Mantoux.
(Satin M. et al. PLoS One 2012;7:e32482)
- Necesidad de más estudios.
-
IGRA o Mantoux negativo no excluyen infección TBC.
Ventajas
- Objetivas
- No hay visita de lectura
- Fáciles de estandarizar
- Privacidad
Inconvenientes
- Mayor coste
IGRA (interferon-gamma release assays) III
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• Guías Americanas (CDC) 2010
- Uso indistinto de Mantoux o IGRA (tb guias pre-tto).
- Se prefiere IGRA: vacunados con BCG, individuos que no vuelven
en la visita para leer el Mantoux.
- Se prefiere Mantoux: niños menores de 5 años.
- Usar ambos, cuando el primer test es negativo y se trata de
población de alto riesgo (inmunodeprimidos…)
• Guías Europeas (ECDC) 2011
- IGRA no sustituye al Mantoux.
- En inmunodeprimidos y vacunados  uso conjunto de Mantoux e
IGRA puede ser beneficioso.
IGRA (interferon-gamma release assays) IV
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Domenech et al. Recomendaciones GETTECU (Grupo
Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis
ulcerosa) -2005. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28:126-34
Lopez San Roman A et al. GETTECU 2006. Gastroenterol
Hepatol 2006;29:81-4.
IGRA (interferon-gamma release assays) V
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SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica
Ruiz Manzano et al. Normativa sobre diagnóstico y
tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol.
2008;44:551-6.
Quimioprofilaxis
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- Indicaciones:
- Mantoux ≥5 mm o Booster positivo.
- TBC antigua en Rx tórax o antecedente
epidemiológico de exposición TBC aunque Mantoux
negativo (USA).
- Tratamiento:
- Isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg durante 9
meses.
- No iniciar el tratamiento anti-TNF-α hasta pasado al
menos 1 mes desde el inicio de la profilaxis.
Seguimiento durante el tto anti-TNF α
-
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TBC activa durante el tratamiento
- Interrumpir tto anti-TNF  empeoramiento paradójico.
(reconstitución inmune – corticoides)
- Tratamiento antiTBC estandar.
- Valorar otras terapias no biológicas.
- Necesidad de seguir con biológicos  iniciar una vez se asegure la
mejoría de la TBC (2 meses; aconsejable finalizar tto) y extremar la
vigilancia.
-
Repetición del mantoux durante el tratamiento
- No consenso.
- Algunos autores recomiendan repetición anual.
(Furst, Crum, Cush 2005)
- Gran variabilidad de los test.
- Aparición de enfermedad TB activa  clínica, hallazgos de laboratorio…
- Probablemente no útil Mantoux ni IGRA.
The Jorunal of Rheumatology 2013; 40:12
Conclusiones
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1. Biológicos  gran avance en enfermedades inflamatorias.
Efectos secundarios  aumento de incidencia de TBC (anti-TNF-α).
-
Altas tasas de TBC en nuestro país.
1. Cribado pre-tratamiento con anti-TNF- α (BIOBADASER).
2. Historia clínica, exploración física, Mantoux-Booster, Rx tórax.
3. Nuevos métodos: IGRA (INF-gamma)  no sustituye al Mantoux.
Vacunados e inmunodeprimidos?
1. TBC latente  isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg (9 meses).
2. No iniciar el biológico hasta pasado por lo menos 1 mes del inicio de la
profilaxis.
3. Si TBC activa durante el tratamiento biológico  suspender y revalorar.
4. Durante el tratamiento con biológico no consenso  no parece útil la
seriación con Mantoux o IGRA (clínica).
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