Esclerosis Múltiple
ELENA NAVAS ARMERO
MARZO 2006
Introducción
• La Esclerosis Múltiple fue
diagnosticada por primera vez en
1849 por Jean-Martin Charcot.
• La descripción más antigua
conocida data del siglo XIV en
Holanda.
• El nombre de “Esclerosis Múltiple”
engloba lo más característico de esta patología:
- esclerosis (término griego) que describe el cicatrizado o
endurecimiento
- múltiple por el elevado número de lesiones que aparecen
Definición
• Enfermedad progresiva que se caracteriza por la
presencia de inflamación crónica
• Cursa con la aparición de lesiones inflamatorias
focales (placas) en la sustancia blanca cerebral
• Lo más llamativo es la pérdida de mielina
(desmielinización) y gliosis (cicatrización)
• Es una de las causas +frecuentes de alteraciones
neurológicas del adulto joven
Características anatomopatológicas
 La EM debe su nombre a las múltiples áreas de
cicatrización que se observan cuando se estudia
macroscópicamente al cerebro.
 Estas lesiones, llamadas placas, son áreas grises o
rosadas, bien delimitadas que se distinguen fácilmente
de la sustancia blanca que las rodea.
 Afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca
periventricular del cerebro, cerebelo y médula espinal.
 Las lesiones están distribuidas por todo el SNC
 Las placas de desmielinización son de dos tipos
dependiendo de de la actividad de la enfermedad
1- la lesión aguda el fenómeno patológico fundamental
es la inflamación
2- la lesión crónica destaca por una desmielinización
porgresiva que se acompaña de degeneración axonal y
macrófagos y cl. de microglía
de gliosis.
Manguitos perivenulares con
infiltración del tejido por células
mononucleares (LT y macrófagos) y
desmielinzación
que retiran restos de mielina y
se produce una proliferación
simultánea de astrocitos
(gliosis)
 La desmielinización es selectiva (respeta los axones)
aunque también pueden encontrarse una destrución
axonal parcial o total.
 A veces se observa una remielinización parcial
(placas sombra). En la mayoría de las lesiones no se
produce una remielinización significativa.
 Los síntomas precoces de la EM son porducidos por
la desmielinización.
CONDUCCIÓN NORMAL
CONDUCCIÓN FIBRA DESMIELINIZADA
Fisiopatología
En las primeras fases se produce una disminución de la
densidad y apertura de los canales de Na+ internodales,
Conduce a que en la inflamación provocada por el edema
resultante se liberen productos inmunes de la célula
(citoquinas y productos de adhesión) y otros productos
como el óxido nitroso (NO) enlentezcan la conducción del
impulso nervioso a través de los axones,
desmielinización y los síntomas propios de la enfermedad.
 La recuperación de las funciones cerebrales
primero: resolución del edema, los
cambios del pH y la disminución de la
inflamación,
a largo plazo: por la recuperación de los
canales de Na+.
 Las nuevas placas de mielina que se producen no
son iguales a las originales en cuanto a su estructura,
con internodos más cortos y mielina más fina, lo que
origina las secuelas de la enfermedad.
-
DESMIELINIZACIÓN
Disminución velocidad de la
conducción axonal (bloqueo
variable)
*el bloqueo podría producirse
en respuesta a Tª o
alteraciones metabólicas
Fluctuaciones de la función
que varía con la hora el día y el
empeoramiento tras Tª .
+
Generación de impulsos
ectópicos anormales
entre axones
desmielinizados
Podría ser la responsable
del síntoma de Lhermitte,
de los síntomas paroxísticos
o de las parestesias
Etiologia
• La causa de la EM permanece hoy desconocida
• Hipótesis mas aceptada: es el resultado de una
determinada predisposición genética y de un factor no
conocido que provocaría la formación de células T
autorreactivas.
• Es una enfermedad inflamatoria autoinmune mediada
por LT autorreactivos contra los componentes de la
mielina
• Reacción autoinmune que desencadenaría la reacción de
inflamación y desmielinización.
Respuesta Inmune
CD4+
activados
adhieren Superficie de las cl
endoteliales de los
vasos del SNC
atraviesan
BHE
Migran al SNC
Amplificación de la respuesta inmune tras el
reconocimiento de antígenos específicos en las cls
presentadoras de antígenos que se acompaña de otros
factores como autoanticuerpos y citoquinas.
Presentación de Ag específicos:
Formación del complejo trimolecular (LT,
ag y CPA (HLA clase II)
Ac contra los Ag de la sustancia blanca (Ag
contra la proteina básica de la mielina) y contra
oligodendrocitos
Inmunidad celular
(citotoxicidad)
Inmunidad humoral
(Activación
macrofagos, microglía)
DESMIELINIZACIÓN
Complemento
(citolisis)
 Las evidencias que apoyan esta hipótesis:
- En el examen histopatológico de las placas es típico
encontrarse con LT, LB, macrófagos
- IgM e IgG en el LCR
-LT autorreactivas frente a la mielina (PBP y PPL) se
encuentra en las placas, en el LCR y en sangre
-En las lesiones de la EM activación de los LT colaboradores,
expresión de interleuquinas (IL-12, IL-18), IFN 
-El riesgo de desarrollar una EM está asociado a ciertos
alelos de clase II del CMH, locis involucrados en la
activación y regulación de los LT
-La progresión de la EM se reduce con fármacos
inmunomoduladores
Otros patrones
I-Ia desmielinización mediada únicamente por Ac
II dying-back, por apoptosis de oligodendrocitos
III pérdida progresiva de oligodendrocitos
IV destrucción de los precursores de los
oligodendrocitos
V destrucción de la mielina con preservación de
oligodendrocitos.
Factores virales
infección vírica > vacuna
 Recaidas después de infecciones inespecificas:
1- similitud molecular entre algunos virus y los Ag de
la mielina que desencadene los brotes o
2- que algunos virus actúen como superantígenos
capaces de activar a los LT
Correlación + entre el riesgo de sufrir la EM y un nivel
socioeconómico alto
refleja mejores medidas
sanitaria y una exposición más
tardía al agente infeccioso
Podrían estar implicados virus de Epstein Barr,
Poliomelitis, Sarampión, Herpes Simple, Varicela, Influenza
Factores geográficos
 Adultos jóvenes. La incidencia  hasta 35 años
 El factor desencadenante antes de los 15-16 años
 Mujeres : Varones
2:1
 Población blanca >>>>>>> asiática, africana o india
 Relación entre la latitud y el riesgo de EM: del
sur al norte.
 Las áreas de mayor prevalencia (60/100 000)
incluyen Europa, sur de Canadá, norte de EEUU,
Nueva Zelanda y sureste de Australia
Otros factores ambientales
 Tabaco
 Mes de nacimiento (mayo >> noviembre)
Factores genéticos
 Riesgo para gemelos dizigóticos = hermanos (3-5%) y
para gemelos monozigóticos  (20%)
 Se asocia significativamente con los determinantes
antigénicos HLA de clase II: HLA-Dw2 y HLA-DR2,
particularmente con los haplotipos DRw15, DQw6 y
Dw2.
Manifestaciones clínicas
Depresión
Deterioro
cognitivo
Neuritis
óptica
Parestesias
acorchamiento
 Signo de L´hermitte, sensación de calambre
eléctrico que desciende por la espalda a los miembros
inferiores al flexionar el cuello
 Dolor, neuralgia del trigémino, dolor de espalda
 Vértigo
 Nistagmo
 Fenómeno de Uhthoff, Pequeños aumentos de la
temperatura corporal pueden empeorar temporalmente
los síntomas y signos pre-existentes
 Síntomas paroxísticos, contraciones tónicas
musculares dolorosas de uno o dos miembros, tonco, y la
cara
Formas evolutivas
EM recurrente-reminente, se caracteriza por crisis
recidivantes seguidas de una recuperación completa,
parcial o nula. No hay progresión las recaidas.
Caracteriza las primeras fases de la enfermedad
EM secundaria progresiva: la enfermedad sigue en un
principio un patrón remitente-recurrente pero con el
tiempo se hace progresivo Se diferencia de la anterior
porque la incapacidad progresa gradualmente entre los
brotes
EM progresiva primaria: se caracteriza por una
progresión gradual desde el comienzo de la
enfermedad sin ataques agudos
EM progresiva recurrente: cuando una EM
progresiva primaria sufre recaidas sobreañadidas
con o sin recuperación completa
SEGÚN LA GRAVEDAD...
-EM benigna: ocurre en aquellos pacientes que
permanecen intactas sus funciones neurológicas
después de 15 años del primer brote.
-EM maligna: en pacientes con un curso rápido
progresivo que conduce a una incapacidad
neurológica múltiple o muerte en relativamente
poco tiempo después del comienzo.
DIAGNÓSTICO
 Potenciales evocados
 Resonancia magnetica nuclear (RMN)
 Sistemático de sangre: bioquímica, serología
Escalas para valorar el grado de
severidad
1. Escala de Disfunción Neurológica EDSS de Kurtzke
(Expanded Disability Status Scale):
Permite el seguimiento y el control de la
enfermedad, así como la posibilidad de valorar en qué
momento pasa a la forma progresiva.
2. Escala de Incapacidad ISS (Incapacity Status Scale)
Sirve para valorar la habilidad del paciente en la
realización de actividades y funciones neurológicas
ESCALA AMPLIADA DEL ESTADO DE DISCAPACIDAD DE KURTZKE (EDSS)
0.0=Exploración neurológica normal (todos grado 0 en los SF)
1.0=Sin discapacidad, signos mínimos en 1 SF (grado 1)
1.5=Sin discapacidad, signos mínimos en más de 1 SF (más de 1 SF grado 1)
2.0=Discapacidad mínima en 1 SF (un SF grado 2, otros 0 ó 1)
2.5=Discapacidad mínima en 2 SF (2 SF grado 2, otros 1 ó 0)
3.0=Discapacidad moderada en 1 SF (un SF grado 3, otros 0 ó 1) o discapacidad leve en tres o
cuatro SF
(tres o cuatro SF grado 2, otros 0 ó 1), aunque completamente ambulatorio
3.5=Completamente ambulatorio pero con discapacidad moderada en 1 SF (un SF grado 3) y uno
o dos SF grado 2, o dos SF grado 3, o 5 SF grado 2 (otros 0 ó 1)
4.0=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 m.
4.5=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 300 m.
5.0=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 200 m.
5.5=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 100 m.
6.0=Necesidad de apoyo unilateral de forma constante o intermitente para caminar 100 m con o
sin descanso.
6.5=Necesidad de apoyo bilateral para caminar 20 m sin descanso.
7.0=Incapacidad de caminar más de 5 m aun con ayuda; esencialmente restringido a silla de
ruedas, se autopropulsa y traslada solo.
7.5=Puede dar solamente unos pasos; restringido a silla de ruedas, precisa ayuda para
desplazarse.
8.0=Esencialmente restringido a una cama o silla de ruedas. Puede estar levantado la mayor
parte del día, retiene muchas funciones de autocuidado, generalmente mantiene uso efectivo de
los miembros superiores.
8.5=Esencialmente restringido a una cama la mayor parte del día; mantiene parcialmente el uso
de los
miembros superiores, retiene algunas funciones de autocuidado.
9.0=Paciente encamado, puede comunicarse y comer.
9.5=Paciente encamado, incapaz de comunicarse y comer.
10=Fallecimiento debido a EM.
CRITERIOS DE EDSS
1. Función piramidal
0 = Normal
1 = Signos anormales, sin discapacidad
2 = Discapacidad mínima
3 = Paraparesia leve o moderada, hemiparesia o monoparesiagrave.
4 = Paraparesia o hemiparesia marcadas, cuadriparesiamoderada o monoplejía
5 = Paraplejía, hemiplejía o cuadriparesia marcada
6 = Cuadriplejía
2. Función cerebelosa
0 = Normal
1 = Signos anormales, sin discapacidad
2 = Ataxia leve 2 = Dudas urinarias moderadas
3 = Ataxia moderada de tronco o miembros
4 = Ataxia grave en todos los miembros
5 = Incapaz de realizar movimientos coordinados debidoa la ataxia
3. Función tronco cerebral
0 = Normal
1 = Sólo signos
2 = Nistagmo moderado u otra discapacidad leve
3 = Nistagmo grave, debilidad extraocular marcada o discapacidad moderada de otros
pares craneales
4 = Disartria marcada
5 = Incapacidad para deglutir o hablar
CRITERIOS DE EDSS (cont.)
4. Función sensitiva
0 = Normal
1 = Disminución de sensibilidad vibratorio o grafestésicaen uno o dos miembros
2 = Disminución leve de sensibilidad táctil o dolorosa o posicional y/o disminución moderada de
sensibilidad vibratorio en uno o dos miembros o disminución de sensibilidad vibratorio (o
grafestesia) aisladas en tres o cuatro miembros
3 = Disminución moderada de sensibilidad táctil o dolorosa o posicional y/o disminución
moderada de sensibilidad vibratorio en uno o dos miembros o disminución en tres o cuatro
miembros o disminución leve de sensibilidad táctil o dolorosa y/o disminución moderada de
todas las sensibilidades propioceptivas
en tres o cuatro miembros
4 = Disminución marcada de sensibilidad táctil o dolorosa o propioceptiva, aislada o combinada
en uno o dos miembros o disminución moderada de sensibilidad táctil o dolorosa y/o disminución
grave de la sensibilidad propioceptiva en uno o más de dos miembros
5 = Pérdida (esencialmente) de sensibilidad en uno o dos miembros o disminución moderada de
la sensibilidad táctil y dolorosa y/o pérdida de la sensibilidad propioceptiva
en la mayor parte del cuerpo por debajo de la cabeza.
6 = Esencialmente pérdida de la sensibilidad por debajode la cabeza.
5. Función intestino-vejiga
0 = Normal
1 = Leves dudas urinarias, urgencia o retención
2 = Dudas urinarias moderadas, urgencia, retención de heces u orina, incontinencia urinaria rara
(autosondaje intermitente, compresión manual para evacuar la vejiga, evacuación digital de las
heces)
3 = Incontinencia urinaria frecuente
4 = Necesidad de sondaje vesical prácticamente constante (y medidas constantes para evacuar
las heces)
5 = Pérdida de la función vesical
6 = Pérdida de la función vesical e intestinal.
CRITERIOS DE EDSS (cont.)
6. Función visual
0 = Normal
1 = Escotoma con agudeza visual (corregida) mejor de 20/30
2 = El ojo peor con escotoma con agudeza visual máxima (corregida) entre
20/30 y 20/59
3 = El ojo peor con un escotoma grande, o disminución moderada del campo
visual, pero con agudeza visual máxima (corregida) entre 20/60 y 20/99
4 = El peor ojo con reducción marcada del campo visual y agudeza visual
máxima (corregida) entre 20/100 y 20/200; grado 3 más agudeza visual
máxima del mejor ojo de 20/60 o menor
5 = El peor ojo con agudeza visual máxima (corregida) menor de 20/200;
grado 4 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60 o menor
6 = Grado 5 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60 o menor
7. Función mental
0 = Normal
1 = Alteración del estado de ánimo aislado (no afecta a la puntuación EDSS)
2 = Deterioro mental leve
3 = Deterioro mental moderado. Disminución
4 = Deterioro mental marcado
5 = Demencia o síndrome cerebral crónico
Pronóstico
Factores pronóstico favorable:
-comienzo precoz, excluyendo la infancia
-síntomas visuales o sensitivos aislados al comienzo
-una evolución recurrente remitente
Factores de mal pronóstico
-presencia de ataxia del tronco
-temblor de acción intensa
-evolución progresiva primaria
• 25-35 años
• infecciones, otras patologías, suicidio
Tratamiento
1- Tratamiento destinado a modificar el curso de la
enfermedad
• Tratamiento de los brotes
• Tratamiento de las formas recurrentes
• Tratamiento de la progresión crónica
2- Tratamiento sintomático
Tratamiento de los brotes
• Los corticoides han demostrado ser útiles en disminuir
la duración e intensidad de las recaidas, sin embargo no
tienen efecto sobre la frecuencia de las mismas ni sobre
las secuelas.
• Es evidente que la administración crónica de
corticoides no modifica el curso natural de la
enfermedad pero si aumenta la morbimortalidad por sus
efectos colaterales.
Brotes leves (sensitivos o
visuales que no modifican la
vida del paciente)
Recaídas moderadas
Recaídas severas
No
Prednisona oral
1mg/kg/día
7-10 días
(reducción gradual
posterior)
Metilprednisona iv
1000mg/día
3-5 días
seguido o no de
prednisona oral
Tratamiento EM recurrente
1- Certeza del diagnóstico
2- Certeza de lo que es una recaida y su frecuencia
3- Evidencia de su forma evolutiva
RECAIDA: (brotes, ataques o exacerbaciones)
aparición de sintomatología neurológica nueva o
agravamiento de síntomas anteriores >24 h con
posterior remisión como mínimo durante 30 días.
Impacto  IFN y Copolímero 1
• Reducción significativa en la frecuencia de recaídas (±30%)
• Incremento del tiempo libre de recaídas.
• Efecto sobre la intensidad, duración y secuelas.
• Reducción en los días de hospitalización y uso de corticoides
• Reducción de la carga lesional.
• Efecto sobre la discapacidad a largo plazo.
• Retraso temporal en la conversión a formas progresivas.
INTERFERONES
 Los interferones (IFNs) son un grupo de
glicoproteínas endógenas. Son citocinas que median
actividades antivíricas, antiproliferativas e
inmunomoduladoras
 Los interferones son una familia de proteínas
naturales producidas por células eucarióticas en
respuesta a infecciones víricas y a diferentes inductores
de origen biológico.
 Interferones
Interferon -1b (Betaferon®)
Similar al humano, aunque con distinta secuencia de
aminoácidos, no glicosilado y con mayor capacidad
antigénica, obtenido en forma recombinante en
Escherichia coli
Interferon -1a (Rebif® y Avonex®):
Química y estructuralmente idéntico al humano, con
tecnología recombinante en células de mamífero.
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
Betaferon® 8M U.I. (250 g) sc en días alternos
Viales
Avonex® 6M U.I. (30g) im una vez por semana
jer precargadas
Rebif®
- 12M U.I. (44 g) sc tres veces en semana.
- 6M U.I. (22 g) sc tres veces en semana (pacientes
que no pueden tolerar la dosis más alta)
 Inicio del tto para lograr la taquifilaxia y que así
RAM, se recomienda
- 8,8 g en las primeras
2 semanas
- 22 g en las semanas
3y4
- 44 g desde la quinta
semana en adelante.
jer precargada
MECANISMO DE ACCIÓN  INTERFERONES
 La expresión de las moléculas del (CMH) en las
superficie de las células que presentan el antígeno.
 Proliferación de LT y la producción de TNF alfa y
 la producción de IL-10
 Las acciones de las citoquinas proinflamatorias
 La expresión de las moléculas de adhesión al
endotelio vascular que parece mediar en el paso de
linfocitos activados y macrófagos hacia el SNC.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
BETAFERON®
• Esclerosis múltiple remitente recidivante con dos
o más recaídas en los dos últimos años.
• Esclerosis múltiple secundaria progresiva que
presentan enfermedad activa, demostrada por la
aparición de recaídas.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
AVONEX®
• Tto de pacientes capaces de andar con formas
recidivantes de EM con al menos 2 recaídas durante los
últimos 3 años sin evidencia de progresión continua entre
recaídas.
• Tto de pacientes que han experimentado un único
acontecimiento desmielinizante con un proceso inflamatorio
activo grave y con un alto riesgo para el desarrollo de EM
definida clínicamente.
• Interrumpir en los pacientes que desarrollen EM
progresiva.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
REBIF®
• Esclerosis múltiple (EMRR y secundaria progresiva)
con 2 ó más brotes durante los dos últimos años.
• No se ha demostrado su eficacia en aquellos
pacientes con esclerosis múltiple secundaria
progresiva que ya no presenten actividad de brotes
CONTRAINDICACIONES INF
- Hipersensibilidad al interferón beta recombinante o
natural, a la albúmina sérica humana o a cualquier
otroexcipiente.
- Pacientes embarazadas
- Pacientes con trastornos depresivos severos y/o
ideas suicidas.
- Pacientes epilépticos con historia de crisis no
controladas suficientemente mediante tratamiento.
INTERACCIONES INF
- No se recomienda el empleo concomitante con otros
inmunomoduladores, con excepción de
corticosteroides o ACTH, por la falta de experiencia
clínica en pacientes de esclerosis múltiple.
- Los INF originan una  de la actividad de enzimas
del Cit P450. Precaución al administrarlos con
fármacos con un estrecho margen terapéutico y
dependa su aclaramiento del Cit P450,(antiepilépticos).
- Precaución con cualquier medicación que afecte al
sistema hematopoyético
REACCIONES ADVERSAS INF
 Reacciones locales (lugar de inyección)
 Eritema, dolor, tumefacción: rotar el sitio de inyección,
utilizar el fármaco a temperatura corporal.
 Necrosis de piel: reconsiderar el fármaco utilizado.
 Reacciones sistémicas
 Síndrome pseudogripal: administración nocturna,
paracetamol, reducción inicial de la dosis, corticoides.
 Hematológicas y hepáticas (anemia, leucopenia,
aumento de transaminasas): controles frecuentes,
reducción de dosis o cambio del fármaco.
 Depresión: reconsiderar tratamiento, antidepresivos.
 Cefalea, rinitis, mialgias: sintomático
Acetato de Glatiramero
 Un perfil de eficacia similar al de los IFN,
mayor efecto en pacientes con menor tiempo de evolución
y con menos discapacidad
 Mezcla de polipéptidos sintéticos inhibidora de la
respuesta inmune celular a la proteina básica de la
mielina, ya que es antigénicamente similar a esta
proteína.
ESQUEMA TERAPÉUTICO
Copaxone® 20 mg, subcutáneo, en administración diaria.
jer prec
MECANISMO DE ACCIÓN
 Provocando la inducción de las células T supresoras
específicas del antígeno debido a que el copolímero y la
proteína básica de la mielina comparten ciertos
determinantes
 Interfiere con al activación de las células T
estableciendo una unión competitiva con la molécula del
CMH en la superficie de las células que presentan el
antígeno
INDICACCIONES TERAPÉUTICAS
 EM remitente recurrente caracterizada por al
menos 2 ataques de disfunción neurológica durante
los 2 años anteriores.
EFECTOS ADVERSOS
 Locales, en general leves y transitorios
 Reacción inmediata sistémica post inyección que
consiste en alguno de estos síntomas: taquicardia,
disnea, vasodilatación, dolor torácico, sudoración
 Otros poco frecuentes: artralgias, exantema,
linfadenopatías, temblor, edema, astenia, náuseas,
cefaleas, hipertonía.
Tratamiento de la EM progresiva
1- Manejo sintomático y neurorrehabilitación
2- Corticoides
3- Inmunosupresores
4- Inmunomoduladores
Fármacos inmunosupresores:

Metotrexato, azatioprina, mitoxantrona, ciclofosfamida,
cladribina
• La eficacia clínica de la inmunosupresión en la EM
progresiva es modesta y no justifica su utilización en
todos los pacientes con formas progresivas.
• Son contraindicaciones relativas de este tratamiento
la edad superior a 60 años, cuando ya no se pueda
caminar o en un curso progresivo primario.
• Los pacientes con EM secundaria progresiva que
sufren también recaidas frecuentes pueden tratarse
con IFN como tratamiento inicial.
• Si se trata con inmunosupresión hay que reevaluar
cada año sus efectos tanto beneficiosos como
perjudiciales
Tratamiento Sintomático
- La espasticidad con rigidez, los espasmos en
flexión y el clonus pueden resultar incapacitantes y
dolorosos
BACLOFENO, DIAZEPAM
-El dolor, incluida la neuralgia del trigémino y las
disestesias dolorosas
CARBAMAZEPINA
FENITOINA, AMITRIPTILINA
- síntomas paroxísticos
CARBAMAZEPINA
ACETAZOLAMIDA
- hiperreflexia vesical
ANTICOLINÉRGICOS
P R IN C IP IO A C T I V O
A lp ro stad il
A m itrip tilin a
B aclo fen o
C arb am azep in a
C ip ro flo x acin o
C lo n azep an
D es m o p resin a
D ex a m etaso n a
D iazep an
F lu o x etin a
G ab ap en tin a
F en ito in a
H id ro x icin a
Im ip ra m in a
Iso n iazid a
M etil p red n iso lo n a
N itro fu ran to in a
O x ib u tin in a
P aro x etin a
P em o lin a
P red n iso n a
S ertralin a
S ild en afilo
T izan id in a
T o ltero d in a
V en lafax in a
IN D IC A C I Ó N
EN EM
D isfu n ció n eréctil
D o lo r, p arestesias
E sp asticid ad
D o lo r n eu ralg ia trig ém in o
In feccio n es d e la zo n a u rin aria
T e m b lo r, d o lo r, esp asticid ad
F recu en cia u rin aria
E x acerb acio n es ag u d as
E sp asticid ad
D ep resió n , fatig a
D o lo r; esp asticid ad
D o lo r, d isestesias
In estab ilid ad , irritab ilid ad
D isfu n ció n d e la v ejig a
T e m b lo r
E x acerb acio n es ag u d as
In feccio n es d e la zo n a u rin aria
D isfu n ció n d e la v ejig a
D ep resió n
F atig a
E x acerb acio n es ag u d as
D ep resió n
D isfu n ció n eréctil
E sp asticid ad
D isfu n ció n d e la v ejig a
E stad o s d ep resiv o s
ÁRBOL DE TOMA DE DECISIÓN
PRIMER BROTE
RM no sugestiva de EM
RM sugestiva de EM
Alteración
funcional
Metilprednisolona/prednisona
Sin alteración
funcional
Tratamiento sintomático
FORMAS RECURRENTES DE EM
Cambio neurológico agudo
Brote
Alteración
funcional
Pseudobrote
Sin alteración
funcional
Metilprednisolona
/prednisona
Estable
Tratamiento
sintomático
Identificar y tratar toda infección o
traumatismo subyacente
Brotes en los 2
últimos años
Sin brotes en
los 2 últimos
años
Profilaxis
1)INF 
2)COP 1
Tratamiento
sintomático
EM PROGRESIVA
EM secundaria progresiva
Recidivas
frecuentes
1) INF  o
2) COP 1
EM progresiva primaria
Recidivas
infrecuentes
1) Metotrexato o
2) Azatioprina o
3) Ciclofosfamida
(<40 años)
Tratamiento sintomático
Criterios* de utilización del
Interferon beta
1- Criterios de tratamiento
1.a/ Tratamiento de EM remitente
recidivante
*Estos criterios han sido establecidos por el Comité Asesor de acuerdo
con las indicaciones oficialmente aprobadas por la Agencia Española
del Medicamento, para cada una de las especialidades farmacéuticas
que se especifican.
Características de los pacientes
1.1.- Tener un diagnóstico definitivo y seguro de EM-RR.
1.2.- Edad igual o superior a 16 años.
1.3.- Al menos 6 meses de evolución desde el primer
síntoma
1.4.- Tener una puntuación en la escala de EDSS  5,5.
una EDSS entre 5,5 - 6,5 y que no hayan desarrollado una
forma progresiva, el médico especialista podrá formular
la solicitud
1.5.- Haber presentado al menos dos exacerbaciones durante
los últimos 3 años previos al tratamiento.
1.6.- En determinadas circunstancias podrán utilizarse
citotóxicos o inmunosupresores como medicación
concomitante.
1.7.- Consentimiento informado por escrito por parte del
paciente y del médico, de su capacidad para la correcta
utilización y aplicación del tratamiento.
 Especialidades farmacéuticas con esta indicación
- Betaferón® (Interferón Beta-1b)
- Avonex® (Interferón Beta-1a - vía intramuscular)
- Rebif® 22 y 44 (Interferón Beta-1a - vía subcutánea)
1.b/ Tratamiento de EM secundaria progresiva
Características de los pacientes
1.1.- Edad igual o superior a 16 años.
1.2.- Tener una EDSS inferior o igual a 6’5.
1.3.- Haber presentado al menos 2 brotes en los últimos tres
años.
1.4.- No está indicado en los pacientes de EM-SP que no
presenten brotes.
 Especialidades farmacéuticas con esta indicación
- Betaferón® (Interferón Beta-1b)
- Rebif® 44 (Interferón Beta-1a vía subcutánea)
1.c/ Tratamiento de pacientes con primer brote
Características de los pacientes
1.1.- Un único acontecimiento desmielinizante lo bastante
grave como para justificar el tratamiento con corticoides iv
1.2.- Excluir diagnósticos alternativos.
1.3.- Que exista alto riesgo de desarrollo de Esclerosis
Múltiple
1.4.- Edad igual o superior a 16 años.
1.5.- Consentimiento informado por escrito del paciente y
del médico de su capacidad para la correcta utilización y
aplicación del tratamiento.
 Especialidades farmacéuticas con esta indicación
Avonex® (Interferón Beta-1a - vía intramuscular)
2- Criterios para no administrar INF beta
1) Formas primarias progresivas.
2) Formas benignas
3) Pacientes con EM que presenten una enfermedad
intercurrente que pudiera alterar el correcto cumplimiento
del tratamiento o redujera la esperanza de vida, u otra
enfermedad crónica grave.
4) Pacientes con hipersensibilidad al Interferón o a la
albúmina humana.
5) Epilepsia grave refractaria.
6) Depresión grave y/o manifiesta ideación suicida.
7) Alteraciones analíticas previas al tratamiento:
HEMOGLOBINA < 9.4 / CREATININA > 2.04 mg/dl
ALAT (SGPT) ó ASAT (SGIT) > 3 x el límite superior
LEUCOCITOS < 3.000 mcl /BILIRRUBINA > 2 x el
límite PLAQUETAS < 75.000/ mcl
8) No se comprometa a tomar medidas para evitar un
embarazo, o en el caso de embarazo.
Obligatoriamente se ha de hacer test de embarazo
previo al tratamiento a todas las pacientes fértiles.
9) En caso de lactancia.
3- Criterios de retirada INF beta
1) Progresión manifiesta,
2) Empeoramiento progresivo sin brotes de la EDSS, igual o
mayor a dos puntos en los últimos 12 meses.
3) No existe disminución del número o de la gravedad de los
brotes en 2 años
4) Alcanzar el valor de 8 puntos, de la escala EDSS.
5) Depresión grave o manifiesta ideación suicida, durante el
tratamiento con Interferón Beta.
6) Fallos de la administración de los inyectables + 25%
7) Toxicidad grave (Grados 3 y 4) debida al fármaco.
8) Planificación de embarazo o confirmación del mismo.
9) Lactancia.
10) Aparición de epilepsia grave refractaria.
11) Hipersensibilidad al interferón o albúmina humana.
**La presencia de anticuerpos neutralizantes
antiinterferón beta, se podrá utilizar como un criterio
adicional de ineficacia del tratamiento
4- Cambio de tratamiento con INF Beta
1) Reacciones adversas.Se recomienda disminución o incluso supresión
temporal del fármaco, aplicación de otras medidas
(corticoides, etc...) y posteriormente, a criterio del
neurólogo, se podrá reiniciar el tratamiento, retornando a la
dosis previa o cambiando de tipo de interferón beta.
2) Ineficacia del tratamiento.
3) Preferencia de uso por otros motivos.- Vía de
administración, frecuencia, conservación del fármaco.
4) Evolución a la fase progresiva.Avonex en EM-RR, podrá ser susceptible de cambio con otro
Interferón Beta que tenga autorizada la indicación EM-SP.
** En cualquiera de los supuestos anteriores, el cambio
del Interferón, se comunicará a la Farmacia del
Hospital y se informará al Comité Asesor en el próximo
protocolo de seguimiento, especificando el motivo del
cambio y adjuntando nuevo consentimiento informado
del paciente.
5- Recomendaciones
• La prescripción del tratamiento con Interferón Beta
se realizará siempre por especialistas en Neurología,
que realizarán el envío de un protocolo de solicitud de
tratamiento al Comité Asesor.
•La elección del tipo de Interferón, su vía de
administración, dosis a elegir, y tiempo que mantiene el
tratamiento son responsabilidad del neurólogo que trata el
paciente.
Duración del tratamiento.
Se trata de un tratamiento crónico. No existen datos en
la actualidad que permitan afirmar con seguridad, si la
eficacia del tratamiento se mantiene o no a lo largo del
tiempo.
Seguridad.
•El paciente debe ser adiestrado por personal sanitario, en
la forma correcta de autoadministrarse el fármaco.
•El paciente debe ser informado de los efectos secundarios
•Vigilar a aquellos pacientes en tratamiento con fármacos,
cuyo aclaramiento se realiza a través del sistema citocromo
hepático P450, como los antiepilépticos,
•Es obligatorio informar de la analítica
Seguimiento clínico.
El paciente debe ser revisado por el médico responsable
del tratamiento con una periodicidad que dependerá de
la situación clínica, recomendándose que sea como
mínimo al mes, a los 3 y a los 6 meses del inicio del
tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses.
• Envío de protocolo de seguimiento anual
• El envío anual del protocolo de seguimiento, es un
requisito obligatorio para el mantenimiento de la terapia.
• Si el Comité considera que hay ineficacia del
tratamiento, se indicará la retirada del mismo. El médico
podrá presentar recurso y el fármaco no será retirado
hasta que no se resuelva éste.
• El médico podrá retirar el fármaco, bajo su criterio,
debiendo informar al Comité tanto en caso de retirada,
como de abandono voluntario del propio paciente.
Criterios de utilización del Copaxone®
 Edad igual o superior a 18 años (el Comité valorará
solicitudes de tratamiento de pacientes con edad igual o
superior a 16 años)
 No para el tto de los brotes ni para el tto de la EM
secundaria progresiva
 Precaución en pacientes con problemas cardiacos
En pacientes con insuficiencia renal,
 Los estudios in vitro sugieren que Copaxone tiene la
capacidad de afectar la distribución de las uniones de
fármacos a proteínas, por ello el uso concomitante a
tales productos debe ser cuidadosamente monitorizado.
Circuito
1- Neurólogo solicitará el tto para los pacientes con
EMRR que reúnan los criterios aprobados por el Comité
2- El original del protocolo será enviado al Area de
Inspección de Farmacia de la Subdirección General de
Inspección Sanitaria
3- Los protocolos serán estudiados por el Comité Asesor
emitiendo una resolución o denegando el tto, que se
emitirá al neurólogo
4- Neurólogo cumplimentará la receta de paciente
externo que se entregará al paciente junto el original
del protocolo aprobado.
5- El Servicio de Farmacia Hospitalaria dispensará los tto
aprobados, serán necesario la receta de paciente externo y
el protocolo para la dispensación (el Servicio de Farmacia se
queda con una copia)
6- La dispensación será mensual
7- El Servicio de Farmacia comunicará mensualmente todas
las dispensaciones efectuadas
8- El Neurólogo enviará el protocolo de seguimiento, que el
Comité valorará. La aprobación o denegación será
comunicado al neurólogo y al Servicio de Farmacia
Futuro
1- Antígeno específico
- inmunización frente a Rc de cl T frente a la cl T
específica de la mielina
2- Agentes inmusosupresores o inmunomoduladores
-transplante de cls madre, Ig, Ac monoclonal frente
al CD52 (alemtuzumab), micofenolato, leflunomida
3- Fc dirigidos contra los diferentes mecanismos
patogénicos
- bloqueo de las cls T autorreactivas periféricas:
AcM frente a IL2 alfa (daclizumab)
- inhibición de la adhesión de las cls T
autorreactivas proinflamatorias y estabilización en la
BHE: AcM frente a integrinas VLA4 (natalizumab)
- neutralización de la respuesta inmune:
antagonista del Rc de IL-1 (anakinra), simvastatina,
azitromicina, rifampicina
- supresión de la actividad efectora lesional
frente a los oligodendrocitos, mielina y axones: Ig, Ac
frente al CD20 (rituximab), riluzol, transplante de cls
de Schwann
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Definición
 Es la forma más frecuente de enfermedad
progresiva de la neurona motora.
 Puede considerarse el prototipo de enfermedad
neuronal y es, probablemente, el más devastador de
todos los trastornos neurodegenerativos
Anatomía patológica
Se ven afectados dos tipos de neuronas:
motoneuronas superiores e inferiores
 Inicialmente la ELA puede suponer la pérdida de la
función selectiva de una de las motoneuronas, con el
transcurso del tiempo produce la pérdida progresiva
de ambas clases de neuronas motoras. De hecho, si no
existe una clara afectación de dos tipos de
motoneuronas, el diagnóstico de ELA puede ser
cuestionable
 La muerte de las neuronas motoras periféricas del
tronco del encéfalo y de la médula espinal provoca la
denervación y consiguiente atrofia de las fibras
musculares correspondientes.
 En la primera fase de la enfermedad el músculo
denervado puede volver a reinervarse gracias a la
arborización de las terminaciones distales más
próximas de los nervios motores, aunque en esta
patología la reinervación no es muy marcada.
 A medida que avanza la denervación se hace más
evidente la atrofia muscular (amiotrófica).
Manifestaciones clínicas
 Pérdida de fuerza asimétrica de desarrollo insidioso,
que suele comenzar en la zona distal de una de las
extremidades. (reciente aparición de calambres al hacer
movimientos voluntarios)
 Atrofia progresiva de los músculos y, sobre todo, en las
fases iniciales de la enfermedad, a contracciones
espontáneas de las unidades motoras o fasciculaciones.
 Dificultad para deglutir, masticar, y hacer movimientos
con la cara y la lengua (afectación bulbar).
 Afectación precoz de la musculatura respiratoria
puede provocar la muerte antes de que la enfermedad
haya progresado a otras zonas del cuerpo.
 Hiperreflexia, resistencia espástica a la movilidad
pasiva de las extremidades afectadas (afectación
corticoespinal)
 Aparición involuntaria de llanto o risas exageradas
(afectación corticobulbar)
Cualquier grupo muscular puede ser el primero en mostrar
los signos de la enfermedad pero, con el tiempo, cada vez
se afectan más y más músculos hasta que el trastorno
adopta una distribución simétrica en todas las regiones
Epidemiología
• Incidencia de 1 a 3 casos nuevos por 100000 habitantes
y una prevalencia 3 a 5 por 100000 habitantes (España
I=2/100000 y P=1/10000)
• Mayoritariamente es un proceso esporádico, solo 510% de los casos se heredan con carácter autosómico
dominante
• Progresiva y conduce a la muerte por parálisis
respiratoria, siendo la supervivencia media de 3 a 5 años.
Patogenia
 Algunos datos sugieren que algunos
neurotransmisores citotóxicos, como el glutamato,
pueden desempeñar en ELA algún papel en la muerte de
las neuronas motoras.
 SOD1 que elimina la toxicidad del radical libre del
anión superóxido es una de las defensas que tienen las
células frente a dicha excitoxicidad. SOD1 presenta
mutaciones en algunos casos familiares de ELA, es
posible que la excitoxicidad del glutamato y la propia
enfermedad sean consecuencia de una acumulación de
radicales libres en las neuronas motoras.
Tratamiento
No existe tratamiento que consiga frenar el proceso
patológico de la enfermedad. Se ha aprobado el uso del
riluzol, porque produce una discreta prolongación de la
supervivencia
Rilutek®
Indicaciones terapéuticas
 Prolongar la vida o el tiempo hasta la instauración de la
ventilación mecánica en pacientes con ELA
 La eficacia y seguridad del riluzol solo se ha probado
únicamente en ELA. No debe utilizarse en otras
enfermedades de las neuronas motoras.
Esquema terapéutico
• La dosis diaria recomendada son 50mg/12h
Contraindicaciones
• Alteración hepática o valores de transaminasas>3
límite superior del rango normal
• Embarazo o lactancia
• Comunicar cualquier cuadro febril, para descartar una
posible neutropenia
Interacciones
• Se metaboliza a través del Cit P450
Reacciones adversas
• En raras ocasiones reacciones anafilácticas,
angioedema, pancreatitis
• Astenia, náuseas, alteraciones de las pruebas
hepáticas
Servicio de Farmacia
Betaferon®
9 pacientes
175 293,04 €
Avonex®
11 pacientes
108 119,64 €
Rebif®
27 pacientes
395 169,72 €
4 pacientes
390 866,66 €
Rilutek®
11 pacientes
24 081,63 €
TOTAL
62 pacientes
702 703,90 €
Copaxone®
* consumo del 2005
Consumo mensual del Area de pacientes externos
HIVE
DPEM
REUDP
PREDD
HEMDP
HPCE
13%
CAPD
ONCDP
Papel del Farmacéutico
• Dispensar la medicación
• Comprobar la aprobación por el Comité del
tratamiento o actualización de los protocolos
• Seguimiento del paciente. Medir adherencia.
• Resolver los problemas relacionados con la
medicación : Administración, efectos secundarios,
posibles interacciones
Descargar

Video Case Presentation 1