ESTADIAJE DEL CARCINOMA
DE RECTO POR RMN.
NUESTRA EXPERIENCIA
DAVID MACÍA SUÁREZ
VICTOR PÉREZ ARMESTO
SILVIA GUERRERO VÁZQUEZ
PABLO GONZÁLEZ GUTIERREZ
TANIA HIERRO TORNER
ANA GAYOL MÉNDEZ
COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE (LUGO)
OBJETIVO
• Revisar nuestra experiencia en el estadiaje
prequirúrgico del carcinoma de recto
(importancia pronóstica y terapéutica),
con correlación anatomo-patológica
• Clarificar criterios de estadiaje (conflicto)
MATERIAL Y MÉTODOS
• Se revisan los estudios efectuados en nuestro
hospital durante veintidos meses (2/11/04 al
1/9/06), N=27 estudios.
• Tres pacientes perdidos (1 irresecable, otro
trasladado, otro sin restos AP tras
neoadyuvancia)
• Todos los pacientes se estudian siguiendo el
protocolo de estadiaje local de carcinoma rectal
de nuestro centro (axial T1 pélvico, estudio
triplano T2 y axial T1 en alta resolución y corte
fino sobre el tumor)
MATERIAL Y MÉTODOS
• Se catalogan los pacientes siguiendo los
criterios internacionales de la OMS (estadiaje
TNM)
• Se correlacionan resultados radiológicos con
los anatomopatológicos postquirúrgicos
REVISIÓN ANATOMICA
REVISIÓN ANATÓMICA
REVISIÓN ANATÓMICA
ESTADIAJE TNM
• T1:Limitado a mucosa y submucosa
• T2:Invade las capas musculares longitudinal o circular
• T3:Invasión de la subserosa o de tejidos perirectales
•
•
•
•
•
•
•
no peritonealizados
T4:Invasión de otros órganos o estructuras, o perfora
peritoneo visceral
N0:No afectación ganglios linfáticos
N1:Menos de cuatro ganglios regionales afectados
N2:Cuatro o más ganglios afectos
N3:Ganglios de otros territorios afectos
M0:No evidencia de metástasis
M1:Metástasis a distancia
CLASIFICACIÓN TUMORAL (T)
CRITERIOS DE ESTADIAJE POR RMN
T1: Confinado a la submucosa. Tumor
hipointenso comparado con la submucosa
adyacente
T2: Extensión hacia muscular, con pérdida de
interfase muscular-submucosa
T3: Extensión a la grasa perirectal, con
obliteración de la interfase muscular-grasa
perirectal
T4: Extensión en estructuras adyacentes o
vísceras
Rectal Carcinoma: Thin-Section MR Imaging for Staging in 28 Patients; Gina
Brown et al. Radiology, 1999; 211:215-222
REVISIÓN DEL TEMA
• Clásicamente se han catalogado los pacientes
con carcinoma rectal en dos grupos de riesgo,
con implicaciones pronósticas y terapéuticas
(excepción hecha de países nórdicos)
• Es un hecho conocido la dificultad para
discriminar estadío T2-T3, por lo que se ha
llegado al acuerdo teórico de dar como T3 sólo
aquellos casos con nodularidad clara (Gina
Brown et al, Rectal Carcinoma: Thin-Section MR
imaging for staging in 28 patients, Radiology 1999;
211.215-222, y otros artículos)
REVISIÓN DEL TEMA
• La clasificación TNM no diferencia tumores
que requerirán pequeño margen de
resección circunferencial de los del amplio,
muchos se clasifican en T3 pero tienen
diferente pronóstico (La distancia tumoral a
la circunferencia mesorectal es el mejor
predictor de recurrencia local, más que el
estadío T) Regina G. H., Beets-Tan, Geerard L.
Beets, Rectal Cancer: Review with emphasis on MR
imaging, Radiology 2004; 232:335-346
REVISIÓN DEL TEMA
• La distancia libre de los dos últimos mm puede
predecirse con un 97% de CI cuando la
distancia libre en RM es de al menos 6 mm
(Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of
MR imaging in prediction of tumor-free resection
margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001;
235:497-504)
• La diferencia en la estimación de tamaño entre
RM y AP es de 0´05 mm +/- 3´85 (CI del
95%), por tanto la diferencia de estimación se
considera equivalente hasta 0´5mm (Estudio
MERCURY, Dpto. Radiología del Royal Marsden
Hospital, Gina Brown et al, Radiology 2007, publicado
on line el 28 de febrero)
REVISIÓN DEL TEMA
• TC convencional no es útil para el estadiaje
(Kwok H. Bisset IP, Hill GL. Preoperative stading of
rectal cancer. Int Colorectal Dis 2000; 15:9-20)
• ECO tiene un 69-97% de diagnósticos correctos
• TCMC útil para la valoración de respuesta al
tratamiento (Assessing Tumor Perfusion and
treatment response in rectal cancer with multisection
CT: Initial Observations, Dushyant V. Sahani, Sanjeeva
P. Kalva, Leena M. Hamberg et al, Radiology
2005;234:785-792)
T2
T3i
T3a
T3 AVANZADO
T4
REVISIÓN DEL TEMA
• Drenaje linfático: Porción superior rectal a
cadena mesentérica inferior, Porción inferior
rectal: ruta adicional lateral hacia vasos ilíacos
internos
• Estadiaje ganglionar (N): Tamaño es un criterio
de escasa capacidad (adenopatías tumorales
incluso menor tamaño que las reactivas). Borde
irregular tiene mayor sensibilidad y
especificidad (Gina Brown et al. Morphologic
predictors of lymph node status in rectal cancer with
use of High-Spacial-Resolution MR imaging with
histopatologic comparison)
ADENOPATIAS
RESULTADOS
ATENDIENDO A LOS CRITERIOS CLÁSICOS:
T2: SENSIBILIDAD: 2/2 = 100%
ESPECIFICIDAD: 15/22 = 68´2%
T3: SENSIBILIDAD: 14/21 = 66´6%
ESPECIFICIDAD: 2/9 = 22´2%
T4: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD =
100% (Sólo un paciente)
RESULTADOS
EN 7 PACIENTES SE PLANTEÓ EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE T2 Y T3
INICIAL POR BORROSIDAD DE LA GRASA
PERIRECTAL. CINCO DE ELLOS RESULTARON
SER HISTOPATOLÓGICAMENTE T3.
EL CRITERIO CLÁSICO TIENE BAJA
SENSIBILIDAD PARA DETECTAR T3i, QUE SE
AUMENTA TOMANDO TODOS AQUELLOS
PACIENTES CON INFILTRACION
PERITUMORAL COMO T3 ( S=19/21=90´5%
FRENTE A 15/22=68´2%)
¿DOBLE CONTRASTE?
ESTADIAJE GANGLIONAR
• N0 = SENSIBILIDAD: 8/13 = 61´5%
ESPECIFICIDAD: 9/9 = 100%
• N1 = SENSIBILIDAD: 5/5 = 100%
ESPECIFICIDAD: 13/17 = 72´2%
• N2 = SENSIBILIDAD: 4/4 = 100%
ESPECIFICIDAD: 18/19 = 94´7%
ESTADIAJE GANGLIONAR
• AUNQUE SE TRATE DE UN DATO POCO
VALORABLE DADO SU ESCASO NÚMERO, EN
LOS 7 PACIENTES QUE NO HABÍAN
RECIBIDO TERAPIA NEOADYUVANTE
(FUNDAMENTALMENTE POR
INTOLERANCIA), EL ESTADIAJE
GANGLIONAR OBTUVO UNA SENSIBILIDAD
Y ESPECIFICIDAD DEL 100 %
CONCLUSIONES
LA RM SIN CONTRASTE ES POCO ÚTIL EN
LA DISTINCIÓN T2-T3 INCIPIENTE, YA
QUE SI NOS BASAMOS EN EL CRITERIO
CLÁSICO (CONSIDERAR T3 AQUELLOS
PACIENTES CON CLARA NODULARIDAD
AFECTANDO A LA GRASA PERIRECTAL),
MUCHOS (7/27 PACIENTES) T3 MÍNIMOS
SON ETIQUETADOS COMO T2
LA NODULARIDAD ES MUY ESPECÍFICA
PERO POCO SENSIBLE EN T3 INICIALES
CONCLUSIONES
LA BORROSIDAD O MÍNIMA INFILTRACIÓN
DE LA GRASA ADYACENTE AL TUMOR EN
NUESTRA EXPERIENCIA ESTÁ EN LA
MAYOR PARTE DE LOS CASOS
RELACIONADA CON EXTENSIÓN
TUMORAL (EN 7 CASOS EN LOS QUE SE
DESCRIBIÓ INFILTRACIÓN O
BORROSIDAD, SÓLO 2 CORRESPONDÍAN
A VERDADERA PATOLOGÍA
INFLAMATORIA)
T2 CON ESPICULACIÓN (RM: FIBROSIS)
ANATOMÍA PATOLÓGICA: T3
T2 DE MÁRGENES IMPRECISOS EN RESONANCIA
ANATOMIA PATOLÓGICA T2
T2 CON ESPICULACIÓN (NO NODULARIDAD)
ANATOMIA PATOLÓGICA: T3
CONCLUSIONES
• PROBABLEMENTE SEA MÁS IMPORTANTE
QUE EL DIFERENCIAR T2-T3i EL
IDENTIFICAR TUMORES QUE PUEDAN
TENER UNA AFECTACIÓN DEL MARGEN
DE RESECCIÓN PARA PODER
SELECCIONARLOS PARA TRATAMIENTO
NEOADYUVANTE (Regina G. H., Beets-Tan,
Geerard L. Beets. Rectal cancer: Review with
emphasis on MR imaging, Radiology 2004;
232:335-346)
CONCLUSIONES
• LA RM PRESENTA BUENA CAPACIDAD PARA
DISCRIMINAR EL GRADO DE AFECTACIÓN
DENTRO DE AQUELLOS TUMORES T3 ( LOS
7 PACIENTES DESCRITOS COMO T3i –
TUMOR A >5 MM DE DISTANCIA DE LA
FASCIA PERIRECTAL – POSEÍAN BORDES
QUIRÚRGICOS LIBRES)
• ESTOS HALLAZGOS CONFIRMAN LA ALTA
RESOLUCIÓN ESPACIAL EN LA
ESTADIFICACIÓN DE LA INFILTRACIÓN
TUMORAL DESCRITA EN EL ESTUDIO
MERCURY
CONCLUSIONES
LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR REALIZADA
EN FUNCIÓN A LOS CRITERIOS CLÁSICOS
DESCRITOS (TAMAÑO > 5 MM, CONTORNOS
ESPICULADOS, MALA DEFINICIÓN) OBTIENE
BUENOS RESULTADOS.
PROBABLEMENTE SE TENGA MAYOR
CORRELACIÓN QUE LA DETECTADA POR
EFECTO DE INFRAESTIMACIÓN AP POSTNEOADYUVANCIA
ADENOPATÍA > 5 MM. N2 (RM)
ANATOMÍA PATOLÓGICA: N2
ADENOPATÍA DE BORDE ESPICULADO
ADENOPATÍA ESPICULADA VS. CONTORNO LISO
IZQDAS. TUMOR DERECHO (VOL. PARCIAL)
BIBLIOGRAFÍA
• Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in
patients with rectal cancer: Results of the MERCURY study,
Radiology 2007
• Rectal cancer: Review with emphasis on MR imaging. Regina
GH, Beets-Tan, Geerard L. Beets, Radiology 2004; 232:335346
• Rectal carcinoma: Thin-section MR imaging for Staging in 28
patients. Gina Brown, Catherine J. Richards, Robert G.
Newcombe, Andrew G. Radcliffe, Declan P. Carey, Michael W.
Bourne, Geraint T. Williams. Radiology 1999; 211:215-222
• Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer
with use of high-spatial-resolution MR imaging with
histopathologic comparison. Gina Brown, Catherine J.
Richards, Michael W. Bourne. Radiology 2003; 227:371-377
BIBLIOGRAFÍA
• Rectal carcinoma: High-spatial-resolution MR imaging and T2
quantification in rectal cancer specimens. Jens C. Stollfuss,
Karen Becker, Andreas Sendler. Radiology 2006;241:132-141
• Rectal carcinoma: Double-contrast MR imaging for
preoperative Staging. Nils-Olof Wallengren, Stig Holtás, Áke
Andren-Sandberg. Radiology 2000; 215:108-114
• Preoperative staging of rectal carcinoma with MR imaging:
Surgical and histopathologic correlation. Eduard E. de Lange,
Robert E. Fechner, Stephen B. Edge. Radiology 1990;
176:623-628
• Depiction and local staging of rectal tumors: Comparison of
transrectal US before and after water instillation. Sooah Kim
et al. Radiology 2004; 231:117-122
BIBLIOGRAFÍA
• Rectal tumor stage: Correlation of endorectal MR
imaging and pathologic findings. Mitchell D. Schnall et al.
Radiology 1994; 190:709-714
• Assessing tumor perfusion and treatment response in
rectal cancer with multisection CT: Iniital observations.
Dushyant V. Sahani, Sanjeeva P. Kalva, Leena M.
Hamberg. Radiology 2005; 234:785-792
MUCHAS
GRACIAS
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