El Futuro de la Estimulación Cerebral:
nuevos objetivos, nuevas indicaciones y
nueva tecnología
Marwan Hariz, MD, Patric Blomstedt, and Ludvic Zrinzo, MD
Unit of Functional Neurosurgery, UCL Institute of Neurology, London, UK
Movement Disorders, Vol. 28, No. 13, 2013
Dra. Paulina Meza C
Becada Neurología - USACH
INTRODUCCIÓN
 En último cuarto de siglo DBS:
 TTO. Neuroquirúrgico establecido para EPI,
distonía y temblor
 Descubrimientos fortuitos y los avances en neuroimagen
estructural y funcional proporcionan nuevos “target”
cerebrales para un número mayor de patologías
 Patologías neurológicas, psiquiátricas, conductuales y cognitivos
 Estudios: dolor, epilepsia, tinitus, TOC, depresión, Sd. Guilles de la
Tourette, tr. alimentación, adicción, deterioro cognitivo.
INTRODUCCIÓN
 EL futuro de DBS es prometedor sobre todo en tr.
movimiento
 También puede estar en riesgo
Mejora memoria en personas saludables
Mejorar la “moralidad”
HISTORIA
 Década 1970: comercializados por 1° vez los
dispositivos para DBS (Medtronic)
 Antigüedad el uso estimulación eléctrica como terapia 
ej. Dolor
 Siglo 18-19 la “electroterapia”
Tto: epilepsia, sordera, corea, reumatismo, ceguera
Estimulación eléctrica
tálamo /temblor)
1987 Benabid et all
Crecimiento
exponencial DBS,
aplicaciones clínicas
Ha estimulado la
“imaginación”
Nuevos horizontes tto.quirúrgico
e investigación
Objetivo artículo : analiza estado actual DBS y explora futuro probable
(indicaciones, target, tecnología)
ESTIMULACIÓN CEREBRAL
PROFUNDA
Provocación de
neuroinhibición
Localizada y técnica invasiva
2° estimulación
eléctrica de alta
frecuencia
Provoca mismos
efectos que lesión
con beneficio de
REVERSIBILIDAD
ESTIMULACIÓN CEREBRAL
PROFUNDA
• Estimulación talámica: temblor
intratable
• Blanco es Vim (núcleo que
recibe aferencias cerebelosas)
• NST: mejora bradicinesia,
rigidez, temblor, distonías
• Gpi: mejora diskinesias/efecto
variable otros síntomas EPI
INDICACIONES
VENTAJAS
• Reversibilidad
• Ausencia complicaciones propia
lesión
• Estimulaciones bilaterales sin
aumentar riesgo complicaciones
• Más costosa
• Puede haber pérdida eficacia
• Estimuladores dejan funcionar
cerca imán
• Estimuladores deben ser
cambiados cada 5 años
• infección
DESVENTAJAS
USO DE DBS
NEUROLOGÍA
Movimientos Anormales
EPI
Distonía
temblor
Varias áreas gl. Basales
y tálamo
STN, Vim, Gpi, Vop/voa y
Zi
 Temas pendientes: cuando realizarla?/ cuál es mejor target?
Nuevos target DBS EPI - temblor: investigados : Gpe, área subtalámica
posterior, corteza motora, núcleo pedúnculo pontino (NPP)
DBS NPP: freezing y alteraciones marcha
refractarios
RESULTADOS CONTRADICTORIOS
-Estimulado uni, bilateral, o con STN, Gpi mejora
radical UPDRS/ más a menudo mejora leve o no
significativo
 Se ha reportado mejorar sueño REM , cognición, y
mejorar gramática.
Se está investigando DBS Gpi está siendo
investigado Huntington y Wilson
NEUROLOGÍA
DOLOR
 Principal indicación de DBS antes 1987  dolor crónico – FDA no ha
aprobado su uso
DBS en tracto espinotalámico (Vpm/Vpl) se utiliza dolor por
desaferenciación  mejoría > 30% puntuaciones dolor
OBSTÁCULO (establecer DBS dolor crónico)
falta indicaciones claras
ensayos controlados
 seguimiento largo plazo
Cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al
hipotálamo posteromedial se muestra prometedor
NEUROLOGÍA
EPILEPSIA
 Se ha ensayado hace varias décadas
Target: núcleo caudado, subtalámico, tálamo, hipocampo
Ensayo SANTE (2010)
Multicéntrico: DBS núcleo
anterior tálamo
Confirma papel en
epilepsias parcial c/s
generalización graves
DBS tracto mamilotalámico ha demostrado mejora en crisis gelástica
(hamartoma hipotalámico) en 2 pacientes
 No es ampliamente realizado  NO “cura” (rara vez elimina enfermedad)
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
 En la última década se ha dirigido a introducir DBS como terapia:
Sd. Guilles de la Tourette
TOC, depresión
 trastornos alimentarios
 agresividad, violencia
 adicción sustancias
 Número pacientes publicados es baja
DBS se ha intentado en al menos 9
dianas cerebrales para GLT, 8 para TOC y
10 para depresión
La elección target se basa casualidad (modelos
teóricos, datos imágenes, procedimientos lesionales
históricos, preferencia cirujanos)
Problema reclutamiento
pacientes ,ninguno
procedimientos DBS se ha
establecido
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
El futuro DBS en psiquiatría es poco probable que sea tan brillantes como en los
trastornos de movimiento
Legado cirugía
ablativa
(lobotomía)
Complejidad y
heterogeidad
síntomas
Multitud circuitos
cerebrales
involucrados
Gran cantidad
target que se
están evaluando
Escasez de
siquiatras
expertos y
motivados
Falta modelos
animales
adecuados
Dificultad
encontrar
consentimiento
informado
Temas éticos
(manipulación de
la mente y
personalidad)
Altos costos
Resultados
contradictorios
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
AUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
 Grupo investigadores trataron niño 13 años por conducta de autolesión y autismo  DBS en amígdala basolateral
Seguimiento 24 meses: mejoraron síntomas espectro autista
(ámbito emocional, social, cognitivo y auto-lesiones)
Función principal complejo basolateral está
estimulando la respuesta de miedo (evitar
dolor o lesión)
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
ADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOS
 Número pacientes que se sometieron a DBS núcleo accumbens para TOC 
PERDIERON su dependencia OH, nicotina, heroína
 Trastornos alimentarios: indicación bajo escrutinio: informe preliminar
 3 pacientes obesos + DBS hipotálamo lateral por 2.5 años  NO PERDIÓ PESO
Toronto : 1 caso DBS hipotálamo lateral en paciente obeso
 sin efecto obesidad
 provocó flashbacks en memoria de los pacientes  uso en alzheimer????
 DBS en núcleo accumbens en anorexia nerviosa  prometedores
COGNICIÓN
Deterioro cognitivo y demencia  DBS está en sus inicios
Grupo investigadores informó mejoría cognición y praxias  DBS núcleo
meynert en 1 pacientes EPI con deterioro cognitivo
Estimulación eléctrica área entorrinal en pacientes con epilepsia podrían
mejorar aprendizaje y memoria
Teórica: uso en Estado mínima conciencia postraumático (evidencia 1
paciente con DBS en tálamo medial)
OTROS
Tinnitus
Grupos Portland: 3
de 7 pacientes
tinitus + DBS Vim
redujo tinnitus
DBS NST o Vim en
5 pacientes con
tinnitus
parkinsonianos y 1
con temblor esencial
En camino a target , los electrodos se detuvieron
caudado anterior  disminución clara tinnitus en 5 de los
6 pacientes (alto voltaje 10 V)
Tinnitus es invalidante y lo anterior puede justificar futuros ensayos de
DBS crónica para esta condición
NUEVAS TECNOLOGÍAS
1. Nuevos diseños de neuroestimulador  estimular diferentes contactos del mismo
electrodo con diferentes parámetros eléctricos
2. Estimuladores recargables con diferente vida útil
3. Diseño de los electrodos que permite dar dirección evitando propagación corriente
eléctrica a estructuras adyacentes en casos electrodo se ubique subóptimo
4. Capacidad dar estimulación (close –loop) bucle cerrado  suministro corriente
guiado por estado fisiológico del paciente  dar sólo cuando sea necesario para
bloquear disparo patológico neuronal
5. Uso imágenes cerebrales (RNM) y su adaptación para segurar compatibilidad
hardware DBS que permite mejoría focalización y verificación de lectrodos
6. Uso RNM funcional  investigar efectos estimulación crónica en varios circuitos
CONCLUSIÓN
 DBS  futuro previsible : seguridad, reversibilidad, avances, uso distintas
patologías, posibles aplicaciones mejora estados normales, dará a conocer misterios
función cerebral)
PERO hay que tener en cuenta : evidencia uso clínico sólo en 3 patologías y sólo
en 3 target
¿Cuál es el mejor target ?
mecanismo de acción?
Incluso en su aplicación más común  dudas efecto en síntomas no motores?
síntomas axiales, y la impulsividad?
¿Cuál es mejor target para el temblor
¿Cuándo ofrecer DBS en EP?
Junto con las nuevas aplicaciones posibles sobre todo en psiquiatría, el futuro
DBS como un concepto para estudiar y tratar Tr. cerebrales está garantizado // a
menos que su uso sea para EXPERIMENTOS DUDOSOS
Malcolm Carpenter 1987: "En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica
tiene mucho que ofrecer, si es controlado, utilizado juiciosamente y
correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación
científica poner en peligro todo el esfuerzo "
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