ANTITROMBÓTICOS PERIOPERATORIOS
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
Publicación de los 81 hematomas medulares
relacionados con la anestesia intra/peridural
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Intradural
Epidural
0
96
<1
6
70
1
7
80
1
8
85
1
8
90
5
95
91
6
9
>
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados:
Anestesia:
81
peridural
57 (70,4%)
intradural
23 (28,4%)
combinada
1 (1,2%)
Coagulopatía o tratamiento
anticoagulante:
54 (66,7%)
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Riesgo de hematoma tras anestesia medular
Nociti JR. ESRA 2002
EPIDURAL
INTRADURAL
1/200.000
Sin anticoagulantes
1/320.000
1/100.000
Heparina (>1h postanestesia)
1/150.000
1/70.000
Heparina perioperatoria
1/100.000
1/8.700
Anticoagulantes y punción
traumática
1/13.000
1/8.500
Asociación de antitrombóticos
1/12.000
Medicación y hematoma medular
tras anestesia espinal
Medicación
antitrombótica
44 (54,3%)
Hematomas medulares
81
No medicación
37 (45,7%)
Heparina 30
Anticoagulantes orales 5
Antiagregantes plaquetarios 4
Dextrano 1
Trombolíticos 1
Asociaciones 3
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Dosis
Duración
Complicaciones
Aspirina
75-350 mg
7-10 días
Gastrointestinales
Ticlopidina
250 mg/12h
7-10 días
Neutropenia (2,5%)
Clopidrogel
75 mg/día
7-10 días
Dipiridamol
200 mg/12h
24h
Cefalea
Trifusal
300-900 mg/día
48h
Gastrointestinales
Abciximab
0,25 mg/kg
+ 10 mcg/min IV
24-48h
Hemorragia,
trombocitopenia
(Tiklid)
(Plavix)
(Persantin)
(Disgren)
(Reopro)
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165
S E G U R ID A D
E V A L U A C IÓ N
IN D IV ID U A L
T P (I N R )
>5 0 % (<1,5 )
4 0 -5 0 % (1,5 -1,7 5 )
A PT T
L ím ite s
>1-4 s
no r m alid ad
P la qu e ta s
>8 0 .0 0 0
5 0 .0 0 0 -8 0 .0 0 0
T ie m po d e
<8 m in
8 -10 m in
sa n g ría (¿ ? )
Fármacos que alteran la función plaquetar
- AINE
- Antibióticos:
Betalactámicos (cefoxitina, moxalactam)
Carbenicilina
Gentamicina
Penicilina G (altas dosis)
Piperacilina
Ticarcilina
- Antipsicóticos:
Fenotiacinas
Antidepresivos tricíclicos
- Nitrofurantoína
- Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Aminofilina
Paraverina
- Otros:
Antihistamínicos
Furosemida
Propranolol
Coloides artificiales
Anestésicos generales y locales
Hematomas medulares relacionados con la anestesia.
Experiencia española
Publicaciones en la REDAR: 2 (1998 y 2002)
Congreso SEDAR 2001: 7
ESRA local Meeting 2002: 2 (1 publicado en 2002,
1 repetido de SEDAR 2001)
TOTAL: 10 CASOS
Hematomas medulares relacionados con la anestesia.
Experiencia española
Anestesia
Anticoagulante
Errores
Evolución
1.- Peridural
Dalteparina
Si (retirada)
2.- Intradural
Enoxaparina +
Ketorolaco
No
Corticoides,
Resolución espontánea
Corticoides
Resolución espontánea
Resolución espontánea
Corticoides
Laminectomía
Laminectomía
Corticoides
Resolución espontánea
Laminectomía
Laminectomía
3.- Intradural
4.- Intradural
AAS (>10 días)
5.- PL diagnóstica No
6.- Peridural
Enoxaparina +
AINE (¿)
7.- Peridural
No
8.- Peridural
Flaxiparina +
AAS (>10 días)
9.- Peridural
Nadroparina
10.- Peridural
HBPM
Si (dosis altas)
No
No
No
Si (retirada)
No
Si (Retirada)
Si (altas dosis +
retirada precoz)
Si (retirada)
Laminectomía
Laminectomía
Analgésicos y hemostasia
AAS
Ketorolaco
Ibuprofeno
Diclofenaco
Paracetamol
Metamizol
AINE en el periodo perioperatorio.
Guías del Royal College of Anaesthetists 1998
1.- “Los AINE aumentan el tiempo de sangría y algunos estudios
muestran aumento de las pérdidas hemáticas”.
2.- “La significación clínica de esa tendencia al sangrado no es
clara...No debe contraindicar el uso de AINE... No deben
administarse antes de la cirugía si hay un riesgo de sangrado
intraoperatorio”.
3.- “Es imposible dar recomendaciones claras y significativas
sobre la seguridad de los AINE y anestesia peridural...”
ASPIRINA Y CIRUGÍA
1.- La interrupción temporal tiene un riesgo trombogénico
teórico que no ha sido bien estudiado.
MAXIMO RIESGO: ángor inestable, estenosis del
tronco común o de 3 vasos.
2.- No hay ninguna evidencia sobre el intervalo de
interrupción adecuado ¿2, 5, 7, 10, 15 días?.
3.- El tiempo de hemorragia tiene escaso valor clínico.
4.- Estudiar factores de riesgo asociados: HBPM...
SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS
ANTIPLAQUETARIOS
1.- Cirugía mayor
2.- Neurocirugía
3.- Riesgo de la hemorragia (ej. C. Plástica)
4.- Indicación dudosa
5.- Diátesis hemorrágica
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y
ANESTESIA MEDULAR
- “El tratamiento antiplaquetario preoperatorio no aumenta
el riesgo de hematoma espinal”.
- “El tiempo de sangría no está recomendado...”
Schneider MC, Caliezi C, Seeberger MD.
Acta Anaesthesiol Scand 1997; suppl II:219-221.
- “Los antiplaquetarios aislados no aumentan el riesgo...”
- “Si se asocian con otros fármacos que afectan la
hemostasia puede aumentar el riesgo de hemorragia...”
- “No hay ningún test que sirva de guía...”
Urmey WF, Rowlingson J. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:146-51
Antiagregantes plaquetares y
anestesia intra/peridural
ASRA 1998
1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de hematoma
2.- La asociación con heparinas, AO, aumenta el riesgo
3.- El tiempo de hemorragia no es útil
Antiagregantes y anestesia medular.
ESRA 2001
No incremento significativo del riesgo de hematoma
Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos
Utilizar las técnicas menos traumáticas
Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE 1-3 días
Antiagregantes y anestesia medular
Foro español (actualización 2002)
“La realización de técnicas locorregionales neuroaxiales
no están contraindicadas en los casos de pacientes en
tratamiento con un único fármaco antiagregante
plaquetario.
Cuando el AP sea una tienopiridina... o un antagonista del
receptor plaquetario GPII/IIIa... y debido a que en la
actualidad no existe suficiente experiencia...
no se recomienda la realización de las citadas técnicas
anestésicas si no se ha respetado el tiempo de seguridad...”
“Preoperative antiplatelet therapy
does not increase the risk of spinal
hematoma associated with regional
anesthesia”
Horlocker TT et al. Anesth Analg 1995;80:303-309
Factores de riesgo de hemorragias
espinales tras anestesia medular (n=924)
Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303
% hemorragia menor
P
Mujeres/varones
25,1/19,6
0,034
>65a/<65 a
25,2/19,7
0,035
PTC/otra cirugía
30,3/19,1
0,002
AAP/no
22,8/22
NS
Hematomas/no
31,3/21,1
0,014
Hemorragias espinales leves tras anestesia
medular bajo los efectos de antiagregantes
n
AAS
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco
Piroxicam
Dipiridamol
Indomet.
Sulindac
Ketorolaco
193
70
48
28
14
13
11
8
8
Dosis media (mg)
350
800
1000
150
20
150
100
300
60
Sin tratamiento
Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303
Hemorragias (%)
24,4
24,3
25
14,3
21,4
30,8
36,4
0
25
22
CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin
for the prevention and treatment of pre-eclapsia
among 9364 pregnant women.
Lancet 1994;343:619-628
Anestesia peridural
(n=2783)
Aspirina
(n=1422)
Hemorragia espinal grave
0
Hemorragia espinal leve
46 (3,2%)
Placebo
(n=1361)
0
NS
33 (2,4%)
Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with
low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial.
Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group.
Lancet 2000;355:1295.
- Estudio aleatorio entre placebo (n=6677) y 160 mg/día de aspirina (n=6679)
- Análisis de morbimortalidad y especialmente de complicaciones
tromboembólicas o hemorrágicas.
- Cirugía: fracturas o prótesis de cadera
Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de fractura de fémur
operados bajo anestesias medulares
ANESTESIA MEDULAR Y ASPIRINA.
Encuesta en Gran Bretaña e Irlanda
¿Realizaría una anestesia medular en pacientes
tratados crónicamente con aspirina?
Intradural
Peridural simple
Peridural
catéter
Si (%)
77
63
50
No (%)
7
19
24
16
18
26
Necesidad (%)
Millar FA. Reg Anesth 1996
CONCLUSIONES
1.- El manejo perioperatorio de los AAP depende más de
la indicación médica y del tipo de cirugía que de
condicionamientos anestésicos.
2.- El AAS y los AINE aislados no contraindican las anestesias
medulares si no hay diátesis hemorrágica. Es recomendable una
actitud más prudente con las tienopiridinas.
3.- Si debe romperse una asociación de fármacos
antitrombóticos debería interrumpirse el que supone
un mayor riesgo y un menor beneficio.
4.- Si está justificada la interrupción perioperatoria
de un AAP, debe ser lo más breve posible.
5.- Las modificaciones terapéuticas importantes deben
ser acordadas entre los médicos implicados en el caso.
6.- Anestesiólogos, cirujanos y enfermería deben estar
alerta del riesgo, diagnóstico y tratamiento de los
hematomas medulares asociados a la anestesia.
Bibliografía básica
- Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinalepidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.
- Tyagy A, Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and anticoagulation:
a review of current trends. EJA 2002;19:317-29.
- Horlocker T, Wedel DJ. Schoeder DR, Rose SH, Elliot BA, McGregor et al.
Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma
associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995;80:303-9.
- Castillo J. Antiagregantes plaquetarios y anestesias medulares.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:52-53.
- Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Sahagún et al.
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas:
recomendaciones de seguridad (Foro de consenso). REDAR 2001;48:270-8.
- Société Française D’Anesthésie et de Réanimation/Société Française D’Hematologie.
Agents antiplaquettaires et periode perioperatoire. (www.sfar.org)
- ESRA. Clinical practice guidelines. (www.esraeurope.org)
- ASRA Regional Anesthesia in the anticoagulated patient. (www.asra.com)
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Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa y momento de