Cambios en el abordaje
del error en medicina
Dr.José M.Ceriani Cernadas
Departamento de Pediatría
25 ANIVERSARIO
“La lección más fructífera es la conquista
de nuestro propio error. Quien refusa a
aceptarlo, podrá ser un buen especialista,
pero no un gran erudito. Aquel que sienta
vergüenza de su error, luchará para no
reconocerlo y admitirlo, lo cual significa
que estará luchando contra su mayor
logro interior”.
Goethe, Máximas y Reflexiones.
Magnitud del problema
De los pacientes hospitalizados en
NY, 4% (98.609) sufrieron iatrogenia
severa (70% por error) y 14%
fallecieron.
 En todo EE.UU equivaldría a unos
70.000 pacientes muertos ese año por
errores.

Harvard Medical Practice Study, N Engl J Med
1991; 324:377-84, 370-6.
Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días
Study finds US paediatric
medical errors kill 4500
children a year in USA
Anne Harding, New Jersey
BMJ 2004;328:1458 (19 June),
Improving Patient Safety —
Five Years after the IOM Report
Drew E. Altman, Ph.D., Carolyn Clancy, M.D.,
and Robert J. Blendon, Sc.D.
N Eng J Med Volume 351:2041-2043 November 11, 2004
¿Por qué el error es tan
frecuente?



No sorprende la alta frecuencia del error en
medicina, una actividad humana compleja y
llena de incertidumbres.
El ser humano es mucho más impredecible que
cualquier máquina.
Hay escasa información sobre el problema. En
Escuelas de Medicina y en Residencias es un
tema poco mencionado. “De eso no se habla”
¿Por qué el error es tan
frecuente? (II)



Para muchos médicos y enfermeras el
error es poco frecuente y solo le sucede a
los incompetentes.
Sin embargo, ocurre en todos, aun en los
más hábiles y con más conocimientos.
Se tiende a minimizar el problema.
N Engl J Med 2002;347:1933-40
N Engl J Med 2002;347:1933-40
¿Por qué el error es tan
frecuente? (III)



Se refuerza la “infalibilidad”. Esto lleva a
ocultar el error en vez de admitirlo.
(deshonestidad intelectual)
Los médicos suponen que aceptar el error
hará que lo tilden de incompetente.
Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o
responsabilizar a otro, incluso al paciente.
¿Por qué el error es tan
frecuente? (IV)



El error es mal visto y se vive como un fracaso.
Se esperan medidas punitivas y/o ser señalados
como irresponsables.
No se supone que haya comprensión y apoyo.
Por todo lo expuesto es que médicos
y enfermeras tienen una gran dificultad
en enfrentar el error humano
El abordaje médico para
prevenir el error (I)


El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad.
“si médicos y enfermeros están bien
entrenados y poseen conocimientos, no
cometerán errores”.
No es así, ya que el error es propio de la
actividad humana y no es controlado por
los individuos.
El abordaje médico para
prevenir el error (II)

Es reactivo, los errores son percibidos cuando
producen daño en el paciente.

La corrección enfatiza lo individual.

Las medidas correctoras son de forma y no de
fondo. Para esto “es necesario reconocer que
tanto el sistema como los individuos
contribuyen al problema”
Teoría del queso gruyere (Reason)
La historia de un error
El sistema de fax
para solicitar medicación se daña
El enfermero da al
paciente un medicamento
al que es alérgico
El paciente muere
Enfermero toma
medicación prestada
de otro enfermo
El tubo del sistema para obtener
medicamentos se daña
Reason
Cambio del modelo: “el aprender
de nuestros errores” (I)



Un aforismo dice “los médicos aprendemos
más de nuestros errores que de nuestros
aciertos”.
Sin embargo, eso sería un proceso lento,
penoso e inaceptablemente costoso para los
pacientes.
Las experiencias erróneas deben ser
conocidas, para que todos aprendamos de las
mismas.
Cambio del modelo: “el aprender
de nuestros errores” (II)


El que comete un error cree –que su acción o
juicio– son correctos, y esa creencia persistirá
hasta no percatarse del mismo.
Ahí se puede corregir, pero muchas veces el
error es irreparable, y entonces:
 el único y necesario beneficio será la
prevención de errores similares en el futuro
Habiendo tantos
errores para
cometer, no vale la
pena cometer el
mismo
dos veces.
Bertrand Russell
Cambio del modelo: “la
actitud crítica”

Es admitir que nos equivocamos y discutir
los factores que llevaron al error (no es lo
usual)

“Ninguna actitud falible es más importante y
menos entendida que la falibilidad en la
medicina La propensión del médico hacía un
error, es negarlo, tal vez porque es tan
intensamente temido.” (Gorowitz y Mac
Intyre)
“Debemos saber como aprendemos
de nuestros errores y como los
detectamos, y eso nos ayudará
mucho a comprender que poco es
lo que conocemos y a lograr una
actitud más crítica.”
Karl Popper
McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23
Comité de Seguridad
del Paciente
Departamento de Pediatría
25 ANIVERSARIO
Integrantes






Jefe Departamento de
Pediatría
Enfermera Jefe de
Terapia Intensiva
Enfermera Jefe de
Neonatología
Jefe Terapia Intensiva
pediátrica
Jefe Sector de
internación clínica
Médico coordinador
área informática






Médico de planta de
Hospital de día
Médico de planta de
Neonatología
Subjefe de
Neurocirugía
Jefe de Residentes
Farmacéutica
Médico de planta de
ambulatorio
Fundamentos y motivaciones
para su creación

Los errores constituyen un grave problema en la
práctica de la medicina y son muy frecuentes.
El enfoque médico tradicional es inapropiado

Es necesario encarar el error institucionalmente,

promover un cambio de cultura y enfatizar las
estrategias de seguridad basadas en el sistema.
Noviembre 2001
Actividades

Primera etapa
 necesidad de tomar conciencia del problema y de
modificar sustancialmente el modelo clásico.
 generar un cambio de cultura hacia el error y
promover una actitud más crítica.
 suprimir el tradicional estilo punitivo.

Segunda etapa: magnitud del problema.

Tercera etapa: estrategias de prevención.
Acciones principales







Conferencias,reuniones, talleres, revisiones, etc.
Intercambio con Hospitales del exterior.
Publicaciones y página web del Hospital Italiano.
Estudio transversal sobre errores de
medicación.
Presentación en Congresos y Simposios.
Los 10 pasos para prevenir errores de
medicación.
Comunicación anónima del error.
Tarjetas de los 10 pasos
Prevalencia de errores de
medicación en pediatría
Comité de Seguridad del Paciente
Departamento de Pediatría
25 ANIVERSARIO
Prevalencia de los
errores de prescripción
82,4%
3C
8,2%
5
4,1%
3A
2
1,5%
1,4%
1,0%
0,9%
0,5%
17,6%
Prevalencia de errores de
medicación en los dos cortes del
estudio transversal
2003
2004
p
IC 95%
p < 0,001
4% - 11%
Error de
prescripción
17,3 %
9%
Error de
administración
8,4 %
6,7 %
p = 0,14
Comunicación espontánea y
anónima del error
El objetivo del Programa es contribuir
a lograr el cambio de cultura necesario
para desmitificar el significado
punitivo y oprobioso del error en
medicina y estimular una actitud más
crítica.
P E D IA T R IC S V o l. 1 1 3 N o . 6 J u n e 2 0 0 4 , p p .
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V o lu n ta ry A n o n y m o u s R e p o rtin g o f
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“Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los