Exposiciones ocupacionales a
patógenos en sangre: riesgo,
prevención y manejo.
Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH
Barbara F. Gooch, DMD, MPH
Denise Cardo, MD
Helene Bednarsh, RDH, MPH
Kathy J. Eklund, RDH, MHP
Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte www.cdc.gov para revisiones
Resumen
 El riesgo de transmisión es bajo
 El objetivo primario es prevenir exposición
 Manejo y reporte inmediato es esencial
 Profilaxis post-exposición puede prevenir el
VIH
Objetivos
 Casos documentados vs posibles casos de infección
con VIH
 Factores de riesgo para la transmisión del VIH
 Características de heridas percutáneas en la odontología
 Tres categorias de estrategias de prevención
 Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE)
 Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud
Objetivos
 Necesidad para la pronta evaluación médica
 El rol del Dentista / Patrono
 Elementos de un reporte de post-exposición
 Importancia de la consejería
 Asuntos de confidencialidad
 Consideraciones éticas y legales
Determinantes de
riesgo
 Prevalencia de infección en pacientes
 Riesgo de infección luego de un solo
contacto con sangre
 Naturaleza y frecuencia de contactos con
sangre
Trabajadores del cuidado de salud con infección
VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente, documentada y
posible
Datos del CDC hasta junio 1999
Documentada Posible
6 (*)
Trabajador dental
Técnico de lab, clínico
Médico, no cirujano
Tec de lab, no-clínico
0
16
6
3
16
12
–
Enfermero(a)
Other
23
7
34
68
Total
55
136
(*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes
Seroprevalencia de VIH en dentistas en
E.U.
Autor
Localidad
Flynn
Sacramento,1987
Klein
Convención del ADA y
la ciudad de Nueva
York,1986
ADA News
Num. Exam. Num. Pos.(%)
89
1132*
>18,000
0 (0)
1 (0.09)
2 (<0.01)
Convención del ADA,
1987–1998
Siew
321
Convención de la
AAOMS** , 1992
* Community risk excluded
** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
0 (0)
Riesgo promedio de infección por VIH
para trabajadores del cuidado de salud
por rutas de exposición (%)
 Percutánea
0.3
 Membranas mucosas
0.1
 Piel no intacta
<0.1
Riesgo promedio de transmisión luego
de exposición percutánea a sangre
Fuente
HIV
Hepatitis C
Hepatitis B (solamente HBeAg)
Riesgo
(%)
0.3
1.8
30.0
Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego
de exposición percutánea
a sangre infectada con VIH
Estudio de caso control del CDC
Factor de riesgo
Razon OR Ajustada (95% CI)
Herida profunda
15.0
(6.0-41)
Sangre visible en instrumento
6.2
(2.2-21)
Procedimiento que involucra una
4.3
(1.7-12)
5.6
(2.0-16)
aguja colocada en vena o arteria
Enfermedad terminal en paciente
involucrado
Uso de Zidovudina postexposición
Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90
0.19 (0.06-0.52)
Número anual de heridas
percutáneas* 1987-1993
Número 12
11.4
10
8.8
8
6.2
6
5.4
3.5
4
2.9
2
2.2
0
1987
1988
1989
*ADA Health Screening, per dentist
1990
1991
1992
1993
Características de las heridas
percutáneas
Dentistas
Cirujanos Orales
– fresas
– alambres
– extraorales
– reducción de fracturas
– manos/dedos
Heridas percutáneas entre
trabajadores dentales (n= 19) en un
estudio de pinchazos con
jeringuillas,1995
 Un tercio de los instrumentos con
sangre visible al momento de la herida
 Jeringuillas huecas de apertura
pequeña (apertura > 18)
 Heridas de punzada no profunda
Estrategias de prevención
Categorías
 Controles de ingeniería
 Controles en la práctica del trabajo
 Equipo para la protección personal
Estrategias de prevención
Controles de ingeniería
 Remover el peligro del trabajador
 Basado en la tecnología, diseño de
instrumentos mas seguros
Estrategias de prevención
Controles en la práctica del
trabajo
 Basados en comportamiento
 Cambios en la manera en que se ejerce
una tarea
Estrategias de prevención
Equipo de protección personal
 Guantes, mascarillas, gafas protectoras
 Guantes resistentes a perforaciones y
dedales
 Doble guante
Estrategias de prevención
Entrenamiento y educación del
trabajador
 Estrategias para prevenir exposición
ocupacional a sangre
 Importancia de reportar incidentes de
exposición ocupacional
Guías del Servicio de Salud Pública
para el manejo de exposiciones de
trabajadores del cuidado de salud al
VIH y recomendaciones para
profilaxis post exposición (PPE)
Proveer racional científico
Enfatizar consulta con experto en VIH
MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)
Eficacia de la PPE
 Biologicamente posible
 Estudios en animales
 Estudios en humanos
– Estudio de caso control
– Transmisión perinatal
“en la ausencia de sangre
visible en la saliva, la exposición
a saliva de una persona
infectada con VIH no se
considera un riesgo para la
transmisión de VIH”
MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7
Riesgo de transmisión
Riesgo de efectos
adversos
PPE
Condición de VIH de la fuente:
desconocida
 Evaluación epidemiológica
 Revisión de expediente médico
 Modificar PPE si se obtiene nueva
información
Regímenes de PPE
 Régimen básico
 Régimen extendido
– Para expociciones
con riesgo reconocido
de transmición del
VIH
– Medicamentos
• ZDV
• 3TC
– Para expociciones de
riesgo elevado de
transmición del VIH
– Medicamentos
• Régimen básico Y
• Indinavir O
• Nelfinavir
Iniciación de la PPE
 Comience la PPE tan pronto sea posible
luego de la exposición
– En horas en vez de días
– Considerelo como una urgencia médica
– Duración: 4 semanas
Seguridad y Toxicidad
de PPE
 Monitorear la sangre, funciones renales y
de hígado (hepáticas)
Los síntomas subjetivos son frequentes
( fatiga, malestar, y náusea)
De 30% a 50% de los casos detienen el
tratamiento
Posible razones de fracaso para la
PPE
 Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV
 Títulos altos o inoculación grande
 Iniciación demorada o duración corta de PPE
 Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta
inmune disminuida
Manejo y Seguimiento Postexposición
Declaración de política
Educación y entrenamiento de
empleados
Identificación de un
Profesional del Cuidado
de salud (PCS)
Declaración de Política
 Promover reporte inmediato
 Facilitar acceso a atención
Asegurar la confidencialidad
Consistencia con las reglas de
‘OSHA’ y el Servicio de Salud
Publica (‘PHS’)
Educación y Entrenamiento
de Empleados
 Estrategias de prevención
 Principios de manejo post-exposición
 Eficacia y toxicidad de la PPE
 Importancia del reporte rápido
El Profesional de Cuidado de la
Salud (PCS)
 Está cualificado para manejar, aconsejar y
proveer seguimiento médico
 Es seleccionado antes de un incidente
de exposición
 Está familiarizado con los aspectos dentales de
evaluación de riesgo y manejo
Cuidado de la Herida
 Limpie heridas con agua y jabón
Enjuage membranas mucosas con agua
 Evite uso de cloro y otros agentes irritantes
Sistema de Reporte
 Facilite un reporte rápido y confidencial
Provea acceso oportuno a la PPE
Designe personal con conocimiento para:
– evaluar exposiciones
– iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud
(PCS)
– completar formularios
Información Provista al ‘PCS’
 Copia de la Norma
 Descripción de las funciones del empleado
 Reporte del incidente de exposición en específico
– Ruta/circunstancias
– De estar disponible, resultado de pruebas de sangre
de la fuente
– Expedientes médicos pertinentes del empleado
Elementos de un Reporte de Exposición
 Fecha y hora de la exposición
 Detalle del procedimiento…dónde,
cuando, cómo, con qué instrumento
 Detalles de la exposición…vía, substancia
involucrada, volumen/duración
 Información sobre el paciente fuente
 Detalles del manejo del a exposición
Identificación y Pruebas del Paciente
Fuente
Documente la fuente por escrito, a menos que
– no sea factible o sea prohibido por ley
Contacte la fuente para concentimiento a prueba
del VIH y revelar resultados a la persona expuesta
Mantenga la confidencialidad
Exámenes del Empleado Expuesto
Base, 6 y 12 semanas, 6 meses
 Extender hasta 12 meses es opcional
 El ‘PCS’ notificará al empleado de los
resultados
Consejería
 Estado infeccioso del empleado
 Riesgo potencial de infección
 Consideraciones para la PPE
 Resultados e interpretación de las
pruebas
Educación
 Buscar evaluación médica de enfermedades
agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y
enfermedad similar a la influenza)
 Prevenir transmisión secundaria
– no donación de tejido/o sangre
–No dar el pecho
–Use condones o abstinencia sexual
Manejo de Exposiciones al Virus
de Hepatitis B
Necesidad de profilaxis por exposición y
vacunas dependen de:
 Estado HBsAg de la fuente
 Estado de inmunización de la persona
expuesta
Manejo de Exposiciones al
virus de hepatitis C
 Examen inicial para antígeno hepatitis C
 Examen de seguimiento para el antígeno de
hepatitis C y actividad enzimática
 Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con
agentes antivirales
 Educación sobre prevención y riesgo
Asuntos legales
Consideraciones éticas
Confidencialidad
Resumen
 El riesgo de transmisión es bajo
 Prevención de exposiciones es la meta
principal
Reporte rápido y manejo de exposiciones
La PPE puede ser efectiva contra el VIH
Fuentes de Información Adicional
 Página de internet del Programa de Infecciones
para Hospitales del CDC:
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/
 Línea PPE: llamada gratis 888-448-4911
 Red Nacional de Información para Prevención:
800-458-5231
PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE
EXPOSICIóN (CE)
¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI),
ó un instrumento contaminado con una de esas substancias?
Sí
OMPI
No
SANGRE O FLUIDO
SANGRIENTO
No necesita PPE
¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó?
INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ó
PIEL COMPROMETIDA
¿Volumen?
Pequeño
(pocas gotas,
poca
duración)
CE 1
EXPOSICIóN
PERCUTáNEA
¿Severidad?
Grande(varias
gotas, salpicado
grande de sangre,
y/o de duración
mayor)
CE 2
Menos Severo
(aguja sólida,
rasguño
superficial)
CE 2
PIEL INTACTA
SOLAMENTE
No PPE
Mas Severo
(aguja hueca de gran
espesor, sangre
visible en
instrumento, aguja
utilllizada en arterias
o venas del paciente
fuente)
CE 3
PASO 2: Determine EL Código de
Condición VIH (CC VIH)
¿Cual es la condición VIH de la fuente de la
Exposición?
HIV
negativo
HIV
positivo
NO necesita
PPE
Exposición de bajo
titre (sin síntomas,
contaje CD4 alto)
CC VIH 1
Estado
desconocido
Fuente
desconocida
CC VIH desconocido
Exposicion de alto titre de
VIH ( SIDA avansado,
infección primaria de VIH,
carga viral alta o en aumento,
bajo contaje CD4)
CC VIH 2
PASO 3: Determine la Recomendación
para la PPE
CE
CC VIH
Recomendación para la PEP
1
1
Tal vez no es nesecitada la PPE
1
2
Considere el régimen básico
2
1
Recomiende el régimen básico
2
2
Recomiende el régimen expandido
3
1ó2
Recomiende el régimen expandido
2 or 3
desconosido Considere el régimen básico si la
situación sugiere riesgo de exposición al
VIH
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