DISFUNCIÓN SEXUAL
DESPUÉS DEL
TRATAMIENTO DE
CÁNCER DE
PRÓSTATA:
RESULTADOS Y
PAUTA A SEGUIR
E. Ruiz Castañé
Director del Servicio de Andrología
Fundació Puigvert
CUESTIONES
• Prevalencia de la DE
– ¿Depende de la técnica?
• Fibrosis
– ¿Podemos evitarla?
• ¿Existen factores predictivos?
P. Mullhall
–
–
–
–
Edad
F.E. preoperatoria
Rehabilitación precoz
Tratamientos futuros
DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL PENE Y D.E.
• Entre el 1er y 3er mes
–
–
–
–
–
–
Denervación postoperatoria  Apoptosis
Atrofia/fibrosis del músculo liso cavernoso
Tensión uretral
Edema prepúbico (daño linfático)
Hipoxia  déficit de óxido nítrico  fibrosis
Neuropraxia
McCullough (J. of Urol)
Hombres con DE tras prostatectomía radical
tienden a racionalizar mejor el problema que los
que tienen DE por otras etiologías
Penson, David F (J. of Urol) 2003
LÍNEA DE CALIDAD DE VIDA
Control de cáncer
Incontinencia
Disfunción eréctil
LA INCIDENCIA DE D.E. DESPUÉS DE P.R.
40-85% Walsh y Donker – Cirugía con preservación de bandeletas
CATALONA (J-Urol) – recuperación de erecciones naturales en
76% (1346/1770)
Shrader-Bogen
Walsh
Sexton
Recuperación del 53-86%
CARACTERÍSTICAS:
• Experiencia del cirujano
– Kundu
• 1000 primeras recuperación 68%
• 2000 siguientes recuperación 78%
(J. of Urol 172, 2004)
• De la institución
– No siempre largas
resultados
series
tienen
excelentes
• Litwin (2001)
• Stanford (2000) 11-20% - Multicirujanos
• La edad
– Declinan los resultados al aumentar la edad
• 59-82% potencia en < 60a
• 38-57% en mayores de 60
– Kundu (J.Urol 2004) 40-50a doble posibilidad de recuperar
la erección que los pacientes de 70a.
• La Función eréctil preoperatoria
– El estado eréctil preoperatorio tiene fuerte impacto
en la recuperación espontánea postoperatoria
• Rabbani (J. Urol 2000)
- Seref Basal 2012 BJU International, 111, 658-665
EDAD
• 40-49 a. recuperan post PR 92%
• > 70 recuperan post PR 51%
• Cutoff de 60a – la edad es menos predictiva que el
IIEF
• Kundu (J. Urol, 172; 2227. 2004)
– Walsh
Neuropraxia
– Rabbani
12 a 18 meses después de la PR
PARA REDUCIR LA NEUROPRAXIA SE INDICA:
• Evitar la energía térmica cerca de los nervios
• Minimizar la tracción durante la cirugía
• La hipoxia de tejido eréctil debe mejorarse
durante el tiempo de neuropraxia.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• 22.4% (IIEF < 19)
preoperatorio
• 20.4% (IIEF 19-22)
– Comparación del IIEF pre y post
– Disminuye 7 puntos
• 5 PRP bilateral
• 12 PRP unilateral
– 16.1% paciente con IIEF < 19
podían realizar el coito post
– 56.6% pacientes con IIEF
mayor y preservaron bandeletas
Uwe H.G Michl (J. of Urol) vol. 176,
227-231. July 2006
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Prostatectomía radical convencional
– Frazier (J. Urol)
– 77% después de P.R preservación bilateral
– Weldon (J. Urol)
• 68% PR con preservación unilateral
• 73% PR con preservación bilateral
• Laparoscopia
– Guillonneau (Rev. Oncol, 2002)
• Después de una curva de aprendizaje de 550 pacientes en
una serie contínua. 66% de potencia con PRL PB.
– Katz (J. Urol 2002)
• 23% a los 12 meses
MBE define que algunos resultados dependen únicamente de la
definición de potencia sexual
• 70 pacientes PRR (1999-2001)
• 70 pacientes LRP (2001-2002) con preservación bilateral
Potencia preservada
6
12
18 meses
PRP
43%
58%
72.4%
LRP
55%
72.6%
79.5%
R. Ghavamian (Urology 67, 2006)
Estudio comparativo de DE en pacientes tras:
– Prostatectomía radical
– Radioterapia
– Braquiterapia
• La prevalencia es similar para los tres grupos
• El grupo de PR era el más motivado para resolver su
DE
• Quizá por la instalación rápida de la DE en PR y más
lenta en las otras o por la edad
< 65 years
65-75 years
100%
90%
80%
70%
31
56
60%
22
50%
40%
30%
20%
10%
0%
33
26
46
24
12
8
Controls
8
11
34
15
BT
3-D CRT
31
15
28
RP
% Respondents
% Respondents
100%
10
90%
16
80%
54
70%
60%
16
50%
40%
21
30%
4
20%
17
15
22
18
19
44
42
3-D CRT
RP
21
10%
0%
58
23
Controls
BT
> 75 years
100%
16
% Respondents
90%
80%
70%
46
50%
40%
30%
20%
10%
15
0%
30
Controls
 Firm enough for intercourse
 Firm enough for masturbation and foreplay only
 Not firm enough for any sexual activity
23
16
3
9
12
15
15
60%
6
8
76
69
56
BT
3-D CRT
RP
 None at all
David C. Miller (J. Urology, 2006)
PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA
La llegada del robot Da Vinci representó una mejoría en los
resultados de la Prostatectomía radical
•
•
•
•
Disminución del tiempo quirúrgico
Magnificación del campo operatorio
Precisión y abordaje cómodo para el cirujano
Preservación de las bandeletas neurovasculares
REHABILITACIÓN PENEANA
• Definición: tratamiento médico después de la PR dirigido
a restaurar la FE espontáneamente
PDE5 inhibidores
IIC
VACUUM
Supositorios intrauretrales (MUSE)
• Concluyen: Metánalisis
Todas las terapias son efectivas, pero la rehabilitación
peneana es limitada.
Eric Laborde
Editorial
The Journal of Urology
Vol. 187, 15-17, Jan. 2012
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA
• Opciones de tratamiento standard
–
–
–
–
–
Vacuum (mecanismo de vacío)
Inyecciones intracavernosas
Alprostadil / intrauretral (Muse)
Tratamiento oral
Prótesis de pene
• Rehabilitación peneana precoz
–
–
–
–
–
–
Tratamiento oral o combinado
Reconstrucción nervio cavernoso
Agentes neuroprotectores
Donadores de óxido nítrico
Terapia génica
Consejo sexual
MECANISMO DE VACIO
• La eficacia varia en series del 60-80%
• La compliance disminuye del 50-70% después del año de
actividad (Soderdhal Br. J. of Urol. 79, 1997)
• Facilitación perfusión vascular del cuerpo cavernoso inhibiendo
hipoxia y fibrosis (Montorsi. J.of Urol, 1997)
– Sangre venosa?
– Facilitar la relajación muscular y expansión
– Evitar el aortamiento (morfometría por denervación muscular y
atrofia (factor mecánico)
• Glickman (Urology, 65, 2005) Fraiman (Mol. Urol, 3)
• Vacuum + sildenafilo
– Vacuum (penile rigidity scores) 55%
– Vacuum + sildenafilo
76%
• IIC + Vacuum
– Montorsi F. (1999)
INYECCIÓN INTRACAVERNOSA
• Es un bypass efectivo de la transmisión neural desde las
células endoteliales cavernosas
–
–
–
–
–
Papaverina (inhibidor no específico de las fosfodiesterasas)
Fentolamina (bloqueante de -adrenérgico)
Alprostadil (análogo sintético de la PGE1)
Bimix
Trimix
• Eficacia en el 85%
• No son muy aceptados
• Abandonos 40%
– Dolor
– Fibrosis peneana
– Placa (Peyronie)
• Binelli N (Minerva. Urológica, Urol 57, 2005)
77 pacientes IIC 20 mgr. 1 mes después PR dos veces por semana.
PR P Unil. 56% sin DE a los 7 meses
PR P Bil. 37%
ALPROSTADIL INTRAURETRAL (Muse)
• Padma-Nathan (N. Engl. J. Urol 1997) eficacia en DE
- 44%
• Costabile (J. of Urol.) - 40%
• C Zippe (Int. Journal of Impotence Research 2006)
– Eficaz 55% (30/54) tras PR
52% (28/54) abandonan el tratamiento
» 16 erecciones insuficientes
» 4 prefieren otras terapias
» 4 dolor uretral
» 4 quemazón uretral
• Tratamiento oral
–
–
–
–
–
–
Utilización temprana de inhibidores de la PDE5
Régimen diario o pautado
Rehabilitación
Alianza terapéutica
Sexualmente indiferentes
Sexualmente motivados
SILDENAFILO
• Tratamiento oral
– Shimizu T (International J of Urology) vol. 12, 2005
– PR y valoración eficacia de sildenafilo con cuestionario específico
• Efectividad en el 69.2% para penetrar
• 50.6% a los 36 meses
• 94.3% a los 60 meses
– Montorsi F. (Journal of Sexual Medicine) 2005
•
•
•
•
•
Medline (1998 a 2004) Prostatectomía radical + DE + Sildenafilo
Series de 13 a 198 pacientes
Media de edad 61 +/- 3 años
Tratamiento = 4 semanas con dosis de (25-100 mgr)
Erección suficiente para coito vaginal
– PR sin preservación (0-15%) de respuesta
– PR preservación unil. (10-80%)
– PR preservación bil. (46-72%)
VARDENAFILO
– Brock G. (J. Urol 2003; 170)
– DE tras PR multicéntrico randomizado y placebo
controlado
– 20 mgr Vardenafilo (28-74%) repuesta positiva
– Placebo (4%)
TADALAFILO
– Montorsi, F. (J. Urol 2004)
– 303 pacientes PR con preservación bilateral multicéntrica, doble
ciego con placebo y tadalafilo 20gr
• La media de porcentaje de penetración con éxito fue de 54%
Total paciente
Variable
Placebo (N= 102)
Tadalafilo 20 mg (N=201)
P
Final
Variación
Final
Variación
13.3
1
17.7
5.2
< 0.001
SEP 2
32.4 %
2%
53.9 %
21.6 %
< 0.001
SEP 3
19.4 %
3.6 %
40.5 %
23 %
< 0.001
IIEF, Media dominio FE
Pacientes con función eréctil residual tras cirugía
Variable
Placebo (N=68)
Tadalafilo 20 mg (N=133)
P
Final
Variación
Final
Variación
15.2
0.4
21
5.8
< 0.001
SEP 2
41.9 %
-2 %
69.1 %
22.2 %
< 0.001
SEP 3
26.1 %
2.8 %
52.4 %
26.9 %
< 0.001
IIEF, Media dominio FE
– Mandipati Kc. (30th Annual Meeting with the
American Society of Andrology 2005)
• Compara la eficacia de Tadalafilo y Vardenafilo en PR
(BNS) que habían respondido a Sildenafilo 100 mgrs.
• Cuestionario SHIM (abreviado en 5 cuestiones del IIEF)
– Sexual Health Inventory for men
• Tadalafilo 20mgr./5 semanas, lavado,
20mgrs./5 semanas o viceversa.
• 46 pacientes (39 completaron el estudio)
• Puntuación media SHIM
– Sildenafilo 18.2
– Tadalafilo 17.6
– Vardenafilo 17.9
• De los 46 pacientes
– 50% (23) prefirió Sildenafilo
– 30% (14) prefirió Tadalafilo
– 20% (9) prefirió Vardenafilo
Vardenafilo
REHABILITACIÓN PENEANA PRECOZ
•
Tratamiento oral o combinado
– Iniciar antes de 1 mes postcirugía
• (Evitar fibrosis y acortamiento)
– Padma –Nathan (J. Urol 2003)
• Uso diario de Sildenafilo
– Mombet A. (Europ. Urol, 2006)
• 5 días después de la PR Tadalafilo 10 mgr cada 2 días 3 o 6 meses
Antes de la prostatectomía
Tras la prostatectomía
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
< 20
5.5
13
17
20
% potencia
100 %
29 %
65 %
75 %
93 %
IIEF-5 (media)
10 – 20
5
5.5
8
8
100%
21%
33 %
76 %
54 %
IIEF-5 (media)
% potencia
– Stefaniak H (J. Ann Coll Surg 2005)
– Inicio al día siguiente y Tadalafilo 20 mgr cada 3 días
– Evita la DE y agiliza la vuelta a los encuentros sexuales
• Cavallini G. Urology, 66,2005
– Asocia Acetyl-L.Carnitine+Propionyl-L-Carnitine+Sildenafilo
• Glickman, Urology 65, 2005
– Sildenafilo + Vacuum
• Mydio, Jack, H. BJU International, 2005
– Sildenafilo + IIC PGE1, 20 mgrs.
– Vardenafilo + IIC PGE1, 20 mgrs.
– Vacuum o inyecciones intracavernosas disminuyen la
pérdida de tamaño peneano de un 63% en grupo control
al 23%
• Raina R (J of Urology 167, 2002)
– 11C – Montorsi, F.
• Dosis bajas (4-14 mgr) 2-3 veces por semana combinado
con Sildenafilo 50 mgr por día
ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nerve growth factors
Acidic fibroblist growth factor
Growth hormone
Eritropoyetina
Vascular endotelial growth factor
Neurotrofic brain-derived factor
Neurturin
Polyadenosine-diphosfate-ribose polymerase inhibitor
Rho kinase inhibitor
Stem cell therapy
El tratamiento más controvertido tras PR es el uso de testosterona. Hay
indicios de una fase aguda de hipogonadismo después de la lesión del
nervio cavernoso.
Además la testosterona incrementa la eficacia de las IPDE5
Mikkel Fode, Dana A.Ohl.
David Ralph
BJU International, Review 2013
RECONSTRUCCIÓN DEL NERVIO CAVERNOSO
• Degeneración Walleriana. Muerte neuronal.
• Uso de nervio genitofemoral o sural.
• Investigación.
Uso
del
test
neurológico
intraoperatorio
– Walsh PC, Urology 2001, 57
– Kim ED, Urology 2001, 58
En desuso
• Recuperación de hasta el 33% después de sección
neuronal.
Anastasiadis (Prostate Cancer Dis.2003)
AGENTES NEUROPROTECTORES
• Neurotrofinas
– Factor de crecimiento neural
– Factor de crecimiento de fibroblastos
– FK 506- Inmunofilina
• Lee M (Muscle Neroc. 2000)
• Sezen SF (Int. Journal Impot. Res. 2002)
• Factores de crecimiento vascular:
– VEGF (factor de crecimiento endotelial) intracavernoso
– Lin CS. (BJU int. 2002)
• Factores neurotrópicos atípicos
– Hormona del crecimiento
– Factor morfogénico SONIC HEDGEHOG.
– Citoquina – eritropeyetina recombinante (S.C.)
• Factores o fármacos de acción central
DONADORES DE ÓXIDO NÍTRICO
• Inyección de vectores virales intracavernosos para
aumentar la actividad de la óxido nítricosintetasa.
– Burnett Al (Int. J. Impot Res. 2000)
• NCX 4050- Incrementa la actividad de la
guanilciclasa produciendo relajación muscular
– Filippis, Int J. Androl 2003
• NCX 911 – Inhibidor de la nitri-oxid releasing PDE5
incrementando en ON endógeno
– Kalsi JS, Int. J. Impot. Res. 2004
TERAPIA GÉNICA
• La administración de genes precusores de ON y de
factores de crecimiento neurotrófico son líneas de
investigación actual.
• Ingeniería de tejidos.
• Terapia con células madre que se diferencian en
elementos con propiedades neuronales.
– Dr. Arthur Burnett Laboratory
– David B.Y SYME (BJU int. 2005)
– Schmidt CE (Annu Reu Biomed Eng 2003)
CONSEJO SEXUAL
• Invitación a la participación de las parejas en las
visitas de siguimiento
• Uso de cuestionarios semiestructurados de
seguimiento de los tratamientos (orales e IIC)
– Mejora
•
•
•
•
Resistencias
Abandonos
Falta motivación
Efectos secundarios
– Alianza terapéutica
• Seguimiento telefónico
• Intervenciones psicodinámicas orientadas de poca
duración
• Alto grado de satisfacción de pacientes con DE
tras PR con rehabilitación + consejo sexual si hay
implicación de la pareja.
– Matheo Tritta. J. Sex Med 2006)
Montorsi. F.
• No existen diferencias
– IPDE5 a demanda o continuo
– Entre los distintos IPDE5
– No hay diferencia entre PGE1 y IPDE5
Si hay diferencia entre hacer o no tratamiento
INTERNATIONAL CONSENSUS OF SEXUAL MEDICINE
COMMITTEE ON REHABILITATION AFTER RP
• No pudieron concluir cuál es el óptimo algoritmo para
rehabilitar el pene aunque los estudios en animales y
humanos dan soporte a la rehabilitación peneana post RP.
Jacson C.Hedges
Editorial
The Journal of Urology
Vol. 187, 15-17 Jan. 2012
CONCLUSIONES
1. La EVALUACIÓN de la FE tiene valor
predictivo y médico-legal.
2. Considerar los aspectos que influirán en los
resultados
– Edad del paciente
– Comorbilidad
– Técnica (Magnificación)
3. Iniciar el tratamiento de la DE lo antes
posible si está presente o la actividad sexual
CONCLUSIONES
4.
Establecer un standard o protocolo de tratamiento de
la DE para estos casos
–
–
–
–
Consenso
Iniciar a los quince días con 4 intentos de tratamiento
con IPDE5 a dosis máxima
•
•
•
Sildenafilo 100 mgr
Vardenafilo 20 mgr
Tadalafilo 20 mgr
•
Tratamiento contínuo
media/coste
Si hay respuesta seguir con este tratamiento con ajuste
de dosis.
Si no hay repuesta
•
por
6
meses/12/18
–
–
TADALAFILO 5mgr/día
TADALAFILO 20 mgr/tres días
–
Uso de VACUUM o IIC de PGE1 20 mgr
Vida media 17.5 h y ventana de 36 h
Consejo sexual (implicación de la pareja)
dosis/vida
CONCLUSIONES
5. Ventajas
– Tratamiento crónico para una enfermedad crónica
(HTA, diabetes)
– Evitar fibrosis
– Permite la iniciativa a la pareja (autoestima,
implicación)
Desventajas
– Coste elevado
– No hay evidencia científica pero si clínica
RECUPERACIÓN Y PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL,
DESEO SEXUAL Y SENSACIÓN ORGÁSMICA TRAS PR
• Los consejos sexuales y las intervenciones psicológicas son de la mayor
importancia en el tratamiento postoperatorio de la DE tras PR
– DE - disfunción eréctil
– DS - deseo sexual (líbido baja)
– FO - función orgásmica
(- disminución intensidad del orgasmo
- disorgasmia
- climacturia)
Andrea Salonia, Acthur L. Burnett, Marhus Graefen,
Kostas Hatzimouratidis, Francesco Montorsi,
Joh P. Mullhall, Christian Stief.
European Urology 62 (2012), 273-286
Dr. E. Ruiz Castañé
Servicio de Andrología
Fundació Puigvert
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J. of Urol - The Prostate Net