Modelo 2004
FOLIO
SECRETARÍA DE SALUD
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL
040000000
ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES ANOTADAS EN EL REVERSO
1. SEXO
Masculino
1
2
Gemelar
Desconocido
9
Semanas
6. ESTE EMBARAZO FUE
Normal
2
2
Gramos
Tres y más
Antes del parto
1
Sí
3
1
No
2
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
7. LA MUERTE FETAL OCURRIÓ
Complicado
1
5. RECIBIÓ ATENCIÓN
PRENATAL
4. DE UN EMBARAZO
Único
Femenino
DATOS DEL PRODUCTO DEL
EMBARAZO Y DEL SUCESO
3. PESO
2. EDAD GESTACIONAL
1
Durante el parto
:
2
Día
Mes
Horas
Año
Minutos
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
9.2
9.1
Calle y número
Localidad o Colonia
9.3
9.4
Municipio o Delegación
10. LUGAR DE LA EXPULSION
O EXTRACCIÓN :
SEDENA
6 SECMAR
Otra unidad
pública
7
11 ¿QUIÉN ATENDIÓ LA EXPULSIÓN
O EXTRACCIÓN?
Médico
1
Entidad Federativa
IMSS
1 Oportunidades
Secretaría
de Salud
2
Unidad Médica
8 privada
3
IMSS
9
Espontáneo
2
13. SI SE TRATA DE UN
PARTO ÉSTE FUE
1 Provocado
2
Normal
3 Otro
9
4 Se ignora
15. CAUSAS DE LA MUERTE FETAL
Terapéutico
3
Vía
pública
5
Se ignora
Hogar
12
Se
ignora
11
99
Cesárea
1
Fórceps
2
Legrado
3
Se ignora
9
2
Se ignora
9
10
14. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1
Complicado
Partera
PEMEX
4
10.1 Nombre de la unidad médica
12. SI SE TRATA DE UN ABORTO
ÉSTE FUE
Enfermera
ISSSTE
9
Otro
Ninguno
4
5
16. CAUSA BÁSICA
código CIE-10
Especifique si
la causa fue:
ANOTE SOLAMENTE UNA CAUSA EN CADA RENGLÓN a), b) o c)
CAUSAS DE LA MUERTE FETAL
MATERNA FETAL
PARTE I
Condición fetal o materna que
causó directamente la muerte
a)
Debido a (o como consecuencia de):
Condiciones fetales o maternas
que originaron la causa directa
a)
Anote en último lugar la causa
primaria b) o c)
b)
Debido a (o como consecuencia de):
c)
PARTE II
Otras condiciones del feto o de la madre
que contribuyeron a la muerte, pero no
estuvieron relacionadas con las causas
señaladas a), b) o c)
Ia
1
2
Ib
1
2
Ic
1
2
IIa
1
2
IIb
1
2
18. EDAD
17. NOMBRE
Nombre (s)
Apellido paterno
Apellido materno
Años
19. ESTADO CIVIL
DATOS DE LA MADRE
Soltera
Divorciada
1
Viuda
2
En unión libre
3
Casada
4
5
Se ignora
9
20. RESIDENCIA HABITUAL (anote el domicilio permanente donde vive la madre)
20.1 Calle y número
20.2 Localidad o Colonia
20.3 Municipio o Delegación
20.4 Entidad Federativa
21. ESCOLARIDAD
Primaria
completa
Primaria incompleta
(de 1 a 5 grados)
Ninguna
1
2
Secundaria
incompleta
4
3
Bachillerato o
Preparatoria
Secundaria
completa
Profesional
7
6
5
Se ignora
9
22. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA
Ninguna
1
2
IMSS
3
ISSSTE
PEMEX
SEDENA
4
SECMAR
5
6
Seguro
Popular
Otra
7
8
23. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN
24. OCUPACIÓN HABITUAL
25. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO
25.1 Nacidos vivos (número) :
Se ignora
9
Se ignora
99
26. CONDICIÓN DE LA MADRE DESPUÉS DEL
PARTO O ABORTO
___________
25.2 Nacidos muertos (número) : ___________
Vive
1
Falleció
2
DEL
INFORMANTE
Folio del Certificado de Defunción
27. DATOS DEL INFORMANTE
27.1 Nombre
27.2. Parentesco con el fallecido(a)
DATOS DEL
CERTIFICANTE
28. CERTIFICADA POR
Médico
tratante
1
29. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO
Otro
médico
30. DATOS DEL CERTIFICANTE
30.1 Nombre y firma
2
Médico
legista
3
Persona autorizada
por la Secretaría de
Salud
4
Autoridad
civil
30.2 Domicilio y teléfono
Otro
5
8
Número de la cédula profesional
31. FECHA DE CERTIFICACIÓN
Día
Mes
REMÍTASE ORIGINAL A LA UNIDAD O JURISDICCIÓN SANITARIA DE LA SECRETARÍA DE SALUD MÁS CERCANA
LA PRIMERA COPIA DEBERÁ SER ENVIADA AL INEGI
Año
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