Evaluación de la rehabilitación protésica
realizada sobre implantes en una clínica
odontológica de posgrado
INVESTIGADOR PRINCIPAL
O SC A R H ER N Á N ZU LU A G A LÓ PEZ
RESIDENTE
PA O LA TATI A N A A R I A S J A R A MI LLO
PO SG R A D O D E R EH A B I LI TA C IÓN O R A L
U N I VER SI D A D A U TÓ N O MA D E MA N I ZA LES.
Introducción
Las complicaciones de las prótesis fijas
soportadas en implantes han sido ampliamente
reportadas por la literatura
Goodacre J. Clinical complications in fixed
prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003
Algunos procedimientos estándar son
recomendados para esta clase de recolección y
análisis
Misch C. Implant success or failure: Clinical assessment
in implant dentistry. St Louis.: Mosby; 1993
Roos J y col Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;.
Introducción
Para el análisis del comportamiento de una
rehabilitación realizada sobre implantes, son
considerados en la literatura científica ,varios
parámetros como predictores de la calidad:
dolor, pérdida del implante, y cambios
patológicos en los tejidos duros y blandos que
rodean el diente
Roos J Int J Oral Maxillofac Implants. 1997 .
A pesar de la alta duración de los implantes
rehabilitados con prótesis fija, según los reportes
científicos, las complicaciones biológicas y
técnicas se pueden presentar…
Pjetursson et al . Clin Oral Impl Res. 2007.
Objetivo
Evaluar las condiciones mecánicas, oclusales
y biológicas de las rehabilitaciones realizadas
sobre 30 implantes, de los pacientes que
asistieron a control entre 2011 y 2012 , en una
clínica odontológica de posgrado
Materiales y método
Estudio: Descriptivo retrospectivo
Población: pacientes que asistieron a control de tratamientos
rehabilitadores realizados en una clínica de posgrado
Muestra: Por conveniencia
Incluyó todos los pacientes que asistieron durante los años 2011-2012 a
control del tratamiento de los implantes que fueron colocados y
rehabilitados en este servicio.
Se evaluaron finalmente 30 rehabilitaciones protésicas sobre implantes
(coronas individuales y prótesis parciales fijas solamente).
Consideraciones éticas:
Firma de consentimiento informado
Cumplimiento de la norma 8430.
Aval del Comité de Ética de la UAM
Materiales y método
El examen tuvo un componente clínico de observación directa
en el paciente y un análisis de modelos montados en un
articulador semiajustable
Para el montaje se siguió el protocolo de la casa Whip Mix que
incluyó, toma del registro bicondilo-maxilar y registro
interoclusal en relación céntrica.
Para la recolección y el análisis de la información, se
consideraron dos tipos de características de evaluación según
los criterios de Weisher y Mohr y de Roos et al
Clin Oral Implants Res.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1997
Se incluyeron: Las características relacionadas con las
complicaciones del componente mecánico oclusal, y las
características relacionadas con las complicaciones biológicas.
Características relacionadas con las complicaciones mecánicas
Estética de la restauración
Posición coronal
Color ,forma y tamaño de la cerámica similar a los dientes adyacentes,
Inclinación axial de las coronas en el arco.
Descementación de la corona
En la anamnesis lo que la paciente reportó de eventos anteriores de recementaciones.
Exposición de tramo metálico
Observación clínica del tramo metálico de la restauración expuesto a cavidad oral
por desgaste o por fractura de la cerámica.
Fractura de la estructura metálica
Movilidad del implante
Observación clínica de una fractura en el tramo metálico.
Observación clínica verificación con 2 instrumentos desde mesial a distal y
vestibular a lingual
Observación clínica y radiográfica de la fractura del implante en sí.
Fractura del implante
Pérdida del tornillo
Fractura del tornillo
Aflojamiento del tornillo
Verificación clínica de la pérdida del tornillo de fijación.
Observación Radiográfica y clínica de la fractura del tornillo de fijación.
Observación clínica y examen de la movilidad de la prótesis en sentido meso
distal y vestíbulo lingual
Perdida del abutment
Ausencia de la corona y abutment protésico visto clínicamente.
Fractura del abutment
Ausencia de la corona y fractura del abutment protésico visto clínicamente.
Línea de fractura en cerámica
Observación clínica de discontinuidad de la cerámica sin pérdida de sustancia.
Condiciones oclusales de las restauraciones protésicas
Presencia de contactos posteriores
Observación clínica con papel de articular en
dientes posteriores donde debía haber un
contacto en trípode funcional y corroborado
posteriormente en el análisis del articulador.
Presencia de contactos prematuros , e
interferencias en trabajo, balanza o
protrusión
Presencia de contacto nocivo sobre la restauración
del implante que interfiere en la función. Se
examinó clínicamente, y se confirmó en el
montaje en el articulador.
Guía des-oclusiva
Se observó clínicamente cuando el paciente
realizaba los movimientos excursivos de
lateralidad. Se confirmó en el montaje en el
articulador.
Guía anterior
Se observó clínicamente cuando el paciente
realizaba los movimientos excursivos. Se confirmó
en el montaje en el articulador.
Alteración de planos
Observación directa en modelos de estudio del
plano oclusal e incisal. Observación de la curva
de Spee y de Wilson.
Características relacionadas con las complicaciones biológicas
Mucositis
Proliferación gingival
En la evaluación clínica se observó cambios de color en la encía marginal
y se confirmó con el sangrado al pasar la sonda.
Observación clínica de la encía marginal alrededor del implante.
Peri-implantitis,
En el análisis radiográfico se observó la pérdida ósea y se confirmó con la
profundidad al sondaje.
Proporción corona – implante.
Se observó radiográficamente midiendo la distancia desde el inicio de la
cresta alveolar más baja (mesial o distal) hasta el ápice y la corona.
Pérdida ósea.
Observación radiográfica se identificó el nivel de la cresta ósea si era
horizontal o vertical.
Presencia de radio lucidez
periapical
Observación radiográfica de zonas radio lucidas alrededor del peri ápice
del implante.
Índice de placa modificado (mPI)
Observación clínica y examen con un instrumento la evaluación de la
cantidad de placa bacteriana en la escala valor 0
Índice de sangrado modificado
Observación clínica y examen con sonda periodontal especializada para
evaluar la el sangrado peri-implantar alrededor del implante:
Sondaje
Con una sonda periodontal especializada en la evaluación clínica
Medida en milímetros desde el margen gingival hasta la profundidad del
surco peri-implantar.
Desadaptación marginal
Clínicamente con un instrumento romo se evaluó la continuidad de la
restauración sobre la plataforma del asentamiento protésico, se confirmó
radiográficamente.
Resultados generales
Se evaluaron 30
restauraciones
protésicas realizadas
sobre implantes en 14
pacientes, 8 del género
femenino y 6 del
masculino.
Seis restauraciones
protésicas tenían
complicaciones
mecánicas y/o
biológicas
Todas las
rehabilitaciones
consideradas
excepto 2 coronas
individuales
tuvieron un nivel
de remoción de
placa adecuado.
18 estaban
rehabilitados con
coronas
individuales metal
cerámica y 12 eran
pilares de prótesis
parcial fija, (18
coronas
individuales y 6
PPF)
Ambos tipos de
restauraciones
tanto las
restauraciones
individuales como
las prótesis
parciales fijas de
varias unidades
implanto
soportada no
mostraron
complicaciones
graves que
implicaran un
cambio
mandatorio.
El tiempo de permanencia de
los implantes en boca estuvo
entre 17 y 94 meses con un
promedio de permanencia en
boca de 52 meses.
En 20 casos los
dientes
antagonistas eran
naturales, en 6
eran coronas
metal-cerámicas,
en dos prótesis en
acrílico y dos
implantes no
presentaban
antagonista.
CARACTERÍSTICA ANALIZADA
NÚMERO DE
RESTAURACIONES
MECANICAS
Movilidad de la prótesis
Líneas de fractura en la cerámica
Problemas fonéticos
Aflojamiento del tornillo de fijación
Pérdida del tornillo de fijación
Des - cementación de la corona
Pérdida del abutment
Exposición del metal
Fractura de la estructura mecánica
Fractura del implante
Deficiencia estética
2
0
2
2
0
1
0
3
0
0
2
Posición coronal de la corona protésica
Extrusión
Inclinación leve
Rotación
Posición adecuada
Desgaste de dientes antagonistas
Atrición diente antagonista
Abrasión diente antagonista
Abfracción diente antagonista
Ninguno
0
6
0
24
15
6
2
5
ALTERACIÓN EN LOS PLANOS DE OCLUSIÓN
Número de restauraciones
Curva de Spee
13
Curva de Wilson
0
Plano oclusal
0
Plano incisal
1
Sin alteración en los planos de oclusión
16
Contactos inter – oclusales
Contactos interoclusales adecuados
13
Dientes en inoclusión
0
Contactos presentes pero no suficientes
17
Sin contactos ABC
21
BIOLOGICAS
Signos inflamatorios
11
Índice de placa bacteriana aumentada
6
Fístulas, o abscesos
0
Índice de sangrado positivo
22
Movilidad del implante
0
Análisis radiográfico de los implantes rehabilitados
Presencia de imágenes radio-lúcidas a nivel de cresta ósea
Presencia de imágenes radiolúcidas peri-apicales
Sin ninguna radio-lucidez
Proporción corono – implante
1:2
1:1
2 :1
2
0
28
2
13
15
Caracterización de los seis casos rehabilitados que registraron complicaciones
mecánicas y biológicas mayores
Característica presente
Número del caso
1
2
Posición coronal inclinada
Movilidad de la prótesis
3
4
5
X
X
X
X
Con alteración en los planos oclusales
X
X
Descementación de la corona
X
Exposición del tramo metálico
X
Presencia de contactos prematuros
X
Contactos en el lado de balanza
X
X
Pérdida ósea mayor a 3 mm
Proporción corono implante inadecuada
**Diente antagonista
X
X
Contactos en protrusiva
Proliferación gingival
6
X
X
X
X
X
X
natural
cerámica
X
natural
natural
natural cerámica
Discusión
Se ha demostrado que las interferencias oclusales tan
pequeñas como 80 um cambian la distribución de las
fuerzas en denticiones restauradas sobre implantes.
La oclusión balanceada, de grupo y mutuamente
protegida es aceptada ampliamente para ser aplicada
como principio de la oclusión en implantes.
Carr y Laney Int J Oral Maxilofac Implants.
1987
…Es ideal que la carga sea dirigida a lo largo del eje longitudinal del
implante, sin interferencias oclusales durante la oclusión céntrica, y los
movimientos excursivos (26), lo que no ocurrió en cinco de los implantes
estudiados.
Davies S. Implantology Dent update. 2010
Una sobrecarga oclusal puede estar causada por un diseño protésico
inadecuado, o por contactos prematuros fuertes, torque inapropiado, o una
inclinación cuspídea empinada
Al Omari W y col, J prosthodont. 2010 273.
Si se usa un implante de una dimensión inapropiada, las
fuerzas oclusales pueden concentrarse en ciertos puntos
de la prótesis llevando a la pérdida del hueso periimplantar, al aflojamiento de los componentes
protésicos, o inclusive la fractura del tornillo o del
implante…
En esta investigación los implantes que registraron contacto prematuro, no todos
tuvieron pérdidas óseas mayores a 2 mm.
La posibilidad biológica de que el exceso de carga resulte en una pérdida ósea
marginal aumentada es contoversial….
Isidor F. Clin Oral Implant Res. 1997
Aunque observaciones hechas en estudios clínicos sugieren una asociación entre la
carga excesiva y la pérdida ósea peri –implantar.
Rangert B Int J of Oral Maxillo Implant. 1997
Otro de los factores relacionados con la
rehabilitación protésica de implantes, es la
clase de diente antagonista.
Davis D y col Int J. Prosthodont. 2003
En este trabajo, los implantes que registraron
complicaciones mecánicas mayores tenían
como dientes antagonistas coronas metal
cerámicas (2) , dientes naturales (4 ) y estaban
localizados en el sector posterior.
Varias de las complicaciones de la rehabilitación realizada sobre
implantes se relacionan con la falta de receptores periodontales
alrededor de los implantes óseo-integrados, lo que lleva a una
disminución de la sensibilidad táctil.
Keller D, . Clin Oral Implant Res. 1996
En este estudio ningún implante presentó
movilidad.
La asociación entre la patología peri-implantaría y
el fracaso del implante la pusieron de manifiesto
Bragger y col en 1997 ,al considerar que la
existencia de este proceso es un factor causal de la
pérdida de la óseo - integración.
Bragger Clin Oral Imp Res. 1997
Ten Cate y col afirman que el tejido conectivo gingival es el principal protector ante el
medio externo de la interfase hueso implante; este tejido defiende la zona crítica de
osteointegración de aquellas agresiones que provengan de dicho medio.
Chung D y col Int J Oral Maxillofac Implants. 2007
En esta investigación no hubo
relación entre los índices de placa
con la situación clínica de los
implantes.
Los resultados del índice de sangrado en esta
investigación indicaron valor 1 (presencia de
puntos sangrante aislados) en 22 implantes.
Lekholm y col no encontraron ninguna
correlación.
Otras investigaciones demostraron que los
sitios saludables se caracterizaron por la
ausencia de sangrado, mientras que la
mucositis y periimplantitis mostraron un
aumento sustancial de la presencia de
sangrado.
Lekholm U Clin Oral Implants Res. 1986
Lang . Clin Oral Implants Res. 1994
Autores como Misch y Lekholm
demostraron, una correlación entre la
profundidad de bolsa, el índice de placa y el
índice de mucositis, sin hallar asociación
de estos parámetros con la pérdida de
hueso.
Misch C. Implantología contemporánea.
Madrid: Mosby/Doyma; 1995.
Lekholm U . Int J Oral Maxillofac
Implants. 1986
Estudios como los de Becker y cols en
1990 están en claro desacuerdo con los
anteriores al encontrar asociación de la
pérdida de hueso alrededor de los
implantes y un aumento de la
profundidad de bolsa.
Becker W . Int J Oral Maxillofac
implants. 1990
En dos de los implantes evaluados en esta
investigación restaurados con coronas completas en
un mismo paciente, fue identificada como
complicación biológica la peri - implantitis.
La incidencia acumulada de la peri -implantitis y de
las complicaciones de los tejidos blandos para la
rehabilitación de implantes después de 5 años, ha
sido estimada por Zitsmann y Berlungh que
describen presencia de peri- implantitis en el 28%
de los implantes
Zitsmann U y col J Clin periodontal.
2008
Sólo 2 de los 30 implantes de ese estudio registraron más de 3 mm de pérdida ósea.
Hay un factor que pudo contribuir a la baja pérdida ósea en este estudio, semejante
al encontrado por Randow y Glants y es el hecho de que ninguno de las prótesis fijas
restauradas eran de tramo largo y ninguno era un cantilever.
Randow y Glants P. Acta Odontol Scand. 1986
En este estudio no hubo fractura o
pérdida de los tornillos. Esta
complicación raramente es
reportada …
Jung y col encontraron fractura
de abutment de prótesis fija
(1.5%) y abutments de coronas
individuales de (0.35%), lo que
coincide con los hallazgos de este
trabajo.
Jung y col Clin Oral Implants Res
2008
Conclusión
Se encontraron condiciones clínicas favorables en 24 de las 30
rehabilitaciones realizadas sobre los implantes considerados en
este estudio.
La característica relacionada con la complicación mecánica más
frecuente fue la falta de contactos oclusales adecuados.
Dos implantes evidenciaron como complicación biológica la
enfermedad peri – implantar y dos registraron una pérdida ósea
mayor a 3 mm.
Gracias…
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