MEDICINA UINBE
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La anestesia es un procedimiento médico
realizado mediante la administración de
ciertos fármacos que producen pérdida de la
sensibilidad.
Puede ser local y general
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Los anestésicos locales son sustancias
químicas que bloquean la conducción
nerviosa de manera específica, temporal y
reversible, sin afectar la conciencia del
paciente.
Se diferencian entre sí por el tiempo en que
tardan en actuar (período de latencia), por la
duración de acción y por su toxicidad y
potencia, pero también por su selectividad
del bloqueo
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Las fibras C son mas sensibles a la acción de
los anestésicos locales que las fibras A de
gran tamaño, pudiendo llegar a bloquearse la
conducción de las fibras que transmiten el
dolor (Aδ y C), sin llegar a afectar otras fibras
Métodos de administración local
1-Por bloqueo nervioso, se aplica la inyección
directa en el tejido.
2-Epidural, se inyecta en el espacio epidural.
3-Raquidea, se inyecta el anestésico en el LCR,
se usa para bloquear zonas mayores como
abdomen y piernas.
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4-Por infiltración, se inyecta el fármaco en el
tejido inmediato de la cirugía, se bloquea una
zona pequeña cerca del sitio de la cirugía.
5-Tópica, se aplica localmente cremas,
sprays, gotas, tabletas etc., se usa en
mucosas de ojos, labios, encías, nasal, ó
garganta, provoca escasos efectos adversos,
porque se absorbe muy poco.
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En la elección del tipo de fármaco influye el
tiempo que dure el acto, o las características
del tejido, por esta razón en ocasiones, se
añaden otros medicamentos al anestésico
como tal, por ejemplo, el uso de adrenalina ó
epinefrina , más lidocaína produce
vasoconstricción local y prolonga el tiempo
de anestesia, de 20 minutos si se usa solo
lidocaína, para 60 min con esta combinación.
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En ocasiones cuando los tejidos están
infectados se adicionan sustancias alcalinas
como hidróxido de sodio, ó bicarbonato de
sodio para neutralizar el ambiente ácido que
producen las bacterias y favorecer el efecto
anestésico.
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Según sus enlaces químicos se clasifican en:
Esteres y amidas y aunque poseen una
eficacia similar, presentan algunas
diferencias. Los esteres presentan menos
efectos adversos que las amidas.
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AMIDAS. Son degradadas y metabolizadas
mas lentamente por los microsomas
hepáticos:
1-Lidocaína
2-Prilocaína
3-Mepivacaina
4-Bupivacaina
4-Etidocaína
5-Ropivacaína
6-Levobupivacaína
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ÉSTERES
1-Procaína
2-Cloroprocaína
3-Benzocaína se utiliza en varias
formulaciones de uso tópico para tratar
afecciones dolorosas, como quemaduras
solares, hemorroides, dolor de garganta etc..
4-Tetracaína
Que son rápidamente hidrolizadas
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Las amidas son degradadas y metabolizadas
mas lentamente por los microsomas
hepáticos.
Los anestésicos locales se clasifican también
según su duración de acción y potencia
anestésica en:
A-De acción corta y potencia anestésica baja:
procaína, cloroprocaína
B-De acción media y potencia anestésica
intermedia: lidocaína, mepivacaína, prilocaína
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C-De acción larga y potencia anestésica
elevada: tetracaína, bupivacaína, etidocaína,
ropivacaína y levobupivacaína
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La absorción de los anestésicos depende de:
A-Lugar de administración. Aumenta con la
vascularización y disminuye en función de la
abundancia de grasa
B-Dosis y concentración empleada
C-Características fisicoquímicas del
anestésico local: poder vasodilatador,
velocidad de distribución y grado de
ionización, dependiendo a su vez del pH de
la solución del anestésico
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El aumento del pH determina el acortamiento
del período de latencia y por consiguiente, el
efecto anestésico es mas rápido, pero
también es la recuperación
La disminución del pH proporciona un
período de latencia mas prolongado y un
efecto anestésico menor
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D-Adición de un vasoconstrictor, con el fin
de eliminar la vasodilatación, que es un
efecto colateral de casi todos los anestésicos.
Su adición tiene las siguientes ventajas:
-Produce una absorción gradual, con
disminución de la posibilidad de reacciones
sistémicas.
-Aumenta la duración de la acción del
bloqueo
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-Disminuye los niveles plasmáticos y la
toxicidad
-Reduce el sangrado en el campo operatorio.
Dentro de los vasoconstrictores se utilizan:
adrenalina, noradrenalina, felipresina y
vasopresina
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Bloquean los canales de sodio, e impiden la
despolarización y la trasmisión de los
impulsos nerviosos, como no es un proceso
selectivo se afectan los impulsos tanto en
neuronas sensitivas como motoras.
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Depende de sus características
fisicoquímicas, pero fundamentalmente,
parece estar relacionada con el coeficiente de
solubilidad y el grado de unión a proteínas
plasmáticas.
Los anestésicos locales atraviesan las
barreras hematoencefálica y placentaria por
difusión simple, y esta es mayor, cuanto
mayor sea la unión a proteínas plasmáticas
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Los anestésicos locales tipo éster son
rápidamente hidrolizados. La velocidad de
hidrólisis varía con el anestésico.
La cloroprocaína se hidroliza mas rápido que
la procaína y la tetracaína.
Los de tipo amida sufren una degradación
enzimática hepática, seguida de una
eliminación renal de los productos
metabólicos de desechos, 5% inalterado y
cantidad muy pequeña por las heces
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La velocidad de metabolización depende de la
función hepática y del flujo sanguíneo
hepático
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Solo ocurren cuando se utilizan dosis
elevada, al producirse una absorción
sistémica desde el lugar de su
administración:
-SNC. Puede atravesar la barrera
hematoencefálica. En dosis pequeñas puede
tener una acción sedante y anticonvulsivante.
En dosis terapéuticas, la lidocaína tiene
propiedades anticonvulsivantes y se ha
utilizado para controlar el status epiléptico
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En dosis medias, presentan una acción
estimulante caracterizada por náuseas,
vómitos, agitación psicomotriz, confusión,
temblores y convulsiones.
-Aparato cardiovascular.
a- Son estabilizadores de membrana y se
comportan como antiarrítmicos,
b-Reducen la excitabilidad del músculo
cardiaco,
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c-Incrementan el período refractario efectivo,
d- Prolongan el tiempo de conducción y
e-Deprimen la fuerza de contracción
Sobre los vasos producen vasodilatación
Pueden provocar hipotensión
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-Sistema Nervioso Autónomo y placa motora.
Bloquean los receptores nicotínicos,
muscarínicos, histamínicos y serotonínicos,
impidiendo la liberación de acetilcolina.
-Otros efectos. Efecto espasmolítico sobre el
músculo liso gastrointestinal, vascular,
bronquial, biliar, etc
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La incidencia de reacciones tóxicas se deben
a inyección intravascular accidental o por una
sobredosis.
Pueden ser sistémicas en el SNC y
cardiovascular, a nivel local y otros que son
específicos a algunos anestésicos locales
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Reacciones tóxicas sistémicas:
-SNC. Excitación seguida de depresión,
vértigos, fasciculaciones de los músculos de
la cara y dedos, adormecimiento perioral,
taquicardia, HTA, confusión convulsiones,
somnolencia, paro respiratorio
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-ACV. Depresión de la contractibilidad,
excitabilidad y velocidad de conducción,
disminución del volumen minuto, hipotensión
ligera-moderada, vasodilatación periférica,
hipotensión grave, bradicardia y colapso
cardiovascular
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-Efectos indirectos: hipotensión, tolerancia
aguda que se manifiesta por una disminución
de la respuesta a una dosis estándar de
anestésico local, que requiere incrementar la
dosis para mantener el mismo efecto
analgésico
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Reacciones tóxicas locales. Dependen de la
naturaleza del anestésico, del solvente y de la
concentración de la solución
-Otras reacciones tóxicas: urticaria, prurito,
edema broncoespasmo y shock anafiláctico.
Son mas frecuentes con los ésteres
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Tratamiento de las complicaciones.:
-Mantener permeable las vías aéreas.
-Respiración asistida.
-Diazepan para tratar los signos de
excitación del SNC o un barbitúrico de acción
rápida como el tiopental hasta el cese de las
convulsiones.
-Corregir la hipotensión
-Si bradicardia atropina (0.6 mg IV)
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-Adrenalina si reacciones adversas
-Si broncoconstricción: teofilina IV, u otros
broncodilatadores y corticoides en
situaciones graves
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Procaina. Disponible en solución al 1% para
anestesia infiltrativa y al 1-2% para bloqueos
de nervios periféricos. Al 2% para anestesia
epidural.
Cloroprocaína. En soluciones al 1% (solución
infiltrativa), 2% (bloqueos nerviosos
periféricos) y 2 y 3% (anestesia epidural). La
aplicación de este fármaco mas importante es
en anestesia obstétrica.
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Tetracaína. Es uno de los anestésicos tópicos
mas eficaces utilizados en solución al 2% y 1%
con Dextrosa al 10% para anestesia
subaracnoidea
Benzocaína. Es poco soluble en soluciones
acuosas, por lo que su empleo esta
restringido para aplicación superficial, en
forma de ungüento y gel para anestesia
tópica
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-Lidocaína. Se presenta en inyectables, gel,
pomada y aerosol.
Usos en infiltración (0.5-1%)
Anestesia regional IV (0.25-0.5%)
Bloqueo de nervios periféricos. (1-1.5%)
Anestesia epidural (1-2%
Anestesia espinal (5%).
En odontología unido a adrenalina
Como antiarrítmico
-Prilocaína. Como anestesia por infiltración,
anestesia regional IV, bloqueo de nervios
periféricos y anestesia subaracnoidea
-Mepivacaína. Se emplea para todo tipo de
anestesia por infiltración y para bloqueos
nerviosos, así como para anestesia
subaracnoidea. Puede ser útil cuando la
adrenalina esta contraindicada
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-Bupivacaína. Para anestesia infiltrativa se
utiliza soluciones con adrenalina o sin ella.
Para bloqueos de nervios periféricos y para
anestesia epidural y subaracnoidea. Alivio del
dolor postoperatario, anestesia epidural
obstétrica
-Etidocaína. Para infiltración y bloqueo de
nervios periféricos y anestesia epidural
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-Ropivacaína. Anestésico local tipo amida, de
larga duración. Produce menor toxicidad a
nivel cardiovascular y sobre el SNC. Se utiliza
para analgesia epidural en el parto, para
controlar el dolor postoperatorio por su
menor bloqueo motor. En analgesia epidural.
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-Levobupivacaína. De larga de acción y con
un perfil clínico similar a Bupivacaína. Se usa
en anestesia quirúrgica, técnicas de
infiltración, bloqueo del plexo braquial,
anestesia peribulbar, analgesia epidural para
cirugía de miembros inferiores y abdomen,
en el dolor posoperatorio en combinación con
opioides (subaracnoidea), analgesia epidural
en el trabajo de parto
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Esta consiste en la pérdida de la sensibilidad
de todo el cuerpo, pérdida de la conciencia y
de los movimientos corporales.
Aunque en la anestesia general se produce un
estado de hipnosis, no es igual al sueño, ya
que con ella se deprimen la mayoría de las
funciones cerebrales y en el sueño no.
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La anestesia general casi nunca se consigue
con la administración de un solo fármaco , se
necesita del uso de varios de ellos.
Este proceso de anestesia, es progresivo y
tiene lugar en varias etapas o fases.
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1-Inducción a la analgesia, se pierde la
sensibilidad y después la conciencia.
2-Exitación ó delirio, el paciente puede
experimentar estados de hiperexcitación y no
dejar que le realicen el procedimiento, aquí
se administran sedantes por vía EV para evitar
esto. Pueden hacerse irregulares la FR, FC,
aumentar la TA y existe riesgo de
laringoespasmo, aspiración del contenido
gástrico, depresión miocardica etc
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3-Anestesia quirúrgica, se estabilizan la FR y
FC, se relajan los músculos, el movimiento
ocular se hace más lento. La operación debe
comenzar entonces y terminarse antes de que
esta fase acabe.
4-Depresión de la zona bulbar del encéfalo ,
con riesgo de paro respiratorio y
cardiovascular, que puede producir la muerte.
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A pesar de las investigaciones realizadas , no
esta claro el mecanismo de acción de estos
fármacos se plantean varias hipótesis:
Bloquen canales de Ca y esto impide la
liberación de neurotransmisores de las
vesículas sinápticas, afectando la trasmisión
nerviosa.
Pueden actuar como agonistas de receptores
GABAa .
También antagonizan receptores de
glutamato.
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1-Anestesicos generales inhalados, pueden
ser:
-Gases, como el oxido nitroso, xenón.
-Líquidos volátiles, como halotano,
sevoflurano
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Estos medicamentos se absorben bien por vía
pulmonar, utilizan un mecanismo de difusión
pasiva y posteriormente se distribuyen a la
circulación sistémica y llegan con rapidez al
tejido cerebral.
Se eliminan por la respiración.
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Los agentes menos solubles (óxido nitroso,
sevoflurano) alcanzan una velocidad de
inducción rápida, mientras que en el caso de
los mas solubles (metoxixiflurano, halotano)
la inducción sería mas lenta.
Cada anestésico tiene una solubilidad en
sangre diferente, un índice de potencia
diferente y un grado de profundidad
determinado
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Broncodilatador, no inflamable, volátil, no
irrita las vías respiratorias. No es un buen
analgésico, y es útil es asmático y en
pacientes bronquíticos. Relajante sobre la
musculatura esquelética. La inducción y
recuperación de la anestesia son rápidas y
fáciles. Es hepatotóxico y un potente
relajador uterino, depresor del SNC. Sus
indicaciones han disminuido.
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Sevoflurano. Produce una inducción y
recuperación de la anestesia rápido. Tiene
efecto broncodilatador no irrita las vías
respiratorias. No aumenta el ritmo cardiaco,
ni incrementa el flujo sanguíneo cerebral.
Produce una buena relajación esquelética.
CLINICAMENTE ES UN PRODUCTO DE PRIMERA
LINEA, EXCELENTE INDUCTOR, CONSIGUE UN
CONTROL ÓPTIMO DE LA PROFUNDIDAD
ANESTÉSICA
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OXIDO NITROSO
Produce una inducción y recuperación rápida.
No es depresor respiratorio, no produce
alteraciones cardiovasculares.
No tiene efectos sobre el hígado, riñón y
aparato gastrointestinal
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No produce pérdida completa de la
conciencia ni relajación muscular, por lo que
se asocia con otros anestésicos por vía EV.
Efectos adversos
Ansiedad, excitación, náuseas, vómitos,
dificultad para respirar al inicio de la
medicación
Tiene poder teratogénico
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ANESTESIA INTRAVENOSA.
-Ausencia de fase pulmonar.
-Unión a proteínas plasmáticas
-Biotransformación en el organismo
originando metabolitos activos
-La finalización del efecto anestésico
depende de los fenómenos de
biotransformación, eliminación urinaria
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Por todo esto, este tipo de anestesia en
menos controlada que la inhalatoria en caso
de sobredosis.
Ventaja; inducción rápida
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2-Anestesicos para uso EV
-Propofol. Es un hipnótico y sedante. Es un
depresor cardiovascular y puede producir
hipotensión, bradicardia durante la inducción
anestésica. Tiene efectos depresores
respiratorios. Acción anticonvulsivante y
neuroexcitadora.
Tiene propiedades anestésicas pero no como
las benzodiacepinas.
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Esta indicado en la anestesia ambulatoria,
porque la velocidad de recuperación es
mayor.
Se asocia con menor incidencia de náuseas y
vómitos. Se usa en procedimientos
diagnósticos.
Se recomienda controlar la saturación de
oxígeno ya que puede producir bradipnea y/o
hipoxemia
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Se puede usar en cirugía oftálmica,
intubación laríngea.
Reacciones adversas. Dolor al administrarlo,
bradicardia, anafilaxia
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2.2-Benzodiacepinas
Midazolam, este es el mejor de este grupo
por tener una semivida más corta de 1-3
horas y ser hidrosoluble
Diazepam
Loracepam.
Se usan solos, sin los inhalados, si los
procedimientos quirúrgicos duran menos de
15 minutos.
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2.3- Opiodes, el más usado es el Fentanilo
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2.4-Otros fármacos
Ketamina. Se puede administrar por vía IM, o
IV, así como preparados para uso oral y
rectal.
Se distribuye ampliamente, atraviesa la
barrera placentaria y hematoencefálica
La semivida es de 2 horas.
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Produce un tipo de anestesia llamada
disociativa ó neuroleptoanalgesia, en la cual
el paciente no tiene dolor, pero esta
consciente y desconectado del entorno.
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Efectos adversos
Excitación y alucinaciones al salir de la
anestesia.
Vómitos, sialorrea, convulsiones.
Taquicardia y aumento de la presión arterial.
Contraindicados
Hipertiroideos, hipertensos, glaucoma,
psicosis y eclampsia.
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ANESTESICOS