PROGETTO MONDIALE
ASMA 2010
Linee-Guida Italiane
Modena 4-7/3/2010
PROGETTO MONDIALE ASMA:
Progetto Mondiale ASMA 2010
lobal
G
itiative
for
IN
sthma
A
Linee Guida Italiane Aggiornamento 2010
Modena, 4-7 marzo 2010
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2
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Progetto Mondiale ASMA 2010
Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:
G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico,
L. Antonicelli, L. Macchia, G. Salzillo
G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte,
N.Scichilone, C. Calabrese
A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello,
C. Bucca, A.Vatrella
Epidemiologia e fattori di
rischio
Fisiopatologia e Anatomia
Patologica
Diagnosi, controllo,
eterogeneità
Comorbilità e casi particolari
MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi,
PL.Paggiaro, A.Potena
Trattamento farmacologico
B. Beghè, M. Contoli
Nuovi Trattamenti
A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F
DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini
Asma in Pediatria
FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi
Asma grave
M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini
Educazione del paziente e
Somministrazione delle cure
A. Chetta, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra
Riacutizzazioni
P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F.
Novelletto, Franzoso, L. Melosini, Metrucci,
Schettino, Soverino, Tozzoli
Applicazioni alla Medicina
Generale
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3
Obiettivi generali del Programma GINA
Progetto Mondiale Asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un
problema di salute pubblica globale
• Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dell’asma
• Delineare strategie per adattare
le raccomandazioni ad ogni necessità,
servizio e risorse sanitari
• Identificare i settori di particolare importanza per la
comunità verso cui indirizzare la ricerca futura
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4
Obiettivi del Documento GINA Italia
Progetto Mondiale Asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Adattare le Linee Guida Internazionali
alle esigenze socio-sanitarie italiane
• Garantire che tutte le persone che
si occupano di pazienti asmatici conoscano le
raccomandazioni contenute nelle Linee Guida
• Promuovere iniziative per aumentare
le conoscenze nel campo della diagnosi
e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle
Linee Guida nella pratica quotidiana
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5
Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in
collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie
Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto
di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS)
• Basato sull’evidenza
• Strutturato per l’applicazione pratica
– Diagnosi
– Trattamento
– Prevenzione
• Adattato alla realtà Italiana
• Validato dall’esperienza
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6
Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia
Progetto Mondiale ASMA 2010
Categoria di evidenza
Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
(grandi numeri di dati)
B
Studi clinici randomizzati
(piccoli numeri di dati)
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo
di esperti
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7
Documento GINA Italia
Progetto Mondiale ASMA 2010
Argomenti:
•
Definizione
•
Epidemiologia ed impatto socioeconomico
•
Fattori di rischio
•
Patogenesi ed anatomia patologica
•
Diagnosi e monitoraggio
•
Eterogeneità e comorbilità
•
Valutazione di gravità e del controllo
•
Prevenzione e riduzione fattori
scatenanti
•
Terapia farmacologica e
immunoterapia
•
Riacutizzazioni
• Asma in pediatria
• Educazione del paziente
•
Casi particolari
•
Rapporti tra specialista e MMG
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8
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA DEFINIZIONE
DI ASMA
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9
Asma bronchiale: definizione
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale
solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da
iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della
funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una
ostruzione irreversibile delle vie aeree.
• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi
meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie,
rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse,
senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla
entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione
da parte del paziente.
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10
Asma bronchiale: definizione
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree caratterizzata da:
– Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
e senso di costrizione toracica
– Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
– Iperreattività bronchiale
– Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di
mediatori e rimodellamento strutturale delle vie
aeree
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11
Asma bronchiale: definizione
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in
genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale,
ma queste possono essere percepite in modo diverso da
diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
• La relazione tra infiammazione e conseguenze
fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche
e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha
conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e
nelle scelte terapeutiche
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12
Progetto Mondiale ASMA 2010
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO
SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA
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13
Epidemiologia dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo
considerevole da nazione a nazione e può mostrare
variazioni anche all’interno della stessa nazione
• La variazione geografica è confermata anche dalla
distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
• La variazione geografica è simile per bambini e adulti
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto
a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi
anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli
adulti
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14
Distribuzione geografica della prevalenza
del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
Progetto Mondiale ASMA 2010
5%
5 -10%
10-20%
20%
ISAAC – Thorax 2009;64:476–483
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15
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma
in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)
Progetto Mondiale ASMA 2010
ECRHS – Eur Respir J 1996
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16
Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
ISAYA 1998/00
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
Prevalenza (95%CI)
7
6
5
4
3
2
1
0
FE
PV
SAS
TO
UD
VR
SUBCONTINENTAL
E
*
3.3 (3,0-3,6)
p<0.001
PI
SS
SR
MEDITERRANEA
4.2 (3.7-4.8)
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
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17
Prevalenza di sibili e asma in bambini
ed adolescenti italiani
Progetto Mondiale ASMA 2010
Studio SIDRIA (1994-95)
30
Maschi
Femmine
25
20
% 15
10
5
0
Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella
vita
vita
vita
vita
6 - 7 anni
13 - 14 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
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18
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è
aumentata considerevolmente in molti Paesi,
soprattutto nei bambini
• All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli
adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con
maggiore prevalenza, probabilmente sia per un
miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il
raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti
“suscettibili”
• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei
bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi
industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per
motivi differenti
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19
Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti
(B)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Eder et al, NEJM 2006
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20
MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA
CLINICAMENTE
Progetto Mondiale ASMA 2010
ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008
Anandan Allergy 2010
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21
Trend temporale della prevalenza dell’asma
nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)
Asma %
Progetto Mondiale ASMA 2010
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Bambini di 6-9 anni
Bambini di 10-13 anni
1974 1992 1998
1974 1992 1998
Anno dello studio
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
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22
Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in
Italia (Torino, Pavia, Verona)
Progetto Mondiale ASMA 2010
ECRHS 1992/93  1998/2000
5
Prevalenza (95% CI)
1992-1993
4
1998-2000
3
2
1
0
Attacchi
asmatici
Trattamento
antiasmatico
Verlato et al, JACI 2003
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23
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai
Paesi in via di sviluppo:
– È maggiore rispetto ai nativi italiani
– Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica
ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni
dall’arrivo in Italia
• L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il
minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni
socio-economiche
• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una
categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non
controllato
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24
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a
quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole
fonte di costi sia sociali sia umani
• Considerevole spesa sanitaria
– Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
– Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale
– Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
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25
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Perdita attività
22%
Esami
8%
Visite in PS
2%
Ospedalizzazione
8%
Farmaci
21%
Perdita di gg lavoro
39%
Fonte: ISAYA, …..
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26
L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II;
1999-2002)
Progetto Mondiale ASMA 2010
72.8%
No
burden
13.2%
Light burden
14%
Heavy burden
Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007
No burden
no productivity losses
no use of hospital services
Light burden
up to 12 lost working days or
up to 3 days per months
limited
no use of hospital services
Heavy burden
> 12 lost working days or
> 3 days per months
limited or
use of hospital services
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27
Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di
controllo
Progetto Mondiale ASMA 2010
(studio ISAYA 2002)
• Costo annuale medio
per paziente: EUR 741(599-884)
• CMD: 42.8% del costo totale
• Costi dei farmaci: 47% dei CMD
• Costi per il ricovero: 23%
• CMD: costi medici diretti
Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006
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28
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Costi principalmente imputabili:
– Improprio uso delle risorse diagnostiche
– Mancato controllo della malattia
• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare
la compliance dei pazienti al trattamento
• Necessari investimenti nei farmaci preventivi per
ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
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29
Epidemiologia dell’asma
Il controllo della malattia
Progetto Mondiale ASMA 2010
• I dati internazionali e nazionali dimostrano che,
nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo
dell’asma è ancora insufficiente
• Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista
dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un
medico
• Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la
spirometria e che posseggono un piano scritto di
gestione dell’asma e delle riacutizzazioni
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30
Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Iceland
Norway
France
Germany
Belgium
Spain
Sweden
UK
Switzerland
Italy
Overall prevalence
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007
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31
Distribuzione del controllo dell’asma
in Europa (ECRHS II; 1999-2002)
Progetto Mondiale ASMA 2010
468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico
che usano CSI negli ultimi 12 mesi
Buon controllo
Parziale controllato
Non controllo
15%
49%
36%
Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007
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32
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
Il costo socioeconomico
dell’asma è
specialmente dovuto
ai pazienti con asma
grave.
Il 15% dei pazienti
con asma grave
consuma oltre il
50% delle risorse
destinate all’asma.
Antonicelli, ERJ 2004
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33
Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia
(Verona)
Percentage of patients
Progetto Mondiale ASMA 2010
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72,0
50,1
8,0
14,0
10,3
6,4
Del Negro et al, Resp Med 2007
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34
Progetto Mondiale ASMA 2010
I FATTORI DI RISCHIO
PER ASMA
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35
Fattori di rischio di asma (I)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Fattori individuali: predispongono l’individuo
all’asma
• Fattori ambientali:
– influenzano la possibilità di sviluppare asma in
oggetti predisposti
– scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
persistenza dei sintomi
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36
Fattori di rischio di asma (II)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Fattori individuali
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iperreattività bronchiale
• Sesso
• Etnia
• Obesità
Fattori ambientali
• Allergeni
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Stile di vita prevalente in ambienti
interni
• Stress e fattori psico-sociali
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37
Asma = Malattia genetica complessa
Progetto Mondiale ASMA 2010
Sintomi
Iperreattività
bronchiale
FENOTIPO
Funzione
respiratoria
=
IgE specifiche
+ prove cutanee
Eosinofili
? ?
GENOTIPO
?
IgE totali
Allergeni
?
?
+
Infezioni
AMBIENTE
Inquinanti
atmosferici
Esercizio
fisico
Obesità e fattori
alimentari
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38
Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
 Fattori genetici
 Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati
associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di
questi, da solo o in combinazione, è capace di predire
la comparsa della malattia
 Atopia
 Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12
anni)
 L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e
nelle femmine in età adulta
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39
Genetica dell’asma bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2010
• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più
di 100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi:
– geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio
della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I
e II, CD14)
– geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per
le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)
– geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10
– geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad
es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i
cistenil-leucotrieni)
• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni
candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.
• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la
suscettibilità alla comparsa di asma
Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82
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40
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
Progetto Mondiale ASMA 2010
Allergeni domestici
comuni:
 acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
 animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
 scarafaggi
 miceti
Allergeni degli ambienti esterni
 piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
 altri animali (cavallo)
 miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
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41
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni
Progetto Mondiale ASMA 2010
Inquinamento atmosferico


inquinanti gassosi
particolato
Inquinanti di uso professionale e ambientale
Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
 Allergeni

Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin
ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray
domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003)
Fumo attivo e passivo

Il 20% degli asmatici fuma

Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la
gravità dell’asma
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42
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori
Progetto Mondiale ASMA 2010
Obesità

maggiore incidenza di asma tra gli obesi
BMI
(Beuther, AJRCCM 2007),
correlata al

negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con
possibile ridotta risposta ai corticosteroidi
asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici

Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)

(Sutherland, AJRCCM 2008)
(Marcon, JACI 2009)
Alimentazione e Farmaci




Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono
stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età
infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ
2009, Hughes CEI 2009 )
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43
Asma e obesità
Progetto Mondiale ASMA 2010
 L’obesità è associata con aumento di
incidenza e prevalenza di asma sia negli
adulti sia nei bambini [associazione
temporale]
 La perdita di peso negli asmatici obesi
risulta in un miglioramento nella
funzione polmonare, nei sintomi di
asma, e nella riduzione dell’uso di
farmaci per asma [curva dose-risposta]
 L’obesità può influenzare direttamente il
fenotipo
dell’asma
[plausibilità
biologica]
 L’obesità può essere legata all’asma
anche tramite un meccanismo di
interazione
genetica
con
fattori
ambientali quali attività fisica-dieta.
Tantisira and Weiss, Thorax 2001
44
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
• Infezioni virali
Progetto Mondiale ASMA 2010
– Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale)
nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato
rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2008).
– In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per
atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei
principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir
Crit Care Med 2007) ,
– E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di
una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria
risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma
(Contoli M, Nat Med 2006.)
• Variazioni climatiche
– possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti
atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento
di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
– Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI
2009 )
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45
Fattori di rischio per asma: rinite
Progetto Mondiale ASMA 2010

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria
una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente
può prevenire l’asma

In una percentuale di rinitici allergici è già presente una
iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 )
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46
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Progetto Mondiale ASMA 2010
Eosinofili
IL-5
Basofili
Degranulazione
mastocitaria
Stimolazione
allergenica
nasale
Perdita della
funzione
filtrante
Allergene
Gocciolamento
retronasale
Riflesso
naso-bronchi
Precursori
Citochine
Midollo osseo
Infezione
virale
Eosinofili
ICAM-1
VCAM-1
Stimolazione
allergenica
bronchiale
Asma bronchiale
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47
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di
asma
Progetto Mondiale ASMA 2010

Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in
soggetti senza precedente sensibilizzazione a
quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in
soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi
“igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di
vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)
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48
Progetto Mondiale ASMA 2010
PATOGENESI ED ANATOMIA
PATOLOGICA DELL’ASMA
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49
Fisiopatologia
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Malattia eterogenea anche per i meccanismi
fisiopatologici
– Infiammazione delle vie aeree
– Disfunzione del muscolo liscio
– Rimodellamento strutturale
– Interazione vie aeree - parenchima
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50
Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
Progetto Mondiale ASMA 2010
Piccole
e grandi vie aeree
rimodellamento
infiammazione
sintomi
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51
Fisiopatologia dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
Allergene
Macrofago/
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Neutrofilo
Desquamazione epiteliale
Tappo mucoso
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione di
muco
Attivazionre
dei nervi
sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
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52
Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2
Progetto Mondiale ASMA 2010
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53
Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale
dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009
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54
Meccanismi che intervengono nello sviluppo dell’asma ad insorgenza precoce
Progetto Mondiale ASMA 2010
Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009
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55
Cause di iperreattività bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2010
Genetiche
Ambientali
Infiammatorie
Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Strutturali
Variazioni strutturali
Iperreattività permanente
Induttori
Stimoli
(Allergeni, virus)
(Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003
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56
Interazioni infiammazione-muscolo
liscio bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2010
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
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57
Meccanismi dell’iperreattività bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2010
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58
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2010
■
Desquamazione dell’epitelio
■
Ispessimento della membrana basale reticolare
■
■
■
Edema della mucosa e della sottomucosa con
infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e
neutrofili
Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule
mucipare caliciformi
■
Vasodilatazione e neoangiogenesi
■
Tappi di muco endobronchiali
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59
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio
calibro)
Progetto Mondiale ASMA 2010
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60
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
Progetto Mondiale ASMA 2010
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61
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA DIAGNOSI
E IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
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62
Diagnosi di asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
– Spirometria
– Test di reversibilità
– Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini
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63
Diagnosi di asma: i sintomi
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Principali sintomi asmatici
– Dispnea accessionale e/o variabile
– Respiro sibilante
– Tosse con scarso espettorato chiaro
– Sensazione di costrizione toracica
• In relazione a fattori scatenanti noti
• Fattori di rischio
– Atopia
– Familiarità
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64
Diagnosi di asma: spirometria
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
• La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto
poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso
aereo, e non consente di valutare la gravità
dell’ostruzione
• La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO)
consente di predire la comparsa di esacerbazioni
sia nell’adulto che nel bambino
• La spirometria è un buon predittore della prognosi
e in particolare della remissione di asma a distanza di
anni
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65
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
Progetto Mondiale ASMA 2010
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
PRESENTE
TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI
PROVOCAZIONE
BRONCHIALE
ASPECIFICO
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66
Diagnosi di asma:
ostruzione al flusso aereo
Progetto Mondiale ASMA 2010
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5°
percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)
(ATS/ERS ’05).
L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la sottostima
nei giovani.
Limite inferiore
della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
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67
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive
da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo
15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto
al basale costituisce una risposta positiva.
• Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata
anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
• Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in
trattamento.
• Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
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68
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
(prima e dopo broncodilatatore)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni
consecutive
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69
Diagnosi di asma nell’adulto:
Iperreattività bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per
scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il
metodo più usato per lo studio della reattività
bronchiale.
• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma
in soggetti con spirometria normale e sintomi simili
all’asma.
• Un test positivo è tanto più utile per confermare la
diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità
clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
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70
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
Progetto Mondiale ASMA 2010
70
70
ΔFEV1%
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
ΔFEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
40
120
240400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla
metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un
soggetto con asma.
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71
Progetto Mondiale ASMA 2010
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico
di Asma
Spirometria
Test di
broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi
alternative
all’Asma
no
Iperreattività
bronchiale?
Test di reversibilità
sì
sì
Ostruzione
reversibile?
no
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di
Asma
Diagnosi alternative
all’Asma
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72
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Valutazione allergologica approfondita.
– Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati.
– Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello.
• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
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73
Diagnostica Allergologica
Punti Chiave
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Valutazione anamnestica approfondita.
• Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati
• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello
• Il test di provocazione bronchiale specifica è da
riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma
diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta
da aspirina.
• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza
di rinite allergica
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74
Diagnosi di asma nell’adulto:
Altri Test
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di
ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi
differenziale.
• Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non
in grado di eseguire la spirometria.
• Misura della DLco per diagnosi differenziale con
enfisema se è presente ostruzione.
• Misura dell’ossido nitrico esalato come markers
surrogato di infiammazione eosinofila.
• Espettorato indotto per misurare e tipizzare
l’infiammazione
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75
FENO per la diagnosi e il monitoraggio
dell’asma (I)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali
e ambientali
• FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree,
prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA
2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare
la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
• FENO può essere utile per predire una risposta positiva
agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di
sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce
l’asma non è ancora ben definito
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76
FENO per la diagnosi e il monitoraggio
dell’asma (II)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è
ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive
ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS
inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils
ERJ 2008).
Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un
buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).
Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le
riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui
gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005,
Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria
non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet
2008; DeJongste AJRCCM 2009)
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77
L’espettorato indotto per la diagnosi e
il monitoraggio dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi
di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:
• valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale
nell’asma
• predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda,
CRJ 2006)
• predire la risposta a breve termine alla terapia con CS
inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)
La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in
particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie
quelle a rapida insorgenza), nell’asma grave, e
nell’esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, o
agenti professionali
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78
Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
Progetto Mondiale ASMA 2010
 Segnalazione dei sintomi
 Uso di farmaci sintomatici
 Sintomi notturni
 Limitazione alle attività
 Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso
espiratorio per:
 Controllo periodico
 Valutazione della gravità dell’ostruzione
 Valutazione della risposta al trattamento
 Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti
con scarsa percezione dei sintomi.
 Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
 Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
 Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
 Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
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79
Un indice semplice di variazione del PEF
Progetto Mondiale ASMA 2010
PEF piú alto (670)
800
PEF (L/min)
700
600
500
PEF piú basso alla mattina (570)
400
Mattina PEF
Sera PEF
300
0
7
Giorni
14
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
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80
Progetto Mondiale ASMA 2010
ETEROGENEITA’ E
COMORBILITA’
DELL’ASMA
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81
L’eterogeneità dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e
suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come
“prima scelta” nei vari step di trattamento
•
Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili
– In base alle abitudini di vita
• Asma e fumo, asma ed obesità
– In base alle comorbilità
• Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
– In base ai fattori scatenanti
• Asma da sforzo, asma da aspirina
– In base alla gravità
• Asma di difficile controllo
– In base a caratteristiche fisiopatologiche
• Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano
– In base al tipo di infiammazione bronchiale
• Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico
• L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi
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82
Riconoscimento dei fattori aggravanti
Le comorbilità nell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati
all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel
raggiungere e mantenere il controllo
– Rinite, rinosinusite e poliposi nasale
– Reflusso gastro-esofageo
– Obesità
– Fattori psicologici e/o psichiatrici
• Queste condizioni devono essere diagnosticate ed
appropriatamente trattate
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83
Le comorbilità nell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
Boulet, ERJ 2009
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84
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA VALUTAZIONE DI
GRAVITÀ
E IL CONTROLLO
DELL’ASMA
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85
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
Progetto Mondiale ASMA 2010
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
STEP 2
Lieve
Persistente
STEP 1
Intermittent
e
Sintomi
notturni
FEV1 o PEF
FEV1 £ 60% predetto
Frequenti
Variabilità PEF> 30%
> 1 volta
Alla settimana
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta /
giorno
> 2 volte al mese
<1
volta/settimana
£ 2 volte al mese
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
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86
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La classificazione di gravità vale per i soggetti non in
trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
• In rapporto alla variabilità della storia naturale
dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi
rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse
classi di asma persistente.
• La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice
la risposta alla terapia farmacologica
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87
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente
Progetto Mondiale ASMA 2010
L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:
 Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
 Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati
intervallati da lunghi periodi di remissione
L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori
(esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed
insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo.
Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.
Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e
prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali
nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).
Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il
rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di
vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
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88
Obiettivi del trattamento
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
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89
Il controllo dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il
“controllo” dell’asma
• Tale indice composito include tutte le principali misure
cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile
in una alta percentuale di pazienti
• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del
buon controllo porta alla riduzione di rischio di
riacutizzazioni
• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo
prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste
possono condizionare la qualità di vita e il decorso
dell’asma
• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo
permette di adeguare la terapia sia in step-up che in
step-down
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90
Il controllo dell’asma e il rischio futuro
Progetto Mondiale ASMA 2010
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF
o FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso
sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
Valutazione del Rischio Futuro
(rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali)
GINA
‘06
Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro:
Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma,
basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.
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91
Strumenti per il controllo dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
Questionari
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili
in vari siti Web:
• Test di controllo dell'asma (ACT):
http//www.asthmacontrol.com
• Questionario di controllo dell'asma (ACQ):
http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
• Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):
http://www.ataqinstrument.
L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio
clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel breve
termine
Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la
valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con
scarsa percezione dei sintomi
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92
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni
100
VEMS
PEF del mattino
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Iperreattivi
tà
Giorni
Settimane
Mesi
Anni
Woolcock. ERS 2000
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93
Il concetto di rischio futuro
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Relativo al
– Rischio di future riacutizzazioni
– Possibile deterioramento clinico e/o funzionale
– Possibili effetti collaterali dal trattamento
• Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti
– Numero e gravità di riacutizzazioni
• Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro
– Livello di funzione polmonare
– Livello di compliance
– Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)
• Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento
terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello
attuale di controllo
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94
Progetto Mondiale ASMA 2010
PREVENZIONE E RIDUZIONE
DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI
E SCATENANTI
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95
Prevenzione dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La prevenzione primaria e secondaria è di difficile
attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e
con risultati controversi
– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte
materno hanno mostrato effetti positivi solo nei
primi anni di vita (C)
– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita
può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza
della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma
quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il
contatto con cani e gatti costituisce un fattore di
rischio per l’aggravamento dell’asma (B)
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96
Prevenzione dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione
ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni,
inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in
genere)
• Le misure di prevenzione che riducono la carica
allergenica da acari negli ambienti confinati presi
singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una
riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale
negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)
• Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo
con la combinazione di più misure e con l’educazione
dei pazienti (C)
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97
Prevenzione dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente
responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di
casi al miglioramento e talora alla “guarigione”
dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione
professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)
• Il fumo attivo e passivo è associato
– maggio rischio di comparsa dell’asma
– maggior gravità dell’asma
– minor risposta alla terapia antiasmatica
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98
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
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99
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende
dalla gravità dell’asma al momento della prima
osservazione, e dalla frequenza e gravità delle
riacutizzazioni
• Un approccio progressivo a “step” alla terapia
farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni
migliori (per quel paziente) all’interno dello step
prescelto sulla base della gravità
• L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare
sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede
variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in
step-down) o all’interno dello stesso step
• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con
la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi
terapeutici più semplici
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100
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La scelta del trattamento nel paziente alla prima
osservazione dovrebbe essere guidata da:
• Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3:
mentre il controllo a lungo termine può non essere
differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può
ottenere un più rapido raggiungimento del controllo
iniziando con lo step 3
– Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti
collaterali
– Valutazione della aderenza del paziente al piano di
trattamento
– Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori
aggravanti
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101
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La revisione del trattamento nel paziente già in terapia
dovrebbe:
– Essere guidata dal livello di controllo ottenuto
– Essere condotta cambiando step
(sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni
diverse all’interno dello stesso step
– Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti
– Considerare l’aderenza del paziente al piano di
trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci
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102
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Progetto Mondiale ASMA 2010
Livello
Azione
Controllato
Continua o step-down
Non controllato
Step-up
Parzialmente controllato
Valutare lo step-up in base a
considerazioni di “costo-efficacia”
Riacutizzazione
Trattare la riacutizzazione e
considerare lo step-up
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103
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Progetto Mondiale ASMA 2010
Monitorare per mantenere il controllo
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo
e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa,
al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita
iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo
dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up
dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.
 Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato
raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
• il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta
alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei
sintomi
o
dallo sviluppo di una esacerbazione
• oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
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104
Terapia farmacologica
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Farmaci per il controllo
dell’asma
– Glucocorticosteroidi
inalatori
– ICS + ß2-agonisti a lunga
durata d’azione
– Antagonisti recettoriali dei
leucotrieni
– In sottogruppi
– Anti-IgE (omalizumab)
– Glucocorticosteroidi orali
– Metilxantine a lento
rilascio
– Cromoni
• Farmaci per il sollievo dei
sintomi
– ß2-agonisti inalatori a
rapida azione
– Glucocorticosteroidi
sistemici
– Anticolinergici
L’uso dei soli beta2-agonisti long
acting in monoterapia e per il
sollievo dei sintomi è
controindicato, per il rischio di
gravi riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)
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Terapia farmacologica
Progetto Mondiale ASMA 2010
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA
INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose intermedia
Dose Alta
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
Beclometasone
dipropionato
CFC
Beclometasone
Dipropionato
HFA
Budesonide
100 – 200
>200 – 400
>400 – 800
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone
Propionato
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
Ciclesonide
80-160
160-320
320-1280
$ confronto basato sui dati di efficacia
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106
Terapia farmacologica
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più
efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono
raccomandati per l’asma persistente
ad ogni livello di gravità
• I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non
ci sono evidenze che modifichino la storia naturale
dell’asma
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107
Progetto Mondiale ASMA 2010
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose + LABA
Aggiungere
1 o più:
CSI a media
dose + LABA
Aggiungere in
progressione:
CSI a alta
dose + LABA
Antileucotrieni *
Cromoni
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni
*
CSI a dose
medio-alta
Antileucotrieni
Teofilline-LR
Antileucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia
SMART
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108
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
Farmaci
quotidiani
per il controllo
Step 1

Altre opzioni
Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale
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109
STEP 1: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010





Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,
l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido
nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo
dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione
della malattia non è stato sufficientemente studiata
Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un
trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere
considerato (D)
Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti
essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
deve
Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse
dosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente
nei periodi di comparsa dei sintomi (B)
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110
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 2: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
Farmaci quotidiani per Altre opzioni (in ordine di
il controllo
efficacia globale)
Step 2
Scegliere uno:

Glucocorticosteroidi
inalatori (< 500 μg
BDP o equivalenti),
anche in singola
dose giornaliera
Antileucotrieni
 Cromoni

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in
uso occasionale.
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111
STEP 2: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani
e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi
inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)
• La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS
nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore
infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione,
minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009)
• Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con
i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi
genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B);
in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate
in alternativa all’opzione principale
• Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma
di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma
e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
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112
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 3
Scegliere
uno:
Glucocorticosteroidi
inalatori (200 – 500 μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione

Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(200– 500 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte (> 1000 μg BDP o
equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia
regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
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113
Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse +
un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più
efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo
dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla
possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)
• Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm,
Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine
– FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di
controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI
(Lasserson, Cochrane DSR 2008)
– BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi,
mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni
relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore
efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)
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114
Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide +
formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta
come uso al bisogno (strategia SMART)
• Questo approccio ha determinato una riduzione delle
riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia
negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento
relativamente basse (A).
• La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di
diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e
non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo
dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)
• La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata
solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno
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115
Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di
corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di
corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime
nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)
• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è
efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi +
LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)
• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può
rappresentare una valida opzione terapeutica
specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella
norma e/o rinite allergica
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116
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 4: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 4
Aggiungere
una o più:
Glucocorticosteroidi
inalatori (500 – 1000μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione

Aggiungere
(in ordine di efficacia globale)
 Antileucotrieni,
o
 Teofillina a lento rilascio,
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente
che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
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Step 4: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La combinazione con una dose più alta di CSI
ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione
con una dose più bassa di CSI (A)
• L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione
con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo,
specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e
può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir
Med 2009)
• L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o
teofillina) può permettere di migliorare il controllo
senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza
complicare eccessivamente lo schema terapeutico
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118
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 5: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
Farmaci quotidiani per il controllo
Step 5
Aggiungere in
progressione:
 Glucocorticosteroidi inalatori
( > 1000 μg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti a lunga durata d’azione
 più uno o più dei seguenti,
se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE (omalizumab)
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
 Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
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119
Step 5: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario
utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle
alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a
lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera
progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia
• I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per
ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi
• È essenziale valutare la aderenza del paziente al
trattamento, individuare e trattare appropriatamente
eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo
• L’obiettivo è il miglior controllo possibile
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120
Step 5: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere
usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte
dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata
d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la
qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia
(A)
• Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia
(CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma,
con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (301300 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco
secondo tabelle prestabilite
• L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16
settimane, per decidere sul prolungamento della terapia
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Nuovi farmaci anti-asmatici
Progetto Mondiale ASMA 2010
Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa)
Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpo
monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un
aumentato rischio di comparsa di tumore
Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58
Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5)
Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e
frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con
l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il
numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide
sistemico
Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84
Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93
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122
Nuovi farmaci anti-asmatici
Progetto Mondiale ASMA 2010
Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale
• Nei pazienti con asma grave persistente, la
termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel
ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della
vita.
• La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione
terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento
con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a
lunga durata d’azione Castro M et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.
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123
Step-up
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello
deve determinare un incremento della terapia di base,
secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di
gravità
• Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato,
la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in
associazione con i LABA, può essere incrementata
(almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base
dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una
riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di
mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per
la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo
dell’asma non è stato dimostrato
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124
Step-down
Progetto Mondiale ASMA 2010
 L’ottenuto
controllo dell’asma per lungo tempo (almeno
3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,
secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi
di gravità (D)
 La
riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la
combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata
riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di
CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)
 Quando
il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una
combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere
il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il
mantenimento del controllo
 La
terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane
controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non
compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
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125
Strategie terapeutiche
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con
dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il
sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori
dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia
(clinici, funzionali, e biologici) (A)
• La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia
come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART).
Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle
riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con
dosi relativamente basse di farmaci (A)
• Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al
bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma
lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)
• La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative
alle caratteristiche della malattia e del paziente
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126
Terapie alternative
Progetto Mondiale ASMA 2010

Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura
dell’asma:







Agopuntura
Omeopatia
Fitoterapia
Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc)
Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc)
Tecniche dietetiche
Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)

Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della
Medicina basata sulle Prove di Efficacia

In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia
farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa
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127
Progetto Mondiale ASMA 2010
IMMUNOTERAPIA
SPECIFICA
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128
Immunoterapia specifica: punti chiave
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio.
L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla
dose di allergene a cui il paziente è esposto.
•
L’effetto clinico dell’ITS è duplice:
 riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo
dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua
sospensione
 interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo
nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.
•
L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata
anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per
l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e
derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore
predittivo di efficacia dell’ITS.
•
L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.
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129
Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a
moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una
relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è
presente sensibilizzazione.
L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo
dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può
favorire l’insorgenza di effetti indesiderati.
L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di
riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche,
anche gravi.
Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva
(SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione
sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e
la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della
allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti
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130
Progetto Mondiale ASMA 2010
LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
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131
Definizione di riacutizzazione
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,
spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e
dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio
di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e
che in genere richiedono un cambiamento della attuale
terapia
• Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso
all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici
• Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono
ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una
durata di almeno due giorni
• Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi
di scarso controllo dell’asma
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132
Fenotipo asmatico e riacutizzazioni
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in
pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma
• In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei
soggetti con asma più grave, e in particolare
– Nel sesso femminile
– Nei pazienti con ostruzione non completamente
reversibile
– Nei soggetti con rino-sinusite cronica
– Nei pazienti con intolleranza ai FANS
– Nei pazienti con disturbi psichici
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133
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Infezioni delle vie respiratorie
– Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale,
metapneumovirus)
– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
• Allergeni
• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni
(urbani, industriali, ecc..)
• Esercizio fisico
• Fattori meteorologici
• Farmaci
• Alimenti
• Variazioni ormonali
• Stress psico-fisico
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134
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Le infezioni virali sono causa frequente di
riacutizzazioni asmatiche
• I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da
rinovirus
• È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed
esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e
nel determinare la gravità delle riacutizzazioni
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135
Importanza delle riacutizzazioni asmatiche
nella storia naturale dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Sono un fattore prognostico indipendente per successive
riacutizzazioni, specie se gravi
• Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le
riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di
reattività bronchiale
• Sono associate ad un più rapido declino della funzione
polmonare
• Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati
all’asma
• Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita
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136
Livelli di severità
delle riacutizzazioni asmatiche
Progetto Mondiale ASMA 2010
• A rischio di morte
PEF < 33%
SpO2 < 92%
Torace silente
Cianosi
Bradicardia/aritmie
Ipotensione
Sensorio obnubilato
Sfinimento
• Grave
PEF 33 - 50%
FR ≥ 25 apm
FC ≥ 110 bpm
Incapacità a completare una
frase nell’arco di un respiro
• Lieve-Moderata
Peggioramento dei sintomi
PEF 50 - 75%
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137
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate
con successo ambulatoriamente. I cardini del
trattamento sono:
– Broncodilatatori a rapida azione per MDI
(salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in
alternativa, per nebulizzazione, associati ad
anticolinergici a rapida azione
– Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
Dal punto di vista dell’efficacia, non vi
è necessità di riduzione graduale della dose.
• Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione
del controllo e quindi di una variazione della terapia di
base
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138
Il trattamento delle riacutizzazioni
lievi-moderate
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso
dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide)
riduce significativamente i tempi di recupero, la
necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria,
rispetto al trattamento con steroidi per os.
• L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida
alternativa all’uso di CS per via generale nelle
riacutizzazioni lievi-moderate (A)
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139
Il trattamento delle riacutizzazioni
lievi-moderate
Progetto Mondiale ASMA 2010
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo o
a rischio di morte
Invio in Ospedale
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140
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi
potenzialmente fatali
• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento
deve essere somministrato preferenzialmente in
Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale,
per motivi di sicurezza
• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in
soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche
se sono più probabili in soggetti con asma moderatograve
• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della
singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio,
specie nelle prime ore
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141
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla
gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a
rapida azione
• Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via
sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%)
• La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di
teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti
migliori dei ß2-agonisti inalatori
• Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di
magnesio per via venosa
• Necessario frequente monitoraggio, con valutazione
della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa
e/o dell’emogasanalisi
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142
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Progetto Mondiale ASMA 2010
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Ricovero in Pneumologia
UTIR o Unità di Terapia
Intensiva
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143
La prevenzione delle riacutizzazioni
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia
di intervento articolata in più punti:
– Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
– Step-up tempestivo della “perdita di controllo”
– Terapia al bisogno con la combinazione
budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata
(strategia SMART)
– Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione
– Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di
infiammazione bronchiale
– Programma educazionale personalizzato
– Vaccinazione anti-influenzale
– Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di
riacutizzazioni
– Calo ponderale in caso di obesità
– Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi
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144
Pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pregresso episodio a rischio di morte
Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno precedente
Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Scarsa aderenza alla terapia
Patologie psichiatriche
Abuso di alcoolici o droghe
Obesità
Gravi problematiche sociali o familiari
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145
Follow-up delle riacutizzazioni
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
•
•
•
Programma educazionale personalizzato
Piano di cura scritto
Calo ponderale in caso di obesità
Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni
gravi o con fattori di rischio per riacutizzazioni gravi
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146
Progetto Mondiale ASMA 2010
ASMA IN PEDIATRIA
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147
Fenotipi epidemiologici di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Progetto Mondiale ASMA 2010
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asm
a
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza
di wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
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148
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
Fenotipi basati sul pattern dei sintomi
Progetto Mondiale ASMA 2010
Brand Eur Resp J 2008
Wheezing
episodico
virale
Possibile passaggio
da un fenotipo all’altro
Bambini con wheezing
intermittente, asintomatici
fra gli episodi
Fattori scatenanti: virus
Wheezing
da fattori
multipli
Wheezing presente anche
nei periodi intercritici
Fattori scatenanti:
virus, fumo, allergeni,
sforzo fisico
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149
Fattori di rischio per asma
in bambini di età prescolare
Progetto Mondiale ASMA 2010
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
un genitore con asma
 dermatite atopica
 sensibiliz. aeroallergeni

2 criteri minori
oppure
sensibiliz. alimenti
 wheezing al di fuori
di episodi infettivi
 eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282
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150
Il rimodellamento in età pediatrica
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Il rimodellamento delle vie aeree:
– è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4
anni
– non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a
2 anni con broncostruzione reversibile
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151
Diagnosi differenziale nei bambini con
Wheezing ricorrente nei primi anni di vita
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Asma vs. wheezing transitorio
• Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. )
• Infezioni persistenti
• Reflusso gastroesofageo
• Fibrosi cistica
• Prematurità, Displasia broncopolmonare
• TBC
• Discinesia ciliare primaria
• Cardiopatie congenite
• Corpo estraneo
• Bronchiectasie
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152
Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in
alternativa RINT
• Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al
basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella
norma
• Il test da sforzo è facilmente applicabile in età
pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al
test con metacolina)
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153
Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
Progetto Mondiale ASMA 2010
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide**
80 - 160
> 160 - 320
> 320
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
•I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione
disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto
e del propellente utilizzato negli MDI.
•** Autorizzato dall’età di 12 anni
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154
controllato
RIDUZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
AUMENTO
riacutizzazione
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più
basso step di controllo
considerare lo step raggiunto
per ottenere il controllo
parzialmente controllato
non controllato
Progetto Mondiale ASMA 2010
mantenere lo step fino al
controllo
trattare come riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
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155
Bambini >12 anni
Progetto Mondiale ASMA 2010
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
1
STEP
2
STEP
3
Educazione all’asma
STEP
4
STEP
5
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scegliere uno
Scegliere uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di CSI*
Bassa dose
di CSI* più
ß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose
di CSI
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicoster
iodi orali
Media o alta dose
di CSI
Antileucotrienico
Antileucotrienico
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di CSI
più antileucotrienico Rilascio sostenuto
di teofillina
Bassa dose di CSI
più rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalatori
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156
Bambini <12 anni
Progetto Mondiale ASMA 2010
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
1
STEP
2
STEP
3
STEP
4
STEP
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scegliere uno
Scegliere uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di CSI*
Media o alta
dose di CSI
Media o alta dose
di CSI
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicoster
iodi orali
antileucotrienico
Bassa dose
di CSI+LABA°
*glucocorticosteroidi inalatori
** nei bambini 6-12 anni
antileucotrienico
Trattamento
con anti Ig-E **
Bassa dose di ICS
più antileucotrienico Rilascio sostenuto
di teofillina
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
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157
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Progetto Mondiale ASMA 2010
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione e
maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
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158
Wheezing virus-indotto in età prescolare
Progetto Mondiale ASMA 2010
La maggior parte degli episodi di wheezing in età
prescolare è di origine virale e non evolve in asma.
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
■ non consigliato uso continuativo degli ICS
■ possibile impiego del montelukast su base individuale
Per il trattamento delle riacutizzazioni
■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via
inalatoria
■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale
trattamento va considerato in ospedale per pazienti
gravi.
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159
Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino
Progetto Mondiale ASMA 2010
Ci sono recenti evidenze che:
•
l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in
occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento
regolare, comporta significativi benefici in bambini con
asma di grado moderato
•
l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una
riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie
aeree superiori comporta un risparmio della
utilizzazione di risorse sanitarie
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160
Progetto Mondiale ASMA 2010
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E
SOMMINISTRAZIONE DELLE
CURE
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161
Educazione del paziente
Progetto Mondiale ASMA 2010
 Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati
in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti
(A)
 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra
paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e
rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la
capacità di tenere sotto controllo la propria asma
 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso
di strumenti cartacei, video, informatici e pratici
 Gli interventi comprendono informazioni generali utili per
tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e
personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e
del singolo paziente
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162
Educazione del paziente: informazioni rilevanti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Informazioni sulla natura della malattia
• Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui
fattori di rischio di aggravamento
• Informazioni sulle opzioni terapeutiche
• Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette
modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti
collaterali di tutti i farmaci)
• Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso
della malattia
Riferimento slide n. 10,11, 96-98,105, 169
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163
Educazione del paziente: informazioni rilevanti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi
chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità,
tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti,
irritanti, allergeni, condizioni climatiche)
• Riconoscimento dei sintomi
• Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario
giornaliero)
• Gestione dell’attacco d’asma
• Come e quando richiedere l’intervento medico
• Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile
• Visite mediche periodiche programmate e verifica delle
modalità di assunzione delle terapie
Riferimento slide n. 36-47,64,79-80,139-144
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Fattori di rischio per non aderenza alla
terapia farmacologica e comportamentale
Progetto Mondiale ASMA 2010
Legati ai farmaci
 Difficoltà nell’utilizzo del
dispositivo inalatorio
 Regime terapeutico complicato
 Effetti collaterali
 Diffidenza/paura dei farmaci
Riferimento slide n. 126-127, 169-170
Non legati ai farmaci
 Rifiuto della malattia
 Sfiducia nella Medicina
“Tradizionale”
 Non comprensione delle
informazioni fornite
 Mancanza di adeguate
informazioni, spiegazioni,
dimostrazioni pratiche
 Impossibilità e/o difficoltà a
sottrarsi ai fattori di rischio
ambientali (lavoro, scuola,
domicilio) e comportamentali
(tabagismo)
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165
Educazione del paziente :
“nuovi” argomenti importanti
Progetto Mondiale ASMA 2010
 Gestione dell’asma in gravidanza
 Maggior rischio nella interruzione della terapia che
nel mantenimento delle dosi minime efficaci di
farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per
l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi)
 Effetti del fumo di tabacco nell’asma
 Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e
una minore risposta alla terapia farmacologica
 L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il
nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed
asma
 Obesità ed asma
 Un elevato BMI si associa a maggiore gravità
dell’asma e a un maggior rischio di gravi
riacutizzazioni
Riferimento slide n. 41-44,182
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166
Educazione del paziente :
“nuovi” argomenti importanti
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave
– Si conferma scarsa compliance alla terapia regolare,
particolarmente nei pazienti “a rischio”
– Necessità di educazione al momento delle dimissioni
o della visita di controllo
• Possibilità di utilizzare come educatori anche personale
non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei
confronti dei bambini/adolescenti in età scolare
– Vantaggi: persone conosciute nella comunità e
riduzione dei costi
Riferimento slide n. 133,168
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167
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
non farmacologiche
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Favorire il supporto psicologico
• Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non
sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani
• Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni
ambientali non sfavorevoli)
• Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario)
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168
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
– Quadro clinico e caratteristiche del paziente
– La capacità del paziente di utilizzare correttamente
l’inalatore
– L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un
particolare inalatore
– La disponibilità della combinazione farmaco/device
– Il tempo necessario per istruire adeguatamente il
paziente e per monitorarne l’uso appropriato
– La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
– Il costo della terapia
Melani et al, AAAI 2004
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169
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
Progetto Mondiale ASMA 2010
• In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2agonisti a breve durata d’azione
– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori
pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due
modalità di somministrazione si sono dimostrate
equivalenti
– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere
secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs
attivati dal respiro
– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua
o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
• Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza
distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI
Riferimento diapo n. 141-143
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170
Progetto Mondiale ASMA 2010
ASMA GRAVE
DI DIFFICILE CONTROLLO
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171
Asma Grave di Difficile Controllo
Definizione ATS 2000
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Criteri maggiori (uno o entrambi)
– trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno
– trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
• Criteri minori (almeno due)
– assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione
in aggiunta ai corticosteroidi inalatori
– sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori
a breve durata d’azione quasi tutti i giorni
– broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF
>20%)
– accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
– pregresso episodio di asma quasi fatale
– assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno
– rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia
corticosteroidea inalatoria o sistemica
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
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173
Asma Grave di Difficile Controllo
Anatomia Patologica
Progetto Mondiale ASMA 2010
 Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori:
neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici
 In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree
una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi
cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo
citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e
ridotta espressione di IL-4
 Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento
della massa di muscolo liscio e della membrana basale
reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO
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174
Asma Grave di difficile controllo
Presentazioni cliniche
Progetto Mondiale ASMA 2010
La definizione individua uno spettro di quadri clinici
diversi per gravità e caratteristiche
- “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno
benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori
scatenanti; PEF variabile/caotico
- asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte,
ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in
terapia intensiva
- asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi
sistemici per mantenere il controllo della malattia
- asma steroido-resistente
L’asma con ostruzione persistente: funzione non
normalizzata nonostante una terapia ottimale
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Algoritmo per l’inquadramento
dell’Asma di Difficile controllo
Progetto Mondiale ASMA 2010
Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006
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Asma Grave di difficile controllo
Diagnosi
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologie che entrano in diagnosi differenziale
BPCO
Fibrosi Cistica
Disfunzione delle corde vocali
Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi
associazione)
Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione)
Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di
asma)
Aspergillosi broncopolmonare allergica
Insufficienza cardiaca congestizia
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Asma Grave di difficile controllo
Trattamento
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La terapia di questi pazienti è quella dello step 5
• E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano
l’asma o ne riducono la risposta alla terapia
• Rinite e Sinusite
• Esofagite da reflusso
• Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed
estrogeni
• Sindrome delle apnee del sonno
• Ciclo mestruale e menopausa
• Obesità
• Malattie psichiatriche
• Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni,
agenti occupazionali ed inquinanti)
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Asma Grave di difficile controllo
Monitoraggio
Progetto Mondiale ASMA 2010
I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici
devono essere regolari e più frequenti
E’ fortemente raccomandabile consegnare al paziente
un piano per la gestione delle riacutizzazioni
E’ fondamentale:
1. ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per
individuare, trattare e monitorare le
comorbilità
2. escludere le patologie che entrano in diagnosi
differenziale
3. verificare periodicamente l’aderenza al
trattamento
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Progetto Mondiale ASMA 2010
ASPETTI PARTICOLARI
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Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:
Progetto Mondiale ASMA 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gravidanza
Interventi chirurgici
Attività sportiva
Rinite, sinusite e polipi nasali
Asma professionale
Infezioni respiratorie
Reflusso gastroesofageo
Asma indotto da aspirina
Latice
Anafilassi
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Asma professionale
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10%
dei casi di asma bronchiale
• La possibilità di un’origine professionale va sempre
ricercata in caso di asma insorta in età adulta
• La diagnosi di asma professionale si basa su
un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali
• L’iter diagnostico prevede in prima istanza la
dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la
dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e
sintomi
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Asma professionale
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Il test di provocazione specifica è considerato il “gold
standard“ per la diagnosi
• Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis
l’allontanamento dall’agente causale
• Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di
asma
• La diagnosi di asma professionale ha implicazioni
medico-legali e socioeconomiche
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Asma e Rinite
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
• Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
processo infiammatorio delle vie aeree
• Quando coesistono le due patologie è necessaria una
strategia terapeutica combinata
• Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può
prevenire l’asma
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Asma e Poliposi Nasale
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con
asma
• Il trattamento della poliposi può influire sul controllo
dell’asma
• Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato
nella poliposi
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L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato
(I)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa
importante di dispnea e limitazione funzionale
nell’anziano).
• Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica
esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
• La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi
ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme
ad esordio tardivo.
• I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti
o interpretati come BPCO.
• La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente
la consapevolezza del problema respiratorio
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Presentazione clinica dell’asma dell’anziano
in funzione dell’età (II)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Le forme di asma interpretate come BPCO sono
caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni
e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di
costrizione toracica.
• Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in
generale e nel pneumopatico in particolare riduce
comunque la specificità dei sintomi notturni.
• L’asmatico anziano ha una minore percezione della
gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il
riconoscimento e, quindi, il trattamento di
riacutizzazioni anche gravi.
• Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità
dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente
dal livello di percezione dell’ostruzione.
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Terapia dell’asma nell’anziano (III)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è
condizionata da:
– Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
– Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie
concomitanti
– Difficoltà di uso degli MDI
– Scarsa compliance
• Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara,
motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una
periodica verifica della compliance.
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Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di
contrasto (MC)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 %
(Fisher, Acta
Anaesthesiol Scand 2009)
• Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase
Anesthesia Science 2006)
• Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase
Anesthesia Science 2006) da MC > 0.18- 4 % (Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007)
• Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma,
intubazione endotracheale, sito intervento, obesità,
stress, ridotta funzione diaframmatica
• Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia,
ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale
(anche irreversibile), possibile decesso
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Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC).
Progetto Mondiale ASMA 2010
Valutazione preliminare pneumologica
Informazioni anamnestiche:
° Controllo sintomi ( eventuale ACT®
score)
Esame clinico
° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti)
Esame strumentale:
° Uso steroidi orali / parenterali
° spirometria
° Recenti riacutizzazioni dell’asma o
infezioni respiratorie
° Precedenti episodi di BS da AG / MC
Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di
sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC
Trattamento farmacologico
dell’asmatico prima di AG e MC:
° β2 agonisti (short / long acting),
° Steroidi orali / parenterali,
° Steroidi ad uso inalatorio
° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante
rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008)
La terapia va adattata al singolo paziente in base
alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale
del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009).
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Progetto Mondiale ASMA 2010
RUOLO DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE E
RAPPORTI CON LO SPECIALISTA
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Ruolo della medicina generale (I)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Identificazione dei soggetti sospetti per asma
• Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma
– In alternativa: “Office spirometry”
• Scelta ed impostazione della terapia
• Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del
paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia
• Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti
semplici, quali l’ACT
• Richiesta periodica dei controlli funzionali
– Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo
– Più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso
controllo
• Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e
valutazione della necessità di ricovero
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Ruolo della medicina generale (II)
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Inviare allo specialista i pazienti che richiedono
approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale
asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione
di fattori aggravanti l’asma come la patologia ORL o il
reflusso gastro-esofageo)
• Identificazione dei soggetti con forme di asma didifficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro
specialistico di riferimento
• Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
• Educazione sanitaria
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Grazie per l’attenzione
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