PROGETTO MONDIALE ASMA:
lobal
G
itiative
for
IN
A sthma
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009
Modena, 1-4 marzo 2009
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2009
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:
• G.D’Amato, A.Corsico, L. Antonicelli,
C. Bucca, G.Liccardi, G. Salzillo
Epidemiologia e
fattori di rischio
• G.Pelaia, A.Celi, E.Carpagnano,
N.Scichilone,
Fisiopat. Anat.Pat
• A.Foresi, G.Fontana, R.Pellegrino
Diagnosi, controllo
ed eterogeneità
• MP.Foschino, B.Beghè, R.Duranti,
M.Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena
Trattamento
farmacologico
• E.Baraldi, A.Barbato, FM.
DeBenedictis, S.LaGrutta, G.Piacentini
Asma in Pediatria
• FL.Dente, M.Bresciani, E.Madonini
Asma grave
• M.Neri, S.Frateiacci, A.Infantino,
F.Lavorini
Educazione del
paziente e
somministrazione
delle cure
Obiettivi generali del Programma GINA
 Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce



un problema di salute pubblica globale
Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dell’asma
Delineare strategie per adattare
le raccomandazioni ad ogni necessità,
servizio e risorse sanitari
Identificare i settori di particolare importanza per la
comunità verso cui indirizzare la ricerca futura
Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia
 Adattare le Linee Guida Internazionali
alle esigenze socio-sanitarie italiane
 Garantire che tutte le persone che
si occupano di pazienti asmatici conoscano le
raccomandazioni contenute nelle Linee Guida
 Promuovere iniziative per aumentare
le conoscenze nel campo della diagnosi
e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle
Linee Guida nella pratica quotidiana
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA e Progetto Mondiale Asma
Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione
con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache
e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano
(NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
 Basato sull’evidenza
 Strutturato per l’applicazione pratica
 Diagnosi
 Trattamento
 Prevenzione
 Adattato alla realtà Italiana
 Validato dall’esperienza
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Categoria di evidenza
Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
(grandi numeri di dati)
B
Studi clinici randomizzati
(piccoli numeri di dati)
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo
di esperti
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Argomenti:













Definizione
Epidemiologia ed impatto socio-economico
Fattori di rischio
Patogenesi ed anatomia patologica
Diagnosi e monitoraggio
Gravità e controllo
Prevenzione e riduzione fattori scatenanti
Terapia farmacologica e immunoterapia
Asma in pediatria
Educazione del paziente
Riacutizzazioni
Casi particolari
Rapporti tra specialista e MMG
LA DEFINIZIONE
DI ASMA
Asma bronchiale: definizione
 L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale
solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da
iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità
respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione
irreversibile delle vie aeree.
 Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi
meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie,
rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
 Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse,
senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto
alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado
della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica
delle vie aeree caratterizzata da:
 Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
e senso di costrizione toracica
 Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
 Iperreattività bronchiale
 Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori
e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in
genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale,
ma queste possono essere percepite in modo diverso
da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
 La relazione tra infiammazione e conseguenze
fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni
cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha
conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia
e nelle scelte terapeutiche
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO
SOCIO-ECONOMICO
DELL’ASMA
Epidemiologia dell’asma
 L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
 L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo
considerevole da nazione a nazione e può mostrare
variazioni anche all’interno della stessa nazione
 La variazione geografica è confermata anche dalla
distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
 La variazione geografica è simile per bambini e adulti
 In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto
a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi
anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza
del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
5%
5 -10%
10-20%
20%
ISAAC – Thorax 2009;64:476–483
Distribuzione geografica della prevalenza
dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni
ECRHS – Eur Respir J 1996
Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con
intervalli di confidenza (95%)
Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
ISAYA 1998/00
7
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
Prevalenza (95%CI)
6
5
4
3
2
1
0
FE
PV
SAS
TO
UD
VR
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
SS
SR
MEDITERRANEA
SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6)
PI
* p<0.001
4.2 (3.7-4.8)
Prevalenza di sibili e asma in bambini
ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA (1994-95)
30
Maschi
Femmine
25
20
% 15
10
5
0
Sibili nella
vita
Asma nella Sibili nella
vita
vita
6 - 7 anni
Asma nella
vita
13 - 14 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
 Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è
aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei
bambini
 Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore
aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera,
Australia, Messico), mentre è ancora incerto il quadro negli
Stati Uniti e sembra in diminuzione nei bambini (Inghilterra,
Australia)
 La stabilizzazione sembra dovuta al miglioramento dei
trattamenti antiasmatici
 Il “Plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia
in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del
cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui
suscettibili)
Andamento nel tempo della prevalenza
di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)
Eder et al, NEJM 2006
Asma %
Trend temporale della prevalenza dell’asma
nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Bambini di 6-9 anni
Bambini di 10-13 anni
1974 1992 1998
1974 1992 1998
Anno dello studio
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici
e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)
ECRHS 1992/93  1998/2000
5
Prevalenza (95% CI)
1992-1993
1998-2000
4
3
2
1
0
Attacchi
asmatici
Verlato et al, JACI 2003
Trattamento
antiasmatico
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi
in via di sviluppo:
 È maggiore rispetto ai nativi italiani
 Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad
allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni
dall’arrivo in Italia
L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il
minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni
socio-economiche
Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una
categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non
controllato
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore
a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole
fonte di costi sia sociali sia umani
 Considerevole spesa sanitaria
 Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
 Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale
 Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
Componenti del costo medio annuale di un
paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Perdita attività
22%
Esami
8%
Visite in PS
2%
Ospedalizazione
8%
Farmaci
21%
Perdita di gg lavoro
39%
Fonte: ISAYA, …..
L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee
Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002)
72.8%
No burden
13.2%
Light burden
14%
Heavy burden
Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007
No burden
no productivity losses
no use of hospital services
Light burden
up to 12 lost working days or
up to 3 days per months
limited
no use of hospital services
Heavy burden
> 12 lost working days or
> 3 days per months
limited or
use of hospital services
Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per
paziente, in base al livello di controllo (studio ISAYA 2002)

Costo annuale medio
per paziente: EUR 741(599-884)

CMD: 42.8% del costo totale

Costi dei farmaci: 47% dei CMD

Costi per il ricovero: 23%
CMD: costi medici diretti
Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006
Epidemiologia e impatto
socio-economico dell’asma
Costi principalmente imputabili:
Improprio uso delle risorse diagnostiche
Mancato controllo della malattia
Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare
la compliance dei pazienti al trattamento
Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre
i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
Epidemiologia dell’asma
Il controllo della malattia
 I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante
la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è
ancora insufficiente
 Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo
specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico
 Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la
spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione
dell’asma e delle riacutizzazioni
Prevalenza dell’asma non controllato in Europa
(ECRHS II; 1999-2002)
Iceland
Norway
France
Germany
Belgium
Spain
Sweden
UK
Switzerland
Italy
Overall prevalence
Cazzoletti, Cerveri et al
JACI 2007
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Distribuzione del controllo dell’asma in Europa
(ECRHS II; 1999-2002)
468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico
che usano CSI negli ultimi 12 mesi
Controlled
Partially controlled
Uncontrolled
15%
49%
36%
Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007
Epidemiologia e impatto
socio-economico dell’asma
 Il costo socio-economico
dell’asma è specialmente
dovuto ai pazienti con
asma grave
 Il 15% dei pazienti con
asma grave consuma
oltre il 50% delle risorse
destinate all’asma
Antonicelli, ERJ 2004
Percentage of patients
Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto
Soccorso per asma in Italia (Verona)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72,0
50,1
8,0
14,0
10,3
6,4
Del Negro et al, Resp Med 2007
I FATTORI DI RISCHIO
PER ASMA
Fattori di rischio di asma (I)
 Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma
 Fattori ambientali:
- influenzano la possibilità di sviluppare asma in
oggetti predisposti
- scatenano le riacutizzazioni e/o causano
la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individuali
 Predisposizione
genetica
 Atopia
 Iperresponsività delle
vie aeree
 Sesso
 Razza/etnia
 Obesità
Fattori ambientali
Allergeni
 Sensibilizzanti professionali
 Fumo di tabacco
 Inquinamento atmosferico
 Infezioni delle vie respiratorie
 Fattori socio-economici
 Dimensioni del nucleo familiare
 Abitudini alimentari e farmaci
 Stile di vita prevalente
in ambienti interni

Asma = Malattia genetica complessa
Iperreattività
bronchiale
Funzione
Sintomi
respiratoria
FENOTIPO
=
IgE specifiche
+ prove cutanee
Eosinofili
Infezioni
? ?
GENOTIPO
?
IgE totali
Allergeni
?
?
+
AMBIENTE
Esercizio
Inquinanti
fisico
atmosferici
Obesità e fattori
alimentari
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici
comuni:
 acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
 animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
 scarafaggi
 miceti
Allergeni degli ambienti esterni
 piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
 altri animali (cavallo)
 miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza
di asma: altri fattori esterni
Inquinamento atmosferico


inquinanti gassosi
particolato
Inquinanti di uso professionale
Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni

Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo


Il 20% degli asmatici fuma
Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa.
JACI 2008)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio
di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: altri fattori
Obesità

maggiore incidenza di asma tra gli obesi

negli obesi l’asma è di più difficile controllo

asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni
(Beuther, AJRCCM 2007)
(Taylor, Thorax 2008)
(Sutherland,
AJRCCM 2008)

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI
2009)
Alimentazione e Farmaci



Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati
correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e
aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
Asma e obesità
 L’obesità è associata con
aumento di incidenza e
prevalenza di asma sia negli
adulti sia nei bambini
[associazione temporale]
 La perdita di peso negli
asmatici obesi risulta in un
miglioramento nella funzione
polmonare, nei sintomi di asma,
e nella riduzione dell’uso di
farmaci per asma [curva doserisposta]
 L’obesità può influenzare
direttamente il fenotipo
dell’asma [plausibilità biologica]
 L’obesità può essere legata
all’asma anche tramite un
meccanismo di interazione
genetica con fattori ambientali
quali attività fisica-dieta.
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o
aggravamento dell’asma
Infezioni virali



Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella
primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di
sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le
infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di
rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una
aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta
antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)
Variazioni climatiche

possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia
nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche
(D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria
una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente
può prevenire l’asma
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Eosinofili
IL-5
Basofili
Degranulazione
mastocitaria
Stimolazione
allergenica
nasale
Perdita della
funzione
filtrante
Allergene
Gocciolamento
retronasale
Riflesso
naso-bronchi
Precursori
Citochine
Midollo osseo
Infezione
virale
Eosinofili
ICAM-1
VCAM-1
Stimolazione
allergenica
bronchiale
Asma bronchiale
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza
di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto con animali nelle prime fasi della vita
(in soggetti senza precedente sensibilizzazione a
quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti
non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von
Mutius, Immunobiology 2007)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e
C (Allen, Thorax 2009)
PATOGENESI ED ANATOMIA
PATOLOGICA DELL’ASMA
Fisiopatologia
Malattia eterogenea anche per i meccanismi
fisiopatologici
 Infiammazione delle vie aeree
 Disfunzione del muscolo liscio
 Rimodellamento strutturale
 Interazione vie aeree - parenchima
Fisiopatologia dell’asma
Allergene
Macrofago/
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Neutrofilo
Desquamazione epiteliale
Tappo mucoso
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione di
muco
Attivazionre
dei nervi
sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2
Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Ambientali
Infiammatorie
Infiammazione cellulare
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Variazioni strutturali
Strutturali
Iperreattività permanente
Induttori
Stimoli
(Allergeni, virus)
(Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003
Interazioni infiammazione-muscolo
liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
Infiammazione e Rimodellamento
Meccanismi dell’iperreattività bronchiale
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
■
Desquamazione dell’epitelio
■
Ispessimento della membrana basale reticolare
Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di
eosinofili,
■
■
linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili
■
Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare
caliciformi
■
■
■
Vasodilatazione e neoangiogenesi
Tappi di muco endobronchiali
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
LA DIAGNOSI
E IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini
Diagnosi di asma: i sintomi

Principali sintomi asmatici

Dispnea accessionale e/o variabile

Respiro sibilante

Tosse con scarso espettorato chiaro

Sensazione di costrizione toracica


In relazione a fattori scatenanti noti
Fattori di rischio

Atopia

Familiarità
Diagnosi di asma: spirometria
 La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
 La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto
poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo,
e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
 La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO)
consente di predire la comparsa di esacerbazioni
sia nell’adulto che nel bambino
 La spirometria è un buon predittore della prognosi
e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
PRESENTE
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI REVERSIBILITA’
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma:
ostruzione al flusso aereo
 Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC
<5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)
(ATS/ERS ’05).
 L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la
sottostima nei giovani.
Limite inferiore
della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive
da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo
15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto
al basale costituisce una risposta positiva.
 Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata
anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
 Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
 Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in
trattamento.
 Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Diagnosi di asma nell’adulto:
Iperreattività bronchiale

Il test di provocazione bronchiale con metacolina,
per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità,
è il metodo più usato per lo studio della reattività
bronchiale.

Un test negativo è utile per escludere la diagnosi
di asma in soggetti con spirometria normale
e sintomi simili all’asma.

Un test positivo è tanto più utile per confermare
la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità
clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
ΔFEV1%
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
ΔFEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400
800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
40
120
240 400
800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla
metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un
soggetto con asma.
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico
di Asma
Spirometria
Test di
broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi
alternative
all’Asma
no
Test di reversibilità
Iperreattività
bronchiale?
sì
sì
Ostruzione
reversibile?
no
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di
Asma
Diagnosi alternative
all’Asma
Diagnosi di asma nell’adulto:
Altri Test
 Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi
di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
 Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti
non in grado di eseguire la spirometria.
 Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema
se è presente ostruzione.
 Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato
di infiammazione eosinofila.
 Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
 La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali
 FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente
dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
 FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma
(Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
 FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi
(Zeiger JACI 2006)
 Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben
controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono
in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM
2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si
associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).
 Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in
pazienti
o sospesi
controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti
(Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
L’espettorato indotto per la diagnosi e
il monitoraggio dell’asma
 La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma:
eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
 L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:
 valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma
 predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000;
Belda, CRJ 2006)
 predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori
(Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)
 La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari
condizioni
 riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza)
 asma grave
 esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti
professionali
Riconoscimento dei fattori aggravanti
Le comorbilità nell’asma
 Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati
all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel
raggiungere e mantenere il controllo
 Rinite, rinosinusite e poliposi nasale
 Reflusso gastro-esofageo
 Obesità
 Fattori psicologici e/o psichiatrici
 Queste condizioni devono essere diagnosticate ed
appropriatamente trattate
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
 Valutazione allergologica approfondita.
 Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti
allergenici standardizzati.
 Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo
livello.
 Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
 Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
 Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
Diagnostica Allergologica
Punti Chiave
 Valutazione anamnestica approfondita.
 Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando
estratti allergenici standardizzati
 Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello
 Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi
a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma
professionale o dell’asma indotta da aspirina.
 Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite
allergica
L’eterogeneità dell’asma
I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e
suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come
“prima scelta” nei vari step di trattamento
Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili
 In base alle abitudini di vita
 Asma e fumo, asma ed obesità
 In base alle comorbilità
 Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
 In base ai fattori scatenanti
 Asma da sforzo, asma da aspirina
 In base alla gravità
 Asma di difficile controllo
 In base a caratteristiche fisiopatologiche
 Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano
 In base al tipo di infiammazione bronchiale
 Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico
LA VALUTAZIONE DI
GRAVITÀ
E IL CONTROLLO DELL’ASMA
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
> 1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
> 2 volte al mese
< 1 volta/settimana
2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
Frequenti
FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
 La classificazione di gravità vale per i soggetti
non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
 In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma,
la gravità della malattia può modificarsi rapidamente
nel tempo, specialmente tra le diverse classi
di asma persistente.
 La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la
risposta alla terapia farmacologica
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento:
Asma intermittente
 L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:
 Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
 Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati
da lunghi periodi di remissione
 L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio
fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto
nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia
al bisogno o per brevi periodi.
 Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può
richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto
dall’esercizio fisico).
 Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è
maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente
ricorso al pronto soccorso.
Obiettivi del trattamento
 Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
 Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
 Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
 Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
 Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
 Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
 Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
 Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Il controllo dell’asma
 L’obiettivo principale del trattamento è ottenere
il “controllo” dell’asma
 Tale indice composito include tutte le principali
misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile
in una alta percentuale di pazienti
 La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario,
specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono
condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma
 La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di
adeguare la terapia sia in step-up
che in step-down
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF
o FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA ‘06
Il controllo dell’asma: i questionari
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo
clinico
sono disponibili in vari siti Web:
 Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com
 Questionario di controllo dell'asma (ACQ):
http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
 Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):
httpwww.ataqinstrument.
Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare
la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più
gravi,
o con scarsa percezione dei sintomi
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni
100
VEMS
PEF del mattino
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Iperreattività
Giorni
Woolcock. ERS 2000
Settimane
Mesi
Anni
Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria
 Segnalazione dei sintomi
Uso di farmaci sintomatici
 Sintomi notturni
 Limitazione alle attività

 Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:
 Controllo periodico
 Valutazione della gravità dell’ostruzione
 Valutazione della risposta al trattamento
 Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti
con scarsa percezione dei sintomi.
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
 Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
 Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

 Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Un indice semplice di variazione del PEF
PEF piú alto (670)
800
PEF (L/min)
700
600
500
Mattina PEF
Sera PEF
PEF piú basso alla mattina (570)
400
300
0
7
14
Giorni
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
PREVENZIONE E RIDUZIONE
DEI FATTORI
SENSIBILIZZANTI E
SCATENANTI
Prevenzione dell’asma
 La prevenzione primaria e secondaria è di difficile
attuazione (complessa nella sua attuazione pratica)
e con risultati controversi
 Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno
mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
 Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può
costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della
sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la
sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti
costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)
Prevenzione dell’asma
 La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai
fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti
ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)
 Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica
da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non
hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un
miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto
negli adulti (A)
 Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo
con la combinazione di più misure e con l’educazione
dei pazienti (C)
Prevenzione dell’asma
 Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente
responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di
casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma,
mentre la persistenza dell’esposizione professionale è
causa di aggravamento dell’asma (A)
 Il fumo attivo e passivo è associato
 maggio rischio di comparsa dell’asma
 maggior gravità dell’asma
 minor risposta alla terapia antiasmatica
LA TERAPIA
FARMACOLOGICA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
 La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende
dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione,
e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni
 Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica
è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente)
all’interno dello step prescelto sulla base della gravità
 L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul
raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni
di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down)
o all’interno dello stesso step
 Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore
quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione
dovrebbe essere guidata da:
Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3:
mentre il controllo a lungo termine può non essere differente
iniziando
la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido
raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3


Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali

Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
La revisione del trattamento nel paziente
già in terapia dovrebbe:

Essere guidata dal livello di controllo ottenuto

Essere condotta cambiando step
(sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse
all’interno dello stesso step

Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti

Considerare l’aderenza del paziente al piano di trattamento e
la modalità di assunzione dei farmaci
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
 Livello
 Azione
 Controllato
 Continua o step-down
 Non controllato
 Step-up
 Parzialmente
 Valutare lo step-up in base a
controllato
 Riacutizzazione
considerazioni di “costo-efficacia”
 Trattare la riacutizzazione e
considerare lo step-up
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Monitorare per mantenere il controllo
 Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo
e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa,
al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.
 I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale,
e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo
dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up
dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.
 Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato
raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
• il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta
alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o
dallo sviluppo di una esacerbazione
• oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo
dell’asma
 Glucocorticosteroidi inalatori
 ICS + ß2-agonisti a lunga durata
d’azione
 Antagonisti recettoriali dei
Farmaci per il sollievo dei
sintomi
•
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
•
Glucocorticosteroidi sistemici
•
Anticolinergici
leucotrieni
In sottogruppi
 Anti-IgE (omalizumab)
L’uso dei soli beta2-agonisti long acting
 Glucocorticosteroidi orali
in monoterapia è fortemente
 Metilxantine a lento rilascio
sconsigliato, per il rischio di gravi
 Cromoni
riacutizzazioni
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose
intermedia
Dose Alta
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
100 – 200
>200 – 400
>400 – 800
Budesonide
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
Beclometasone
dipropionato CFC
Beclometasone
Dipropionato HFA
$ confronto basato sui dati di efficacia
Terapia farmacologica
 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono
i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma
e sono raccomandati per l’asma persistente
ad ogni livello di gravità
 I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci
sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Farmaci
quotidiani
per il controllo
Step 1

Altre opzioni
Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale
STEP 1: Adulti





Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,
l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido
nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo
dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione
della malattia non è stato sufficientemente studiata
Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un
trattamento regolare deve essere considerato (D)
Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve
essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse
dosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente
nei periodi di comparsa dei sintomi (B)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 2: Adulti
Step 2

Farmaci quotidiani
per il controllo
Altre opzioni (in ordine
di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi
inalatori (< 500 μg
BDP o equivalenti),
anche in singola
dose giornaliera

Antileucotrieni
 Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani
e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi
inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con
i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi
genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B);
in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate
in alternativa all’opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma
di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma
e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 3
Glucocorticosteroidi
inalatori (200 – 500 μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti
inalatori
a lunga durata
d’azione

Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(200– 500 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte (> 1000 μg BDP o
equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia
regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
Step 3: Adulti
 La combinazione tra corticosteroidi inalatori
a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata
d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni
su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione
polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il
controllo dell’asma (A)
 Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm,
Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine
 FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di
controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI
(Lasserson, Cochrane DSR 2008)
 BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi,
mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni
relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore
efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)
Step 3: Adulti
 E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide +
formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo
che come uso al bisogno (strategia SMART)
 Questo approccio ha determinato una riduzione delle
riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia
negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di
trattamento relativamente basse (A).
 La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con
asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet
2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di
controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ
2008)
 Non è stato ancora dimostrato se questo approccio
terapeutico può essere utilizzato con altre associazioni di
farmaci di fondo e sintomatici
Step 3: Adulti

L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi
inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi
inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con
asma e concomitante rinite allergica (A)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi +
LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
può rappresentare una valida opzione terapeutica
specialmente nei pazienti con funzione polmonare
nella norma e/o rinite allergica
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 4
Glucocorticosteroidi
inalatori (500 – 1000
μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione

Aggiungere
(in ordine di efficacia globale)
Antileucotrieni, o
 Teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente
che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
Step 4: Adulti

La combinazione con una dose più alta di CSI
ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione
con una dose più bassa di CSI (A)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione
con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo,
specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)

L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina)
può permettere di migliorare il controllo senza dover
ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare
eccessivamente lo schema terapeutico
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani per il
controllo
Step 5
 Glucocorticosteroidi inalatori
( > 1000 μg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti a lunga durata d’azione
 più uno o più dei seguenti,
se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE (omalizumab)
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
 Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 5: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario
utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle
alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga
durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e
in ordine di relativa maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per
ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al
trattamento, individuare e trattare appropriatamente
eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile
Step 5: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono
essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati
con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a
lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle
riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi
socio-economici legati alla malattia (A)

Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia
(CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo
l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello
di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco
secondo tabelle prestabilite

L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo 16
settimane, per decidere sul prolungamento della terapia
Step-up
 L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve
determinare un incremento della terapia di base, secondo
le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
 Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato,
la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione
con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i
CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione
respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi
e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi
inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul
controllo dell’asma non è stato dimostrato
Step-down
 L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno
3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,
secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi
di gravità (D)
 La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la
combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata
riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di
CSI molto basse (100-200 mcg al giorno)
 In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può
essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B)
 La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane
controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non
compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
Strategie terapeutiche

La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con
dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il
sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori
dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici,
funzionali, e biologici) (A)

La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come
terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa
strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle
riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi
relativamente basse di farmaci (A)

Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al
bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve,
anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)

La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative
alle caratteristiche della malattia e del paziente
IMMUNOTERAPIA
SPECIFICA
Immunoterapia specifica: punti chiave
L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di
tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di
allergene a cui il paziente è esposto.
L’effetto clinico dell’ITS è duplice:
 riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci)
sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione
 interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei
pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.
L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata
anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS
sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati
allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di
efficacia dell’ITS.
L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.
Indicazioni all’immunoterapia specifica
nell’asma
L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato,
specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra
sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente
sensibilizzazione.
L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo
dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire
l’insorgenza di effetti indesiderati.
L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di
riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche
gravi.
Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT)
possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma
l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre
modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al
momento, meno consistenti
LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Definizione
 Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,
spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e
dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di
ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che
in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia.
 Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo
dell’asma
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie








Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)
Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
Allergeni
Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
 Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni
asmatiche
 I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da
rinovirus
 È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed
esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e
nel determinare la gravità delle riacutizzazioni
Importanza delle riacutizzazioni asmatiche
nella storia naturale dell’asma
 Sono un fattore prognostico indipendente per successive
riacutizzazioni, specie se gravi
 Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le
riacutizzazioni severe sono correlate con il grado di
reattività bronchiale
 Sono associate ad un più rapido declino della funzione
polmonare
 Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati
all’asma
 Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
del trattamento sono:
 Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo
100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per
nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida
azione
 Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
Dal punto di vista dell’efficacia, non vi
è necessità di riduzione graduale della dose.
Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del
controllo e quindi di una variazione della terapia di base
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso
dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide)
riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità
di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al
trattamento con steroidi per os.
 L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida
alternativa all’uso di CS per via generale nelle
riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Asma severo o
Risposta incompleta
o scarsa
a rischio di morte
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Invio in Ospedale
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi
potenzialmente fatali
■
L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento
deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale
o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di
sicurezza
■
Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti
con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più
probabili in soggetti con asma moderato-grave
■
E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della
singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie
nelle prime ore
■
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza
d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente
associati ad anticolinergici a rapida azione
 Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica
ed ossigenoterapia
 La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di
teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori
dei ß2-agonisti inalatori
 Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio
per via venosa
 Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della
funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o
dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Valutazione
funzionale
Ricovero in
Pneumologia UTIR o
Unità di Terapia Intensiva
La prevenzione delle riacutizzazioni
La prevenzione delle riacutizzazioni deve
prevedere una strategia di intervento articolata
in più punti:
 Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
 Step-up tempestivo della “perdita di controllo”
 Terapia al bisogno con la combinazione




budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata
(strategia SMART)
Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di
infiammazione bronchiale
Educazione dei pazienti
Vaccinazione anti-influenzale
Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di
riacutizzazioni
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Pazienti a rischio di morte per asma
o con asma ”quasi-fatale”:
 Pregresso episodio di rischio di morte
(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva).
 Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso
per asma nel corso dell’anno precedente
 Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
 Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
 Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a
rischio di riacutizzazioni quasi-fatali:





Scarsa aderenza alla terapia
Patologie psichiatriche
Abuso di alcoolici o droghe
Obesità
Gravi problematiche sociali o familiari
ASMA IN PEDIATRIA
Differenti fenotipi di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asma
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza
di wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
Brand Eur Resp J 2008
Wheezing
episodico
virale
Possibile passaggio
da un fenotipo all’altro
Wheezing
da fattori
multipli
Bambini con wheezing
intermittente, asintomatici
fra gli episodi
Wheezing presente
anche nei periodi
intercritici
Fattori scatenanti: virus
Fattori scatenanti: virus,
fumo, allergeni, sforzo
fisico
Fattori di rischio per asma
in bambini di età prescolare
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
un genitore con asma
 dermatite atopica
 sensibiliz. aeroallergeni

Guilbert JACI 2004; 114:1282
2 criteri minori
oppure
sensibiliz. alimenti
 wheezing al di fuori
di episodi infettivi
 eosinofilia (>4%)

Il rimodellamento in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici
già dall’età di 4-5 anni

non è stato evidenziato in bambini
di età inferiore a 2 anni
con broncostruzione reversibile
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing
ricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio

Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. )

Infezioni persistenti
Reflusso gastroesofageo



Fibrosi cistica
Prematurità, Displasia broncopolmonare

TBC
Discinesia ciliare

Cardiopatie congenite

Corpo estraneo

Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in
bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12%
rispetto al basale); da considerare anche
in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile
in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile
rispetto al test con metacolina)
Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide
100 – 200
> 200 - 400
> 400
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione
disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto
e del propellente utilizzato negli MDI.
RIDUZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più basso
step di controllo
parzialmente controllato
considerare lo step raggiunto
per ottenere il controllo
AUMENTO
controllato
non controllato
riacutizzazione
mantenere lo step fino al
controllo
trattare come riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Bambini >12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Bassa dose
di ICS* più
ß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Media o alta dose
di ICS
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
Bambini <12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Media o alta
dose di ICS
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Bassa dose
di ICS+LABA°
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Wheezing virus-indotto in età prescolare
La maggior parte degli episodi di wheezing in età
prescolare è di origine virale e non evolve in asma.
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
■ non consigliato uso continuativo degli ICS
■ possibile impiego del montelukast su base individuale
■Per il trattamento delle riacutizzazioni
■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria
■ controversa l’efficacia degli steroidi per via orale. Uso
verosimilmente da riservare ai casi più gravi
Altre strategie per la terapia
dell’asma nel bambino
Ci sono recenti evidenze che:
 l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in
occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare,
comporta significativi benefici in bambini con asma di grado
moderato
l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una
riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree
superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse
sanitarie

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
E SOMMINISTRAZIONE
DELLE CURE
Educazione del paziente
 Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati
in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti
(A)
 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra
paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e
rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la
capacità di tenere sotto controllo la propria asma
 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso
di strumenti cartacei, video, informatici
 Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I
pazienti con asma ed interventi più approfonditi e
personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e
del singolo paziente
Educazione del paziente: informazioni rilevanti
 Informazioni sulla natura della malattia
 Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori
di rischio di aggravamento
 Informazioni sulle opzioni terapeutiche
 Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette
modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti
collaterali di tutti i farmaci)
 Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della
malattia
Riferimento diapo n. 10,11,86-88,95,98,161
Educazione del paziente: informazioni rilevanti
 Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi
chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità,
tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti,
irritanti, allergeni, condizioni climatiche)
 Riconoscimento dei sintomi
 Monitoraggio con PEF
 Gestione dell’attacco d’asma
 Come e quando richiedere l’intervento medico
 Piano di gestione scritto
 Visite mediche periodiche programmate
Riferimento diapo n. 34-43,84,125,161
Fattori di rischio per non aderenza alla terapia
Legati ai farmaci
farmaci
 Difficoltà con il dispositivo
inalatorio
 Regime terapeutico
complicato
 Effetti collaterali
 Diffidenza/paura dei farmaci
Non legati ai
 Rifiuto della malattia
 Sfiducia nella Medicina
 Non comprensione delle
informazioni fornite
 Mancanza di adeguate
informazioni, spiegazioni,
dimostrazioni pratiche
Educazione del paziente:
“nuovi” argomenti importanti
 Gestione dell’asma in gravidanza
 Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel
mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci
 Attento monitoraggio, anche dell’ossigenazione
 Effetti del fumo di tabacco nell’asma
 Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e
una minore risposta alla terapia farmacologica
 Obesità ed asma
 Un elevato BMI si associa a maggiore gravità
dell’asma e a un maggior rischio di gravi
riacutizzazioni
Riferimento diapo n. 38-40,131
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
 Quadro clinico e caratteristiche del paziente
 La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
 L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare
inalatore
 La disponibilità della combinazione farmaco/device
 Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per
monitorarne l’uso appropriato
 La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
 Il costo della terapia
Melani et al, AAAI 2004
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
 In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve
durata d’azione
 Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati
(MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di
somministrazione si sono dimostrate equivalenti
 Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs),
MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
 Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua
o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
 Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore)
e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve
durata d’azione sia per i CSI
Riferimento diapo n. 123-128,143
ASMA GRAVE
DI DIFFICILE CONTROLLO
ASMA GRAVE
Definizione
 Criteri maggiori (uno o entrambi)
 trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno
 trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
 Criteri minori (almeno due)
 assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione
in aggiunta ai corticosteroidi inalatori
 sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori
a breve durata d’azione quasi tutti i giorni
 broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)
 accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
 pregresso episodio di asma quasi fatale
 assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno
 rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia
corticosteroidea inalatoria o sistemica
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVE
Presentazioni cliniche
La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e
caratteristiche
 “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo
senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico
 asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione
meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva
 asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere
il controllo della malattia
 asma steroido-resistente
 asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una
terapia ottimale
ASMA GRAVE
Diagnosi
Questa definizione si applica a quei pazienti in cui:
 tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con
l’asma bronchiale siano state escluse
 i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati
 la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale
L’esatta definizione di asma grave si può porre solo dopo un
lungo periodo (almeno 6 mesi) di monitoraggio
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVE
Diagnosi
Escludere le patologie che entrano in diagnosi
differenziale







BPCO
Fibrosi Cistica
Disfunzione delle corde vocali
Sindrome delle apnee nel sonno
Sindrome di Churg-Strauss
Aspergillosi broncopolmonare allergica
Insufficienza cardiaca congestizia
ASMA GRAVE
Diagnosi
Trattare I fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la
risposta alla terapia








Rinite e Sinusite
Esofagite da reflusso
Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni
Sindrome delle apnee del sonno
Ciclo mestruale e menopausa
Obesità
Malattie psichiatriche
Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti
occupazionali ed inquinanti
ASMA GRAVE
Anatomia Patologica
 Studi recenti condotti su pazienti con asma grave,
hanno dimostrato una predominanza di neutrofili
rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti)
nelle vie aeree
 Il profilo citochinico dell’asma severa è diverso da quello
dell’asma moderata, mostrando una aumentata
espressione di IL-8 e IFN-g e una ridotta espressione di
IL-4
 Lo spessore della membrana basale reticolare è
maggiore nell’asma severa che nell’asma moderata e
nella BPCO
ASMA GRAVE
Monitoraggio
 La Frequenza dei controlli clinico-funzionali presso centri
specialistici deve essere più elevata
 Ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e
monitorare le comorbilità
 E’ raccomandabile l’utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di
infiammazione bronchiale
 Verificare periodicamente l’aderenza al trattamento
 Dare un piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni
ASPETTI PARTICOLARI
Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:










Gravidanza
Interventi chirurgici
Attività sportiva
Rinite, sinusite e polipi nasali
Asma professionale
Infezioni respiratorie
Reflusso gastroesofageo
Asma indotto da aspirina
Latice
Anafilassi
Asma professionale
 Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10%
dei casi di asma bronchiale
 La possibilità di un’origine professionale va sempre
ricercata in caso di asma insorta in età adulta
 La diagnosi di asma professionale si basa su
un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali
 L’iter diagnostico prevede in prima istanza la
dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la
dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e
sintomi
Asma professionale
 Il test di provocazione specifica è considerato il
“gold standard“ per la diagnosi
 Il trattamento dell’asma professionale prevede in
primis l’allontanamento dall’agente causale
 Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi
di asma
 La diagnosi di asma professionale ha implicazioni
medico-legali e socioeconomiche
Asma e Rinite
 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
 Entrambe le patologie sono sostenute
da un comune processo infiammatorio
delle vie aeree
 Quando coesistono le due patologie
è necessaria una strategia terapeutica combinata
 Nella rinite allergica l’ITS intrapresa
precocemente può prevenire l’asma
Asma e Poliposi Nasale
 Poliposi nasale è presente nel 7 - 15%
dei pazienti con asma
 Il trattamento della poliposi può influire
sul controllo dell’asma
 Il trattamento steroideo topico ha
un ruolo consolidato nella poliposi
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito,
sottostimato, inadeguatamente trattato (I)
 La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa
importante di dispnea e limitazione funzionale
nell’anziano).
 Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica
esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
 La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi
ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme
ad esordio tardivo.
 I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti
o interpretati come BPCO.
 La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente
la consapevolezza del problema respiratorio
Presentazione clinica dell’asma dell’anziano
in funzione dell’età (II)
 Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da
minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi
dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.
 Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e
nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei
sintomi notturni.
 L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità
dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e,
quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
 Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità
dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente
dal livello di percezione dell’ostruzione.
Terapia dell’asma nell’anziano (III)
 Non ha elementi di specificità farmacologica,
ma è condizionata da:
 Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
 Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti
 Difficoltà di uso degli MDI
 Scarsa compliance
 Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara,
motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria
una periodica verifica della compliance.
RUOLO DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE E
RAPPORTI CON LO
SPECIALISTA
Ruolo della medicina generale (I)
 Identificazione dei soggetti sospetti per asma
 Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma
 Scelta ed impostazione della terapia
 Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia
 Valutazione periodica del controllo dell’asma
 Richiesta periodica dei controlli funzionali
 Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche
Ruolo della medicina generale (II)
 Inviare allo specialista i pazienti che richiedono
approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale
asma/BPCO, valutazioni allergologiche,
identificazione di fattori aggravanti l’asma)
 Identificazione dei soggetti con forme di asma
di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti
al centro specialistico di riferimento
 Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
 Educazione sanitaria
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