U.O. Pediatria
Direttore: Prof. P. Paolucci
Scuola di Specializzazione in Pediatria
Direttore Prof. L. Iughetti
GESTIONE PRECOCE DEL
PAZIENTE PEDIATRICO
CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
MORTALITY RATE 10.3%
7% OF ALL DEATHS AMONG CHILDREN
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al:
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701
DEFINIZIONI DI
SEPSI, SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO
CONSENSUS CONFERENCE ACCP/SCCM
Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of
innovative therapies in sepsis.
Chest 101: 1644-1655, 1992
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al:
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
Intensive Care Med 2003; 29:530–538
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the
Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis
International pediatric sepsis consensus conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1
PEDIATRIC AGE GROUPS
FOR SEVERE SEPSIS DEFINITIONS
•
Newborn
0 days to 1 wk
•
Neonate
1 wk to 1 mo
•
Infant
1 mo to 1 yr
•
Toddler and preschool
2–5 yrs
•
School age child
6–12 yrs
•
Adolescent and young
13 to 18 yrs
PATOGENESI
INFEZIONE
SIRS
SEPSI
SEPSI GRAVE
SHOCK SETTICO
MODS
MORTE
Modificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics:
current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993
SIRS = SINDROME DELLA RISPOSTA
INFIAMMATORIA SISTEMICA
Infezione/
Trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
Grave
Shock
Settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine
di insulti clinici severi manifestata da due o più delle
seguenti condizioni:
Bone RC, Chest 1992
SIRS
• T > 38.5°C or < 36°C (orale, rettale)
• TACHYCARDIA: HR > 2 SD above normal for age in the absence
of external stimulus, chronic drugs, or painful stimuli;
for children <1 yr old: BRADYCARDIA HR <10th P for age in the
absence of external vagal stimulus, B-blocker drugs, or congenital
heart disease
• TACHIPNEA:
RR > 2 SD above normal for age or mechanical
ventilation for an acute process not related to underlying
neuromuscular disease or the receipt of general anesthesia.
• LEUCOCITOSI/LEUCOPENIA
(not
secondary
to
chemotherapy-induced leukopenia) or > 10% immature neutrophils
HR (Beats/Min)
RR
GB
SYSTOLIC
BLOOD
PRESSURE
Age Group
Tachycardia
Bradycardia
Breaths/Min
Leukocytes x
103/mm
mm Hg
0 days to 1 wk
>180
<100
>50
>34
<65
1 wk to 1 mo
>180
<100
>40
>19.5 or <5
<75
1 mo to 1 yr
>180
<90
>34
>17.5 or <6
<100
2–5 yrs
>140
NA
>22
>15.5 or <6
<94
6–12 yrs
>130
NA
>18
>13.5 or <4.5
<105
13 to < 18 yrs
>110
NA
>14
>11 or <4.5
<117
SEPSI
RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA AD UNA INFEZIONE DOCUMENTATA
(SIRS + INFEZIONE)
INFEZIONE/
TRAUMA
SIRS
SEPSI
SEPSI
GRAVE
SHOCK
SETTICO
INFEZIONE SOSPETTA* O PROVATA
DUE O PIÙ CRITERI SIRS
Accertare se le manifestazioni sono una risposta sistemica diretta
all’infezione o se rappresentano un'alterazione acuta rispetto alle
condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di
queste anomalie
Bone RC, Chest 1992
SEPSI
SEVERA
INFEZIONE/
TRAUMA
SIRS
SEPSI
SEPSI +
Almeno uno tra:
• Disfunzione CV
• ARDS
Oppure 2 o più disfunzioni d’organo:
• Respiratoria
• Renale
• Neurologica
• Ematologica
• Epatica
SEPSI
GRAVE
SHOCK
SETTICO
CARDIOVASCULAR DYSFUNCTION
Despite administration of isotonic intravenous fluid bolus ≥ 40 mL/kg in 1 hr
● Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD
below normal for age
OR
● Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5
g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose)
OR
● Two of the following:
Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L
Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal
Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr
Prolonged capillary refill: > 5 secs
Core to peripheral temperature gap > 3°C
ARDS
PaO2/FIO2 < 300
Bilateral infiltrates
Acute onset
No evdence of left heart failure
RESPIRATORY DYSFUNCTION
● PaO2/FIO2 < 300 in absence of cyanotic heart disease or preexisting lung disease
OR
● PaCO2 > 65 torr or 20 mm Hg over baseline PaCO2
OR
● Proven need or > 50% FIO2 to maintain saturation ≥ 92%
OR
● Need for nonelective invasive or noninvasive mechanical ventilation
NEUROLOGIC DYSFUNCTION
● Glasgow Coma Score ≤ 11
OR
● Acute change in mental status with a decrease in Glasgow Coma Score ≥ 3
points from abnormal baseline
HEMATOLOGIC DYSFUNCTION
● Platelet count < 80,000/mm3 or a decline of 50% in platelet count from
highest
value
recorded
over
the
hematology/oncology patients)
OR
● International Normalized Ratio > 2
past
3
days
(for
chronic
RENAL DYSFUNCTION
s-Creatinine ≥ 2 times upper limit of normal for age or 2-fold increase in
baseline creatinine
HEPATIC DYSFUNCTION
● Total bilirubin ≥ 4 mg/dL (not applicable for newborn)
OR
● ALT 2 times upper limit of normal for age
IL NUMERO DI
INSUFFICIENZE D’ORGANO CONDIZIONA
LA PROBABILITA’ DI MORTE,
CON UN
AUMENTO DEL 15-20% DEL
RISCHIO DI MORTE
PER OGNI NUOVA INSUFFICIENZA
( Wheeler e Bernard 1999;Angus 2001)
SHOCK SETTICO
SEPSI SEVERA + DISFUNZIONE CV
SE, NONOSTANTE BOLO DI FLUIDI, E’ PRESENTE UNO TRA:
Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD
below normal for age
Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5
g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose)
Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L
Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal
Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr
Prolonged capillary refill: > 5 secs
Core to peripheral temperature gap > 3°C
SHOCK REFRATTARIO A FLUIDI E DOPAMINA
Shock persistente nonostante ≥ 60 ml/Kg di fluidi e dopamina 10 mcg/Kg/min
SHOCK CATECOLAMINO-RESISTENTE
Shock persistente nonostante catecolamine, adrenalina, noradrenalina
SHOCK REFRATTARIO
Shock persistente nonostante inotropi, vasopressori, vasodilatatori, corretto
stato metabolico (Glu, Ca), e situazione ormonale
Bierley et al, ACCM 2009
Bierley et al, American College of Criticale care Medicine 2009
GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation
Definizione
A
B
C
D
Grado 1
Grado 2
Livello I
Livello II
Livello II
Sistema di
Classificazione
Significato
Pubblicazione
GRADE
Alta qualità di evidenza: RCT
LG 2008
GRADE
Moderata qualità di evidenza: RCT meno rilevanti
o studi osservazionali molto rilevanti
LG 2008
GRADE
Bassa qualità di evidenza: studi osservazionali
GRADE
Molto bassa: serie di casi o opinioni di esperti
GRADE
Raccomandazione forte (grande importanza
clinica: beneficio per il pz, bassi rischi, costo e
carico limitato
GRADE
Raccomandazione debole: suggerimento
Criteri ACCM
Affermazione giustificata in modo assoluto
dall’evidenza scientifica
Bierley et al, ACCM
2009
Criteri ACCM
Affermazione giustificabile in base all’evidenza e
fortemente supportata dall’opinione di esperti
Bierley et al, ACCM
2009
Criteri ACCM
Debole evidenza scientifica ma ampio supporto di
dati e opinione di esperti
LG 2008
LG 2008
LG 2008
LG 2008
Bierley et al, ACCM
2009
P
R
O
N
T
O
Riconoscere i segni di ipoperfusione e/o alterazione
0 min
della coscienza (ABCDE). Somminostrare O2 ad alto
flusso. Accesso venoso o intraosseo (PALS)
RIANIMAZIONE INIZIALE:
boli di 20 ml/Kg di SF o colloidi fino a 60 cc/Kg, fino a
5 min
osservare un miglioramento della perfusione a meno
che non si osservi epatomegalia o rantoli.
Se 2° accesso
venoso iniziare
inotropi
Correggere ipoglicemia e ipocalcemia
iIniziare TP ANTIBIOTICA!!!
S
O
C
C
O
R
S
O
SHOCK NON RESPONSIVO
15 min
SHOCK REFRATTARIO AI FLUIDI
Iniziare inotropi e.v.
Trattare lo shock freddo modificando l’infusione di
dopamina o, se resistente, l’adrenalina.
Trattare lo shock caldo modificando l’infusione di
Noradrenalina
SHOCK NON RESPONSIVO
60 min
SHOCK RESISTENTE AGLI INOTROPI
Trattare con idrocortisone se a rischio assoluto di
insufficienza surrenale
Dopamina fino a
10 mcg/Kg/min
Adrenalina da
0,05 a 0,3
mcg/Kg/min
TERAPIA ANTIBIOTICA
Entro 1 ora dalla diagnosi di sepsi severa (1D)
Dopo le colture !!!!
•In bambino precedentemente sano
CEFTRIAXONE e.v.: 80 mg/Kg/dose ogni 12 ore per le prime 3 dosi poi
ogni 24 ore (massimo 2 g/die)
•Se sospetta meningite da pneumococco resistente alle cefalosporine
CEFTRIAXONE + VANCOMICINA e.v. lenta (2 ore) 10
mg/Kg/dose ogni 6 ore (possibile il dosaggio plasmatico: range
terapeutico 25-40 mg/dl)
TERAPIA ANTIBIOTICA
•In bambino con sospetta infezione da germi anaerobi
CEFTRIAXONE + VANCOMICINA + METRONIDAZOLO e.v. in 60 minuti: dose
carico 15 mg/Kg/dose poi 7.5 mg/Kg/dose ogni 6 ore (massimo 4 g/die)
•Terapia specifica per determinati patogeni
Listeria monocytogenes
CEFTRIAXONE + AMPICILLINA
E.Coli, Pseudomonas aeruginosa
CEFTAZIDIME + AMINOGLICOSIDE
FLUIDI – VASOPRESSORI/INOTROPI
•20 ml/Kg in 5-10 minuti caricando in base al monitoraggio di FC, diuresi, RC,
livello di coscienza (2C)
•L’epatomegalia indica overload !!!!
Stoner et al. 2007 (RCT)
•SACCA A PRESSIONE DI 300 mmHg, INFUSIONE A MANO, infusione per gravità
•Solo i primi 2 raggiungono l’obiettivo per P < 40 Kg=> 2° VIA!!!!
•Pompa infusionale: vel max 999 ml/h => solo per P < 4,16 Kg
•DOPAMINA è la 1° scelta (2C)
•Solo dopo il riempimento
GOAL
Normalizzazione FC
2C
RC < 2 sec
Polsi normosfigmici (no differenza tra centrali e periferici)
Estremità calde
Normale stato di coscienza
Diuresi > 1 ml/Kg/h
PROTEINA C E PROTEINA C ATTIVATA
•Non usare la Proteina C attivata!!! (1B)
•In età pediatrica non modifica l’outcome e aumenta il R di sanguinamento in età
< 60 gg (RESOLVE)
•Considerare la Proteina C plasmatica nella meningococcemia nel lattante
(Binder et al. 2007)
IMMUNOGLOBULINE
•Da considerare nella sepsi severa come terapia adiuvante (2C)
•Metanalisi (Kreymann et al. 2007)
•G-CSF nei neonati neutropenici
TRASFUSIONI
•Mantenere Hb > 7 gr/dl
•Nessuna raccomandazione
RICONOSCIMENTO (PALS – ABC - AVPU)
FLUIDI - DOPAMINA
TP ANTIBIOTICA ENTRO 1 HR
Descargar

gestione precoce del paziente pediatrico con sepsi severa e shock