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Caso clínico
Ignasi
Ignasi
DATOS BIOGRÁFICOS:
NOMBRE: Ignasi
EDAD:
Primera visita:3 años 11 meses
Momento actual:7 años 2 meses
SEXO: Varón
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Ignasi
67
6
5
6
2
38
Director
General
7 – 20’30
36
4
2
Advocada
No exerceix
S.L.
MOTIVO DE CONSULTA: “Tiene dificultades para
adaptarse al colegio, igual que en la guardería. No le
gusta jugar con los otros niños, no interacciona y como
mucho los imita, de siempre ha tenido “problemas
sociales”, y en el colegio también los detectan, no se
integra”
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Ignasi… Anamnesis
Embarazo:
Parto planeado, aceptado y de buena evolución.
Parto:
Parto con fórceps a las 38 semanas de gestación. Peso:
4320 gr.
Lactancia:
Normal, sin problemas a destacar.
Sueño: Desde los 4 meses se despierta 3 ó 4 veces por
la noche. La madre duerme con él, a su lado todos los
días.
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Ignasi… Anamnesis
Desarrollo:
Correcto.
Lenguaje:
Correcto.
No utiliza pronombres, se llama a sí mismo Ignasi sin
utilizar el “yo”.
No conjuga bien las frases, utiliza el mismo tiempo
verbal que tú le dices.
A veces el discurso que manifiesta es “ilógico”
Esfínteres:
Normal. Hacia el año y medio adquiere el control
total.
Lateralidad:
Derecha homogénea.
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Ignasi… Anamnesis
Motricidad:
Correcto
Espacio:
Retraso leve. Dificultad en diferenciar delantedetrás, arriba-abajo...
Tiempo:
Retraso leve. “Sabe las cosas de memoria, pero
no sabe utilizarlas, no se sitúa en el tiempo”
Antecedentes patológicos:
No hay antecedentes significativos
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Ignasi… Clínica
La clínica de Ignasi se estructura en base a
los siguientes ejes:
Alteración en la interacción social
Alteraciones en las habilidades pragmáticas
del lenguaje y la comunicación social
Alteración en la flexibilidad comportamental y
mental
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Ignasi… Clínica
Alteración en la interacción social:
Manifiesta un déficit en la comunicación no
verbal:
No mantiene el contacto ocular, si lo establece aparta
la mirada rápidamente o se queda mirando “al vacío”
Tampoco sabe interpretar el significado emocional de
las expresiones faciales ni de los cambios de tono
“Cuando le riñes se ríe”
Utiliza una entonación peculiar, monótona
Los gestos y movimientos que realiza son
intempestivos, no adecuados a la situación
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Ignasi… Clínica
Alteración en la relación con los iguales
No tiene interés por jugar con los demás niños
Si tiene interés, sólo es para observarlos, no
participa, no hace aproximaciones al grupo
La madre refiere que si quiere tener amigos pero
que no sabe hacerlos ni mantenerlos
En el juego se enfada cuando no juegan como él y pierde
el interés
O a veces los imita, pero no entiende la dinámica del juego
Sólo ha hecho un amigo, el “Juan Camilo”, y se
enfada cuando éste juega con los demás, se
preocupa porque ya no es su amigo
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Ignasi… Clínica
Déficit socio-emocional
No comparte intereses con los demás
Quiere jugar y hacer las cosas que le gustan él
solo
No explica las cosas del colegio
No comparte con los demás ningún tipo de
emoción
Si expresa emociones, son inadecuadas a la
situación
Es indiferente a los estados emocionales de los
otros
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Ignasi… Clínica
Alteraciones en las habilidades pragmáticas del
lenguaje y la comunicación social :
Los padres refieren que no pueden tener una
conversación con su hijo
Sólo habla de lo que le interesa a él
No mantiene los turnos de palabra
Tampoco escucha lo que le dices
A menudo no contesta o es escueto en las respuestas
a las preguntas que se le hacen
Todo lo interpreta de una forma literal
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Ignasi… Clínica
Alteración de la flexibilidad comportamental y
mental :
Preocupación excesiva entorno a algunos temas
Sus intereses van cambiando pero son persistentes y
sólo se dedica a ellos
Ahora sólo dibuja cruces de farmacia y todo el día busca
farmacias para fijarse en las cruces
Tuvo otra época que eran estrellas
Desarrolla rutinas que no pueden modificar
Siempre quiere seguir la misma ruta hacia el colegio
Todos los cambios le cuestan muchísimo
Constantemente pregunta las cosas que ya sabe
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Ignasi… Clínica
Alteración de la flexibilidad
comportamental y mental :
Preocupación o fascinación por parte de
objetos
Los padres refieren que a menudo se fascina
con pequeños detalles de las cosas, y
entonces es persistente y repetitivo
Ej.: El salvapantallas del ordenador
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Ignasi… Clínica
Además, los padres destacan en la
anamnesis los siguientes aspectos:
A nivel comportamental:
Inquietud, impulsividad, tiranización
Baja tolerancia a la frustración
Se “autocastiga”
Tozudo
Siempre lleva algún objeto con él (osito que no
pueden olvidar ni cambiar)
A nivel relacional:
Mejor relación con figura paterna
Con la madre se muestra más inquieto y nervioso
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Ignasi… Antecedentes
Visitado a los 3 años por el Dr. Lobo
(Neuropediatra) por alteraciones del
comportamiento.
Diagnosticado de una perturbación del
espectro autista, posiblemente Síndrome
de Asperger.
No
se
inicia
tratamiento
psicoterapeutico.
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Ignasi… Observación clínica
Sesión de juego:
I. Juego espontáneo: Se le dice a los
padres que jueguen con el niño como en
casa
Mucha interacción del padre y poca de la madre
Ignasi muestra poco interés en los juguetes
Si el padre le enseña un juego, después juega
él solo
Pobre en la comunicación
No contacto ocular, muy pobre
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Ignasi… Observación clínica
Sesión de juego:
II. Los padres dirigen al niño
Mayor participación del padre
Ignasi no muestra interés, ignora a sus padres
dándoles la espalda para jugar y deja el juego
propuesto por los padres, volviendo al juego
inicial
Los padres se angustian
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Ignasi… Observación clínica
Sesión de juego:
III. El niño dirige a los padres
Ignasi en ningún momento interacciona con los
padres, no busca jugar con ellos
El juego es repetitivo
Parece que hace un dibujo que al final enseña a
los padres sin esperar la respuesta de ellos
Se levanta y empieza a jugar con una pelota
que hace música, él solo
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Ignasi… Orientación Diagnóstica
Segons criteris CIE-10-MIA:
Eix I.- Síndromes clíniques psiquiàtriques:
F84.5. Síndrome de Asperger
Eix II.- Trastorns específics del desenvolupament psicològic:
XX. Absència de trastorns específics del desenvolupament
psicològic
Eix III.- Nivell Intel·lectual:
XX. Nivell intel·lectual dintre del rang de la normalitat
Eix IV.- Condicions mèdiques:
00. Sense condicions mèdiques associades.
Eix V.- Condicions psicosocials anormals associades:
00. Sense condicions psicosocials anormals associades
Eix VI.- Valoració global de discapacitat associada:
Discapacitat social lleu
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Ignasi… OD
Recomendación terapéutica:
Soporte psicoterapéutico para
abordaje de la capacidad
vinculativo-comunicacional y rasgos
ritualistas (dos sesiones semanales)
Asesoramiento a padres
Asesoramiento a escuela
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Tratamiento: I fase
A nivel psicoterapéutico se establecen los
siguientes objetivos iniciales:
Aprendizaje de los estados emocionales e
identificación de los mismos en situaciones naturales
Tanto en él mismo como en los otros
Fomentar en Ignasi el uso del vocabulario emocional
Mejorar la capacidad de autorregulación de los
propios estados emocionales
Fomentar la habilidad de Ignasi para pedir ayuda ante
situaciones de frustración o ansiedad
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Ignasi… Tratamiento
Con los padres se establecen los
siguientes objetivos iniciales:
Mejorar la relación materno-filial
Fomentar en Ignasi la comprensión del
significado que tiene su comportamiento en
los estados emocionales de los demás
Se utilizan las situaciones naturales
Pautas educativas dirigidas a la mejora del
sueño y disminución de la tiranización que
hace Ignasi todas las noches
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Ignasi… Tratamiento
Evoluciona favorablemente
Buena respuesta al tratamiento
Mejora significativa de la capacidad
afectivo-relacional
Mejora del control de la ansiedad y de los
rasgos ritualistas
Mejora en la capacidad de vinculación de
las figuras de apego
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Retest
Evaluación de las funciones cognitivas y
del comportamiento después de estar en
tratamiento terapéutico durante dos años
Desde finales del curso actual manifiesta
dificultades en el seguimiento de algunas
áreas de aprendizaje
En otras muestra un rendimiento por encima
de la media
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Ignasi… Retest
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
1. Escalas McCarthy de Aptitudes y
Psicomotricidad para niños (MSCA)
2. Test de la figura compleja (REY)
3. Prueba de percepción de BENDER
4. Test de percepción de diferencias
(CARAS)
5. Test Reversal
6. Escala de comportament per a pares i
professors CONNERS
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Ignasi… Retest
1. Escalas McCarthy de Aptitudes y
Psicomotricidad para niños (MSCA)
65
50
35
20
Verbal
PerceptivoManipulativa
Numérica
Memoria
Motricidad
Verbal: 25
Memoria: 31
Perceptivo-Manipulativo: 38
Motricidad: 39
Numérica: 50
General Cognitiva: 73
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Ignasi… Retest
2. Figura de Rey
Copia
Estructura Tipus IV
Riqueza:
Tiempo:
Centil 50
Centil 10-20
Centil 99
Memoria
El proceso de memoria no es evaluable,
utiliza una reducción de la figura a una
estructura conocida
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Ignasi… Retest
Copia
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Ignasi… Retest
Memoria
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3. Test de Bender
Ignasi… Retest
Puntaje madurativo: 7
Centil: 50
Edad equivalente: 6 años 6 meses /
6 años y 11 meses. Edad
cronológica: 6 años y 2 meses
4. Test de Percepción de Diferencias
P.D.:3
Percentil 4
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Ignasi… Retest
5. Test Reversal
EIXOS DE SIMETRIES
ERRORS
Errors en items iguals:
1
Errors en items de simetria doble dalt-abaix i dretaesquerra:
0
Errors en items de simetria simple dalt-abaix:
0
Errors en items de simetria simple dreta-esquerra:
0
Errors en items completament diferents:
0
Total errors:
1
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Ignasi… Retest
6. Escala de comportamiento para padres y
profesores CONNERS
Mare :
Puntuació total: 12
Pare :
Puntuació total: 13
Professora:
Puntuació total: 17
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Percentil 84
Percentil 88
Percentil 96
Ignasi …Retest
Muestra un perfil poco homogéneo en su
potencial cognitivo
Manifesta una alteración atencional que
interfiere significativamente en las tareas que
realiza
En tareas de interés mejora la capacidad
atencional
Se aprecia un proceso de pensamiento
caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la
repetición y la perseverancia.
Dificultad para interpretar las normas de forma
flexible y dinámica
Las utiliza como forma de evitar los cambios y la
variación
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Ignasi …Retest
Manifiesta una elevada impulsividad
Dificultad para inhibir las respuestas inadecuadas
Alteración en el inicio y finalización de las tareas
No en las tareas de interés, donde muestra un autocontrol de la
impulsividad
Elevada memoria para la información que le interesa
Almacena grandes cantidades de información que después no
sabe evaluar ni utilizar
A nivel emocional,
Dificultad para captar el significado de la información emocional si
proviene de canales no verbales
Respuestas emocionales exageradas o poco coherentes
Dificultad para adaptarse a las situaciones nuevas
Buena adaptación al entorno y ámbito familiar
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Ignasi …Retest
Capacidades preservadas:
Nivel de aptitud intelectual dentro de
la normalidad (poco homogéneo)
Buena capacidad de memoria
Correcta adaptación en el ámbito
familiar
Correcta adaptación al ámbito
escolar
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Ignasi …Retest
Capacidades afectadas:
Alteración en las capacidades de atención y
concentración
Alteración de la impulsividad (no inhibe el
impulso)
Pensamiento caracterizado por la rigidez, la
inflexibilidad, la repetición y la perseverancia
Dificultad para captar el significado de la
información emocional si esta se expresa a
través de canales no verbales
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Ignasi …Retest
Recomendación terapéutica:
Tratamiento farmacológico
Soporte psicoterapéutico para
abordaje de la capacidad vinculativocomunicacional
Soporte psicopedagógico de base
reeducativa
Asesoramiento a padres
Asesoramiento a escuela
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Tratamiento: II fase
A nivel psiquiátrico:
Se instaura tratamiento psicofarmacológico:
Risperdal 1mg ½ - 0 – 1
Posteriormente se hace un reajuste de la
dosis:
Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½
Buena respuesta:
Mejora la inestabilidad psicomotriz
Menor dispersión
Mejora el sueño
Mejora la afectividad
Mejoran la ansiedad y los rituales
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Ignasi… Tto (II fase)
A los tres meses se aprecia un
empeoramiento de la clínica:
Aumento de la ansiedad y los rituales
Reiterativo, confunde fantasía y realidad
Miedos, angustia de anticipación
No centra la atención
Empeora el sueño
Se establece nueva pauta farmacológica:
Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½
Rubifen 10mg 1 – 1- 0
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Ignasi… Tto (II fase)
Mejora la atención y la concentración
La angustia y reiteración tardan un poco más en
desaparecer
Mejora el sueño
Los miedos siguen presentes
Control psiquiátrico a los 3 meses:
Pauta:
Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½
Rubifen 10mg 1 – 1- 0
Los aspectos anteriores han mejorado
Más estable en cuanto a la ansiedad y los miedos
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Ignasi… Tto (II fase)
A nivel psicoterapéutico se establecen los
siguientes objetivos:
Continuar trabajando en la comprensión y regulación
de las emociones
Continuar trabajando en la interpretación de
conductas no verbales
Enseñar e iniciar a Ignasi en los comportamientos
necesarios para participar en actividades de juego
coordinado:
Tomar turnos, seguir reglas, comprensión ganar/perder…
Iniciar a Ignasi en las habilidades comunicativas para
la conversación recíproca:
Trabajando el concepto de “conversación”
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Ignasi… Tto (II fase)
A nivel reeducativo se establecen los
siguientes objetivos:
Trabajar la atención y concentración
La cual mejora notablemente con el tratamiento
psiquiátrico
Trabajar el déficit en la comprensión de
conceptos abstractos:
Fomentar la diferenciación entre información
relevante / irrelevante
Fomentar la comprensión de conceptos abstractos
en ejemplos concretos
Trabajar aspectos de razonamiento:
Semejanzas y diferencias, relaciones entre objetos…
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Ignasi… Tto (II fase)
A nivel reeducativo se establecen los
siguientes objetivos:
Trabajar el aprendizaje no verbal:
Buena comprensión del número y la
operación aritmética
No resuelve problemas -> abstracción
Dificultades en la abstracción asociada a:
Tiempo
Espacio
Orientación
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1ª Etapa:
Sin medicación
Ignasi… Reeducación
Atención espacial:
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Ignasi… Reeducación
Atención
Series
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Ignasi… Reeducación
Giros
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2ª Etapa:
Con medicación
Ignasi… Reeducación
Giros
Secuencias
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Ignasi… Reeducación
Coordinación óculo-manual
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