Sepsis severa y Shock séptico
en el Departamento de
Emergencias
Dr Edgardo Menéndez
Presidente de la Sociedad Argentina de
Emergencias
[email protected]
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Sepsis severa

Mortalidad 20-50 %
 458.000 casos/año en USA,(61% en el DE)
 Incremento anual del 1,5%
 Identificación, evaluación y tratamiento
inicial en el DE
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Sepsis

Definición por American College Chest
Physicians y SCCM .1992 :
Infección documentada o sospecha de
infección acompañada de evidencia de
SIRS, con uno o más de los siguientes:
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
Fiebre (mayor de 38,3°C)
 Hipotermia (<36°C)
 FC >90/min
 Taquipnea (FR>20/min o PaCO2<32).
 Bcos >1200/mn o < 4000/mn ó
más del 10% de formas inmaduras.
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Sepsis severa

Sepsis con uno ó más disfunción de órganos:

Injuria Pulmonar aguda
IRA
Alteraciones en la coagulación
Trombocitopenia.
Estado mental alterado
Falla hepática
Falla cardíaca
Hipoperfusuón con ac. Láctica.
Hipotensión








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Shock Séptico

Presencia de sepsis con hipotensión
que no responde a la terapia con fluidos
(20-40ml/kg de cristaloides), ó requiriendo
inotrópicos .

TAS<90mmHg,MAP<65mmHg ó 40 mmHg de TAS habitual
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Caso Clínico

Paciente de 72 años de edad ingresa al DE ,
con Fiebre de 38,5°C de 72 hs de evolución,
con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg,
FR : 28/min, sat : 90%
 lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila,
Láctico: 4 mmol/l.
Rx de Torax : infiltrado basal derecho
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Surviving Sepsis Campaign
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Surviving Sepsis Campaign phases
Barcelona Declaration (September, 2002)
Phase I
Guidelines for the tratment of severe sepsis and
septic shock (2004)
Phase II
Implementation of the guidelines into clinical
practice: sepsis bundles (2005)
Phase III
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System for grading the quality of evidence and strength of recommendations
for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision:
proposal based on GRADE approach
Quality
Definition
High (A)
Further research is very unlikely to change our confidence in the
estimate of effect.
Moderate (B)
Further research is likely to have an important impact on our
confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low (C)
Further research is very likely to have an important impact on our
confidence in the estimate of effect and is likely to change the
estimate.
Very low (D)
Any estimate of effect is very uncertain.
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STRONG: : the recommendation applies to most of patients
under most of circumstances (“we recommend…”)
WEAK: the need to consider more carefully individual patient’s
circumstances, preferences, and values (“we suggest …”)
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Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)

Se recomienda iniciar inmediatamente
la resucitación en pacientes con hipotensión ó
láctico en sangre mayor ó igual de 4 mmol/L.
(en el DE) Grado 1C
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Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
56.9
60
50
40
ST
EGDT
49.2
46.5
p=0.009
30.5
p=0.03
44.3
p=0.01
33.3
30
20
10
0
Hospital mortality
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28 day mortality
60 day mortality
Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)
CVP: 8-12 mmHg
MAP: ≥ 65 mmHg
SVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65%
Diuresis ≥ 0.5 ml/Kg/h
(Grado 1C)
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Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)

Se sugiere que si no fueron alcanzados los
objetivos de resucitación con la terapia con
fluídos(ScvO2>70% ó SVO2 >65%),
debemos transfundir al pciente para obtener
un Hto mayor o igual a 30%, y/ó iniciar
infusión con Dobutamina hasta un máximo
de 20 gamma/Kg/min .
 (Grado 2C)
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Diagnóstico

Se recomienda obtener cultivos
antes de iniciar el tratamiento con ATB.
 Obtener 2 ó mas Hemocultivos
 Cultivos (si estan indicados) :
Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones
respiratorias,etc.
 (Grado 1C)
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Diagnóstico

Se recomienda realizar estudios de
diagnóstico por imágenes para
confirmar la fuente de infección.
 (Grado 1C)
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Antibioticos

Se recomineda iniciar con ATB ev lo más
temprano posible, dentro de la primera hora
de reconocer al Shock séptico.
(Grado 1C).
 Adecuados cultivos deben obtenerse previo
al iniciar el tratamiento con ATB.
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Antibioticos

Se recomienda que la terapia empírica inicial
incluya una ó más drogas efectivas contra
todos los patógenos posibles(bacterias y/o
hongos) y además una adecuada penetración
y concentración en la posible fuente de la
sepsis.
 Grado1C
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Antibioticos

Reevaluar diariamente al regimen
de ATB, para optimizar su eficacia,
prevenir la resistencia, evitar la toxicidad
y disminuir los costos. Grado 1C
 Duración de terapia ATB de 7 a 10 días
Grado 1C
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Antibioticos

Considerar combinación de ATB en sospecha
de infección con pseudomonas y en
pacientes neutropénicos y
una duración de 3-5 días. Grado 2D
 Si se determina que el Síndrome clínico
no fue originado por una causa infecciosa
suspender los ATB.Grado 1D
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Identificación y control de la fuente

Se recomienda la identificación y
control de la fuente de infección
dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C
 Control de foco luego de la resucitación
inicial
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Terapia con fluídos
Cristaloides y coloides pueden ser usados
y no hay evidencia en favor de ninguno
Grado 1B
Se recomiendan Fluídos en la resucitación
inicial con el objetivo de CVP: 8
(12 mmHg en pacientes en ARM).
Grado 1C
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Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210
Vasopresores

Se recomienda mantener una TAM
mayor ó igual de 65 mmHg Grado 1C
 Noradrenalina ó Dopamina pueden ser
administradas como vasopresores de primera
elección (administrarlas por vía central
cuando este disponible). Grado 1C
 Se suguiere el uso de Adrenalina como
última alternativa ante la pobre respuesta a la
Noradrenalina y Dopamina Grado 2b
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Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan
para protección renal.Grado 1A
Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531
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Corticoides

Se sugiere indicar Hidrocortisona ev
unicamente en los pacientes con Shock séptico
despues de haber confirmado que su TA tiene pobre
respuesta a la terapia con fluídos y con vasopresores.
Grado 2C
Hidrocortisona debe ser menor de 300 mg/día
Grado 1A
No usar corticoides en pacientes septicos sin Shock.
Grado 1D
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PROWESS
24 g / Kg / h for 96h
absolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4%
NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6%
ENHANCE
open label study (n = 2.375) = PROWESS
early administration: <24h = 22.9% and >24h= 27.4%
ADDRESS
low risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD
higher rate of serious bleeding
no benefit
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CACTIVATED PROTEIN C

Considerar rhAPC en pacientes con sepsis y
disfunción de órganos, con alto riesgo de muerte
(APACHE II mayor o igual 25 o MOF) y
sin contraindicaciones.
Grado 2 B
 Pacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte
(APACHE II menor o igual de 20 o con 1 falla
de órgano) no debe recibir rhAPC.
Grado 1 A
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ARM
Plateau pressure < 30 cmH2O
Grado 1B
Volume Tidal (6ml/Kg )
Gado 1C
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II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias
21 y 22 de MAYO de 2009
Buenos Aires, Argentina
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Tel: 4792-6420
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