Universidad Nacional
De Córdoba
II Cátedra de Clínica Obstétrica y
Perinatología
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti
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U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal
Enfermedad
Hemolítica del
Recién Nacido
Prof. Dr. Héctor Bolatti
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DEFINICIÓN
Es una patología Inmunología que afecta tanto al
Feto como al Recién Nacido, ya que resulta de la
Inmunización Materna a factores antigénicos
presentes en los Glóbulos Rojos Fetales que
ocasionan hemolisis de los mismos. Esta
hemolisis puede provocar varios grados de
Anemia in útero e ictericia Neonatal.
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Posibilidaders de heredar el Factor Rh.
Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo.
Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo.
Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo.
El feto recibe un gen del padre y uno de la madre.
Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +, el hijo
tendrá un gen + del padre y un gen + de la madre. El hijo será Rh positivo + +.
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Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son - -, el hijo
tendrá un gen + del padre y un gen - de la madre. El hijo será Rh positivo + -.
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Si los genes del padre son Rh positivo + - y los de la madre también, el hijo
podrá ser:
Rh positivo + +
Rh positivo + Rh negativo - -
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Si los genes del padre son - - y los de la madre son + -, el hijo
puede ser:
Rh negativo - Rh positivo + -
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FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACIÓN:
Causas Obstetricas
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Ectópico
Aborto
Feto Muerto
Biopsia de Vellosidades
Corionicas
• Amniocentesis
• Traumatismo (Contracciones)
Cesárea
Versión Externa
Desprendimiento placentario
Placenta Previa
Manipulación Uterina
Extracción Manual de la Placenta
Gemelar
Transfuciones
- Drogadicción E.V
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REQUISITOS PARA QUE LA SENSIBILIZACION SE PRODUZCA
DIAGNOSTICO:
Durante El Embarazo
1-Amnamnesis
Antecedentes Obstétrico
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Números de partos/Abortos Previos
Si sabe su Factor
Si recibió inmunoprofilaxis previa
Antecedente de ictericia en otros neonatos
Morbimortalidad atribuible a E.H.P
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Transfusiones sanguíneas
Drogadicción E.V
2-Dectección Serológica
Grupo, Factor y Panel Antigénico
Compatibilidad de la Pareja
Si es Rh(-), determinación de DU
Coombs Indirecta
Panel Selector (-)
(+) identificación
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CONDUCTA CLINICA
La conducta clinica a seguir en la gestante isoinmunizada depende de los
antecedentes clínicos de Isoinmunización en gestaciones anteriores y de los
niveles de Ac anti D.
CONDUCTA GENERAL
Anamnesis Dirigida: - Recogiendo información acerca de las complicaciones
fetales, debido a problemas de Isoinmunización en
gestaciones anteriores.
Investigación de las posibles causas de Sensibilización.
Determinación del título de Ac. Anti D.
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Seguimiento de la paciente sensibilizada
•
•
•
•
Coombs indirecta Positiva
Estudio de cigocidad del esposo.
Análisis seriados de títulos de Ac
Espectrofotometría del liquido amniótico según
antecedentes y niveles de Ac
• Seguimiento ecográfico y doppler cerebral
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CONDUCTA DURANTE LA GESTACIÓN
Sin antecedentes Obstétricos o con Titulaciones de Commbs inferiores a
1/16, no necesita tratamiento y se la seguirá con determinaciones de títulos
cada 15 días.
Si los títulos son mayores o con antecedentes Obstétricos se inicia
tratamiento según el siguiente ALGORITMO
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FLUJOGRAMA DE DESICIONES EN ISOINMUNIZADA Rh (-)
PACIENTES SIN ANTECEDENTES PERINATALES Y/O MATERNOS
CON PRUEBA DE COMBS (+)
REPETIR CADA 15 DÍAS
1/64 –1/128
< 0 = 1/32
ECO: 18,28,32 SEM
ECO: 18,22,26,SEM
Monitoreo Fetal:36 sem.
hasta Término
Amniocentesis con eco
28 sem
Parto a Termino
No más de 40 sem.
ZONA A
Amniocentesis
a las 28 sem.
ECO: 18,22 SEM
Amniocentesis con Eco
24-25 sem
ESQUEMA DE LILEY
ZONA B1
Amniocentesis
a los 14-21 días
ZONA B2
ZONA C
Amniocentesis
a los 7 –14 días
Amniocentesis
confirmar valor
Confirmar valor
PARTO
A TERMINO
> O = 1/256
PARTO 38-40
SEMANAS
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Feto inmaduro
Feto maduro
PARTO
MADURO
ALCANZADA
PARTO
LA MADUREZ
PARTO
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PACIENTES CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O FETALES
Antecedentes de hidrops
Precoz o feto muerto
Otros antecedentes
Cualquier Titulo de Coombs
ECO 18 semanas
TIU >/ = a 20 semanas
IGIU < 20 semanas
Dosis: 400mg/Kg/dia
Por 5 días cada 15– 21 días
Amniocentesis + Eco a las
a las 24 semanas.
ESQUEMA DE LILEY
Zona A- B1
Continuar con control
con Amniocentesis
Zona B2-C
Antes de las 28 sem
TIU o IGUI
Después de las 28 sem
TIU
PARTO CON FETO
MADURADO.
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b)Control cardiotocográfico:
De forma rutinaria se realizara semanalmente desde las 32
semanas. Dado que la anmicentesis no se repite a intervalos
menores de 7 días, la mejor manera de conocer el estado fetal es
con el empleo de cardiotograma anteparto. La aparición de un
patrón sinusoidal, patognomónico de anemia fetal severa o daño
miocárdico es de suma importancia para decidir la terminación de
la gestación o indicar tratamiento transfusional acorde ala edad
gestacional
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CONTROL DEL BIENESTAR FETAL:
Control Ecográfico: En las pacientes sometidas a tratamiento con
Plasmaferesis e IGUI se realizara una ecografía quincenal donde se
investigaran:
Signos Indirectos:
Aumento del Grosor Placentario
Hidramnios
Engrosamiento del Cordón Umbilical
Alteraciones de la fluxometría Doppler Umbilical
Signos Directos:
Hepatoesplenomegalia
Cardiomegalia
Hidrocele
Ascitis
Derrame pleural o pericardico
Edema de piel
Anasarca generalizada
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DURANTE EL PARTO:
A)Determinación del Grupo, Factor Rh y Coombs a toda
gestante que ingrese a parto y no tenga hecha la
determinación durante la gestación. Igualmente dichas
determinaciones se harán a todas las gestantes en las que se
interrumpe el embarazo en el 1° o 2° trimestre (indistintamente
del motivo de la interrupción).
B) Se recogerá sangre del cordón de todos los Recién Nacidos
(independientemente del Grupo y Factor de la madre) para
determinar Grupo, Factor y Coombs Directa.
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TRATAMIENTO:
Se comienza cuando los títulos son mayores de 1/16 o con antecedentes de
Hidrops y/o FM.
Plasmaferesis a Alto Volumen: de 1000/1500 cc en cada sesión cada 48 Hs.
Gamaglobulina Polivalente: 400 mg/Kg./día durante 5 días en serie
repitiendo a los 15/ 21 días. ( En fetos no Hidrópicos, se hace antes de las 28
semanas).
Transfusión Intrauterina:
Intraperitoneal: - No se debe realizar antes
de Las 24 sem.
- Se transfunde sangre ORh (-)
Cordocentesis: - Feto Hidrópico o
placenta anterior
- Aplicar antes 18 sem.
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Cordocentesis - Sangre O Rh (-)
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Profilaxis
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PROFILAXIS
La inmunización se puede prevenir con la administración de Gamaglobulina
Se debe administrar:
Postparto: 300 mg (dentro de las 72 Hs. siguientes)
Esposo Rh (+), administ. a las 28 sem. y repetir en el postparto 300 mg.
Amniocentesis o punción de Vellosidades Coriònicas: 300 mg
Pos aborto / Mola / Ectópico / si el marido es Rh (+), o se desconoce, 300 mg
Hemorragia Transplacentaria durante el embarazo: 300 mg por cada 30 mg
de sangre fetal en circulación materna (valorar riesgo beneficio de
continuar la gestación).
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